 |
Ахалазия карди (кардиоспазм)
|
|
|
|
1. Наиболее распространенной классификацией кардиоспазма, принятая и в нашей клинике, является классификация Б.В.Петровского (1957), подразделяющая заболевание по клиническому течению на 4 стадии:
I стадия (непостоянный спазм кардии) – характеризуется кратковременной дисфагией, возникающей в следствии несвоевременного раскрытия кардии. Рентгенологически сохраняются нормальные размеры длины и поперечника пищевода, контуры пищевода и пищеводно-желудочного перехода ровные, тонус стенок нормальный, перистальтика активная, глубокая, проходит вдоль всего пищевода и заканчивается у кардии, часто не вызывая ее открытия; периодически кардия раскрываеся и часть бария «броском» поступает в желудок; эвакуация из пищевода происходит своевременно.
II стадия (стабильный спазм кардии) – прогрессирует расстройства функции кардии, поэтому дисфагия более выражена. Эвакуация из пищевода начинает замедляться. Рентгенологически отмечается незначительное равномерное расширение дистальной части пищевода с конусовидным сужением в терминальном отделе. Перистальтика ускорена, раскрытие кардии не регулярно, между раскрытиями большие перерывы, что ведет к нарушению эвакуации из пищевода.
III стадия (рубцовые изменения в кардии и расширение пищевода) – характеризуется появлением органических изменений (кроме функциональных), проявляющихся сужением кардиального канала в следствии фиброзно-рубцового процесса. Резко выражены дисфагия, давящая боль за грудиной и регургитация во время еды и по ночам. Рентгенологически пищевод значительно расширен, дистальный отдел его имеет форму «конуса», «мышиного хвоста»; контуры пищевода и кардии ровные, полного раскрытия кардии не бывает, перистальтика носит беспорядочный характер, резко ослаблена, отмечаются сегментарные спазмы.
|
|
|
IV стадия (резкие рубцовые изменения в кардии с выраженным расширением пищевода) – кардиальный канал резко сужен, представляет собой рубцовую трубку, пищевод максимально расширен, удлинен, изогнут; стенки его атоничны, пища задерживается в пищеводе часами, сутками, в его просвете большое количество жидкости.
Особенности обследования больного с подозрением на ахалазию кардии (План практической подготовки студента на практическом занятии).
2.1. При опросе больного:
1) Все субъективные симптомы (жалобы) кардиоспазма делят на первичные и вторичные.
К первичным относятся: дисфагия, регургитация, боль за грудиной, обильное выделение пищеводной слизи и усиленная саливация; к вторичным - аэрофагия, гидрофагия, падение массы тела, потеря трудоспособности.
Главным симптомом кардиоспазма является дисфагия, которая отмечается в 100 % больных. Как правило, в начале болезни она носит кратковременный интермитирующий характер, а затем становится постоянной. Выраженность ее бывает различной. Стойкая длительная дисфагия может быть в течение нескольких часов и суток.
Регургитация («пищеводная рвота») встречается в 88-99 % больных, она обусловлена сегментарными спазмами пищевода, В отличие от желудочной рвоты пищеводная рвота не имеет кислого вкуса, не нарушает аппетита, наоборот, аппетит хороший, так как насыщение наступает редко. Регургитация может появляться во время еды, спустя некоторое время после нее и ночью. Очень характерна ночная рвота: во время сна больного, находящегося в горизонтальном положении, при наполненном пищеводе пища очень легко изливается через рот на подушку. Иногда часть пищевых масс затекает в дыхательные пути и больной просыпается от кашля.
Боль наблюдается у 78 % больных и локализуется в основном в подложечной области или за грудиной. По характеру она может быть: жгучая, связанная с сопутствующим эзофагитом, давящая в связи с перерастяжением стенок пищевод пищей, спастическая из-за возникновения сегментарных спазмов.
|
|
|
Обильное выделение слюны и пищеводной слизи ведет к скоплению в пищеводе густой и вязкой жидкости молочного цвета, которая при регургитации выбрасывается в рот.
Аэрофагия, как вторичной симптом, является вспомогательным приемом, позволяющим улучшить прохождение пищи через кардию. Больные заглатывают воздух для повышения давления в пищеводе, что улучшает прохождение пищи. С этой же целью больные прибегают к обильному употреблению жидкости во время или после еды - гидрофагия.
Для лучшего усвоения жалоб и их оценки пользуйтесь следующей таблицей:-
| Жалобы | |
| П е р в и ч н ы е | Дисфагия, регургитация, боль, гиперсаливация. |
| В т о р и ч н ы е | Аэрофагия, гидрофагия, потеря массы тела, потеря трудоспособности. |
2) Обязательно проводится опрос жалоб по другим органам и системам больного для выявления сопутствующей патологии.
3) Анамнез заболевания. Необходимо выяснить, когда у больного появились первые признаки заболевания, важно проследить динамику развития клинических симптомов, выяснить реакцию больного на различные виды пищи, определить характер дисфагии, время и часы пищеводной рвоты, наличие симптома "мокрой подушки". Необходимо обращать внимание на динамику развития болей с момента заболевания.
4) При сборе анамнеза жизни больного необходимо уточнить возможную причину возникновения заболевания; характер работы больного, связь ее с психическими перенапряжениями, перенесенные заболевания, наличие хронических заболеваний.
2.2.Данные клинического физикального обследования.
1) Общее состояние больного зависит от стадии заболевания.
При заболевании I, II и III стадий общее состояние больного не изменяется. В IV стадии возможны внешние признаки заболевания: снижение веса, обезвоживание. Особенно заметны изменения в поведении больного (нервозность замкнутость отчужденность), которые зависят как от стадии заболевания, так и от его длительности.
2) При общеклиническом обследовании больного необходимо тщательно исследовать другие органы и системы для исключения тяжелых сопутствующих заболеваний и возможных осложнений основного заболевания, особенно со стороны легочной системы в поздних стадиях заболевания (бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония и др.).
|
|
|
3) Местный статус (Locus morbi). Так как объективные патогномоничные симптомы при кардиоспазме не определяется, «Locus morbi» при данной патологии невыделяется, то достоверный диагноз кардиоспазма лишь на основании объективных методов исследования поставлен быть не может.
4) Основным клиническим симптомом при ахалазии кардии является дисфагия.
5) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного можно поставить предварительный клинический диагноз: Ахалазия кардии.
2.3. В соответствии с стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
Дополнительные методы исследования: 1) рентгеноскопия грудной клетки, 2) контрастная рентгенография пищевода, 3) рентгенокинематография пищевода, 4) эзофагоскопия, 5) эзофагоманометрия играют важную рель в постановке диагноза.;
Рентгенологические методы, исследования позволяют не только правильно поставить диагноз, но и определись стадию заболевания. Уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки можно обнаружить патологию в легких, являющуюся осложнением кардиоспазма. Еще до приема контрастной массы у 20% больныхопределяются контуры расширенного пищевода, что иногда приводит к ошибке, когда ставится диагноз опухоли средостения или парамедиастинального плеврита. Иногда в пищеводе определяют горизонтальный уровень жидкости. Газовый пузырь желудка при кардиоспазме практически всегда отсутствует.
Контрастным исследованием пищевода с помощью бариевой взвеси определяют форму, положение и контуры пищевода, тонус стенок, рельеф слизистой оболочки, двигательную функцию пищевода и кардии.
Рентгенокинематография позволяет на основании изучения моторики пищевод и кардии уточнить диагноз.
|
|
|
Эзофагоскопия является ценным дополнительным, методом исследования при кардиоспазме, который подтверждает диагноз, особенно в поздних стадиях, позволяет изучить состояние слизистой оболочки. В ранних стадиях заболевания (I Доброкачественные и П) обычно выявить какие- либо изменения в пищеводе за исключением некоторого затруднения прохождения конца эзофагоскопа через кардию, не удастся. Эзофагоскопическая картина кардиоспазма весьма характерна: расширенный пищевод, его слизистая гиперемирована, покрыта слизью; кардиальный канал закрыт и имеет вид точки или щели.
Эзофагоманометрия является важным диагностическим тестом. Она основана на определении давления в области кардии с помощью баллонометрического метода (резиновый зонд с баллончиком на конце) или "метода открытого катетера". Измерение давления в области кардии позволяет не только уточнить диагноз, но и оценить результаты проведенного лечения. Давление в кардии при кардиоспазме или не изменено, или несколько выше нормы.
3.Дифференциальная диагностика. Ахалазию кардии следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода, дивертикулом, рубцовым сужением пищевода. Все они имеют общие симптомы: дисфагия, боли, регургитация.
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются реже кардиоспазма, при них медленно прогрессирующая дисфагия наблюдается лишь у половины больных. Для диагностики важно проведение рентгенологического исследования, выявляющее «дефект наполнения» с четкими гладкими контурами.
Злокачественны опухоли встречаются значительно чаще кардиоспазма. Рак развивается с проявлениями быстро прогрессирующей дисфагии в течение нескольких месяцев, с одновременным резким ухудшением общего состояния, в то время как кардиоспазм – длительно протекающее заболевание: с медленным развитием, сохраняющимся хорошим общим состоянием. Диагноз уточняется рентгенологически: при раке отмечается образование "дефекта наполнения", деформация контуров пищевода, в сомнительных случаях диагностике помогает эзофагоскопия.
Рубцовое сужение кардии чаще всего возникает как следствие рефлюкс-ээофагита и химических ожогов пищевода. Дифференцировать с кардиоспазмом бывает трудно, помогают данные анамнеза, указывающие на длительно существующий рефлюкс-эзофагит, а также эзофагоскопия и эзофагоманометрия.
4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
1) основной – Ахалазия кардии (кардиоспазм) … стадии.
2) осложнения (основного з аболевания) (если она имеется).
3) сопутствующая патология (если она имеется).
|
|
|
