Врожденная мышечная кривошея

Студент должен знать следующую классификацию форм кривошеи (по С.Т. Зацепину, I960).

1. Дермогенная.

2. Десмогенная.

3. Нейрогенная.

4. Вторичная компенсаторная.

5. ApTporeiiiii^.

6. Остеогенная.

7. Миогенная.

К последней принадлежит врожденная мышечная кривошея.

Студент должен знать, что почти все формы кривошеи могут быть

как врожденными, так и приобретенными, за исключением нейрогенных

и вторичных компенсаторных кривошей.

Студент должен знать, что ведущими элементами патогенеза врож­денной мышечной кривошеи являются патологические изменения груди-ю-ключично-сосцевидной мышцы.

I Приступая к разбору врожденной мышечной кривошеи, преподава­тель проверяет у студентов знания анатомии грудино-ключично-сосцевид-н^й мышцы, мест ее прикрепления, особенно грудинной и ключичной нфкек. Студент должен знать, что грудино-ключично-сосцевидная мышца относится к поверхностным мышцам шеи, к их передне-боковой группе. Лежит она поверхностно под платизмой (подкожной мышцей шеи) в пе­редне-боковом отделе шеи и имеет вид широкого тяжа, который идет косо от грудино-ключичного сочленения до сосцевидного отростка височной кости. Мышца начинается двумя ножками - медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной). Медиальная ножка берет начало от передней поверхности рукоятки грудины, латеральная - от верхней поверхности грудной части ключицы. Между ножками мышцы имеется хорошо выра­женная малая надключичная ямка, в которой проходит внутренняя ярем­ная вена. Мышца прикрепляется к сосцевидному отростку височной кос­ти и к верхней выйной линии затылочной кости.

функция мышцы:

· при одностороннем сокращении мышцы голова наклоняется в ту же сторону (функция ключичной ножки), а лицо поворачивается в про­тивоположную сторону (функция грудинной ножки);

· при двустороннем сокращении мышцы голова запрокидывается

назад.

При врожденной мышечной кривошее в мышце развиваются патоло­гические изменения, приводящие к фиброзному перерождению этой мыш­цы, - гистологически обнаруживают атрофические, дистрофические и ней-робиотические процессы в мышечных волокнах, сочетающиеся с разрас­танием соединительной ткани различной степени зрелости - от грануля­ционной до рубцовой. Пораженная мышца начинает отставать в росте и становится короче мышцы противоположной стороны. Напряжение уко­роченной мышцы сближает точки ее прикрепления, что приводит к на­клону головы больного в больную сторону и одновременному повороту в здоровую сторону - порочное положение головы, называемое кривошеей.

Клинические симптомы врожденной мышечной кривошеи у новорож­денных в первые дни жизни очень скудные. Только к концу второй неде­ли обнаруживается утолщение грудино-ключично-сосцевидной мышцы ве­ретенообразной формы, располагающееся на средней или нижней трети мышцы. Это припухлость плотной консистенции, не спаянная с подле­жащими тканями, которая постепенно увеличивается, достигая наиболь­ших размеров к б-7-й неделе. Затем припухлость начинает уменьшаться и полностью исчезает к концу года жизни ребенка.

Однако мьшща становится менее эластичной и отстает в росте, уко­рачивается, что может проявляться уже ко 2-3-му месяцу жизни ребенка? ограничением поворота головы в больную сторону и ограничением на/­клона головы в здоровую сторону.

Уже в этом возрасте могут выявляться вторичные деформации - раЬ-личия в форме и величине ушных раковин, как проявление асимметрии черепа и лица, асимметрии кожных складок на шее на стороне пораже­ния увеличивается их количество, они становятся глубже, в них появля­ется опрелость.

Наиболее выраженными симптомы врожденной мышечной кривошеи становятся в 3-б-летнем возрасте, так как своевременно не диагностиро­ванная и нелеченая кривошея продолжает прогрессировать, и проявляет­ся несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Мьшща на больной стороне значительно укорочена по сравнению с мышцей противоположной стороны В прямой зависимости от степени укорочения пораженной мышцы находится выраженность патологической установки головы ребенка голова все больше наклоняется в больную сторону и поворачивается в здоровую. Если больше поражена ключичная ножка мышцы, то преобладает наклон головы в больную сторону, если больше поражена грудинная ножка - поворот головы в здоровую сторону

Неправильное положение головы приводит к заметной асимметрии черепа и лица - плагиоцефалии и гемигипоплазии Деформируются все кости черепа, особенно нижняя челюсть, образуется так называемый «сколиоз лица» На стороне поражения вертикальный размер лицевой нормы уменьшается, а горизонтальный - увеличивается Эта половина го­ловы становится более уплощенной и широкой, глаза и брови располо­жены ниже, чем на здоровой стороне, неправильно развиваются прида­точные полости носа, носовая перегородка, твердое небо, верхняя и ниж­няя челюсти, ограничиваются поля зрения

Компенсация наклонного положения головы происходит за счет над-плечья и лопатки на стороне поражения, и, как приспособительная уста­новка, развивается сколиоз в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Нередко в процесс вовлекается и передний край трапецие­видной мьшщы Грудино-ключично-сосцевидная мьшща приобретает фор­му плотного тяжа, что определяется пальпацией

Студент должен знать, что встречается и двусторонняя мышечная кривошея, - в мировой литературе описано 12 достоверных случаев по­добной патологии При равном укорочении обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц клиническая картина заболевания довольно харак­терна голова больного выдвинута вперед, он как бы «принюхивается»,

вижения головой резко ограничены, увеличен шейный лордоз, ключицы гоят высоко

\ Приступая к разбору лечения врожденной мышечной кривошеи, сту­дент должен знать, что консервативное лечение следует начинать с 2-не-дельного возраста ребенка. Заключается оно в корригирующих гимнасти­ческих упражнениях, проводимых 3-4 раза в день по 5-10 минут и заклю­чающихся в придании голове ребенка правильного положения наклона в здоровую сторону и поворота в больную Производят 20-30 плавных пово­ротов головы ребенка в сторону пораженной мьшщы и столько же накло­нов в противоположную сторону, по несколько секунд, фиксируя поло­жение коррекции. Упражнения эти просты и выполняет их мать ребенка

Когда ребенок лежит в кроватке, к стене должна быть обращена здоровая половина шеи, так как, следя за происходящим в комнате и по­ворачивая голову в сторону измененной мьшщы, ребенок будет придавать голове нормальное положение

Консервативное лечение включает также расслабляющий массаж пораженной стороны, энергичные формы массажа здоровой половины шеи, трапециевидной мьшщы, массаж мьшщ отстающей в росте полови­ны лица и физиотерапию - соллюкс, парафиновые аппликации и элект­рофорез с йодистым калием

Переходя к разбору оперативного лечения, студен г должен знать, чго решающим аргументом для перехода к оперативному методу лечения является не возраст больного, а прогрессирование деформации, особенно на фоне полноценного и систематического консервативного лечения

Студенты должны знать, что в настоящее время хирургические спо­собы лечения врожденной мышечной кривошеи разделяют на две группы

· Нарушение непрерывности пораженной мьшщы Достигается это рассечением и резекцией мьшщы на протяжении 2-3 см (способ Микули-ча) и дополняется пересечением поверхностной фасции шеи в боковом треугольнике шеи (способ С Т Запепина) В послеоперационном периоде для удержания головы в положении гиперкоррекции применяют петлю Глиссона, гипсовый ошейник на б недель, лечебную гимнастику, массаж мьшщ шеи, физиотерапевтические процедуры

· Пластическое удлинение пораженной грудино-ключично-сосце­видной мьшщы различньми способами

Разбирая со студентами эту часть темы, преподаватель использует учебные таблицы и муляжи.

После контрольной части занятия, когда преподаватель будет уверен, что все студенты вспомнили, усвоили теоретические аспекты темы, сле­дует приступить к самостоятельной работе студентов с больными, с обя­зательным расспросом матерей больных детей о течении беременности, родов, времени установления диагноза

III. Формирование навыков самостоятельного обследования больного, постановки диагноза, определения плана лечения

Группа делится на малью подгруппы (2-3 человека). Студенты рабо­тают или в палатах детского ортопедического отделения, или в ортопе­дическом и гипсовом кабинетах детской поликлиники. Каждая группа разбирает больных с дисплазией тазобедренного сустава и врожденным вывихом бедра, врожденной косолапостью и врожденной мышечной кри­вошеей.

Студенты должны собрать анамнез заболевания ребенка у матери ре­бенка, выяснить, когда и где впервые ребенок был осмотрен ортопедом, когда поставлен диагноз и начато лечение, а также выяснить течение бе­ременности и родов у матери ребенка и наследственность.

С помощью преподавателя, врачей, работающих в ортопедическом кабинете или в палатах ортопедического отделения, студенты обследуют опорно-двигательную систему ребенка, локальный статус, читают рентге­нограммы, ставят диагноз, обосновывают тактику, метод и сроки лечения.

Студенты обязательно принимают участие в наложении и снятии гипсовьк повязок при врожденном вывихе бедра, врожденной косолапо­сти, принимают участие в наложении и снятии шин и распорок при дис-плазии тазобедренного сустава и врожденном вывихе бедра.

IV. Обсуждение больных

Через 30 минут группа собирается и работает с преподавателем. Поочередно студенты-кураторы докладывают о своих больных, рассказы­вают, как они производили обследование, делают краткое заключение. Остальные студенты и преподаватель обсуждают доклад, задают вопросы кураторам, указывают на ошибки, неточности.

Таким образом, имеется возможность показать студентам большое количество больных в стационаре и почти каждого больного, проходяще­го через ортопедический кабинет поликлиники с различными врожден­ными деформациями, с различной степенью выраженности деформации и на разных стадиях лечения, продемонстрировать зависимость тактики, методов, сроков лечения и прогноза заболевания от возраста ребенка и степени выраженности деформации.

V. Итоговый контроль

Оставшееся время (15 минут) используется для закрепления полу­ченных знаний (итоговый контроль).

Преподаватель предлагает повторить узловые вопросы темы (диаг­ностика, методы лечения, осложнения).

Лучшим методом итогового контроля является решение студентами ситуационных задач III уровня знаний из пособия по программированно­му контролю знаний студентов, созданного на кафедре.

Рекомендуемая литература

1. Волков МИ., Дедова В Д. Детская ортопедия Учебник. - М„ 1972.

2. Воробьев В И Атлас анатомии человека. - М., 1946.

3. Корнилов Н.В Травматология и ортопедия- Учебник для студен­тов медицинских ВУЗов. - СПб «Гиппократ», 2001.

4. Лагунова ИГ. Рентгеноанатомия скелета. - М., 1981.

5. Лубоцкий ДН Основы топографической анатомии. - М.- Мед-газ, 1958

6. Мовшович И А Оперативная ортопедия. - М., 1983.

7. My салатов Х.А, Юмашев Г. С Травматология и ортопедия Учеб­ник. - Л.: Медицина, 1995.

8. Ортопедия и травматология детского возраста для врачей / Под ред. М.В.Волкова, Р.М.Тер-Егизарова. - М., 1983.

9. Чаклин ВД Основы оперативной ортопедии и травматологии -М., 1964.

⇐ Предыдущая12345

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: