 |
Особенности обследования больных с подозрением на наличие дивертикула пищевода.
|
|
|
|
2.1. При опросе больного.
1) Надо обратить внимание, что характер жалоб зависит от локализации дивертикула.
а) Дивертикулы шейного отдела (глоточные и глоточно-пищеводные) получили распространение под названием "ценкеровских" по имени автора (Zenker, 1877), описавшего их. Из симптомов, отмечающихся в ранних стадиях появления дивертикула, следует назвать: симптомы раздражения глотки - чувство жжения, першения, сухости, кашель, ощущение инородного теле в глотке, нарушение глотания, обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта, чувство тошноты. По мере увеличения размеров мешка нарушается глотание - ощущение остановки пищи в верхней части пищевода, что заставляет больных есть медленно, а при глотании нагибать голову вперед или откидывать назад. Иногда во время еды развивается "феномен блокады" (симптом Бенсауда и Грегара): больной делает глотательное движение, лицо краснеет, он начинает задыхаться. После рвоты наступает облегчение. Отмечаются регургитация и срыгивание, возникающие при определенном положении больного. Регургитация содержимого дивертикула в дыхательные пути является причиной аспирационных пневмоний. Иногда отмечается охриплость голоса.
б) Дивертикулы средней трети пищевода часто клинически никак не проявляются. Изредка могут отмечаться периодические затруднения глотания, загрудинные боли, кровотечения.
в) Дивертикулы нижней трети пищевода также могут длительное время существовать бессимптомно и распознаваться во время рентгенологического обследования, проводимого для диагностики какой-либо другой патологии. Часто больные называют те или иные симптомы, но объяснить их наличием дивертикула невозможно. Среди характерных симптомов следует отметить: чувство остановки комка пищи за грудиной. Это ощущение исчезает после приема жидкости и давления на живот. Иногда отмечаются болезненные ощущения в нижнем отделе грудной клетки, срыгивания, аэрофагия, кашель, потеря аппетита, может быть пищеводная рвота. Дивертикулы больших размеров приводят к возникновению одышки и сердцебиения после приема пищи.
|
|
|
2) Анамнез заболевания может носить длительный характер с постепенным нарастанием симптоматики.
2.2. Клиническое физикальное обследование.
1) Общее состояние больных с дивертикулами пищевода при неосложненном течении не страдает, лишь при осложнениях (нагноение и образование абсцесса, перфорация гнойника в бронх и образование бронхопищеводной фистулы, развитие раковой опухоли) значительно ухудшается.
2) Местный статус (Locus morbi). Наиболее информативным местный статус является при дивертикулах шейного отдела пищевода: можно обнаружить выпячивание на шее при откидывании головы назад. Иногда оно напоминает зоб. Выпячивание обычно мягкой консистенции при надавливании уменьшается. При перкуссии над местом выпячивания можно обнаружить шум плеска после приема больным воды (симптом Купера). Иногда можно выявить симптом Клода-Бернара-Горнера энофтальм, миоз, птоз верхнего века.
При локализации дивертикула в средней и нижней трети пищевода локальные изменения не определяются.
3) Основным клиническим синдромом в начальном периоде заболевания является синдром раздраженного пищевода, при развитии заболевания более частым симптомом является дисфагия.
4) Предварительный диагноз при формирующемся дивертикуле шеи, а также при дивертикулах среднего и нижнего отделов пищевода поставить на основании только физикального осмотра весьма затруднительно, поскольку подобный симптомокомплекс и анамнез заболевания может быть характерен для многих заболеваний пищевода таких как: рак пищевода, кардиоспазм, стриктура пищевода и т.д.
|
|
|
2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) у больного с дивертикулами пищевода включает:
рентгеноскопию, контрастную рентгенографию, рентгенокинематографию и эзофагоскопию.
При рентгенологическом исследовании контрастное вещество заполняет дивертикул, а затем переходит в пищевод. Заполненный дивертикул виден на задней или боковой поверхности пищевода.
Эзофагоскопический метод позволяет не только подтвердить, рентгенологический диагноз, но и определить изменения, имеющиеся в самом дивертикуле. При локализации дивертикула в шейном отделе эзофагоскоп легко проходит в полость дивертикула. Слизистая оболочка обычно гиперемирована, иногда видны эрозии.
При локализации дивертикулов в средней и нижней трети грудного отдела пищевода эзофагоскопия может обнаружить некоторое вдавливание слизистой оболочки на стенке пищевода с признаками воспаления слизистой вокруг.
3. Дифференциальная диагностика предполагаемого у больного дивертикула пищевода проводится с заболеваниями, имеющими схожую клиническую картину, такими как: доброкачественные и злокачественные новообразования пищевода, параэзофагеальная грыжа, кардиоспазм, рубцовая стриктура пищевода, язвенный эзофагит, язвенная болезнь желудка.
Иногда полость распадающегося рака принимают за дивертикул, но для рака характерна рентгенологически изъязвленность контуров слизистой оболочки, расширение пищевода выше и ниже сужения. В сомнительных случаях диагноз позволяет уточнить эзофагоскопия с биопсией.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в отличие от дивертикула контрастная масса попадает в грыжевой мешок, пройдя кардию, а при дивертикуле - непосредственно из пищевода,
Эпифренальные дивертикулы, особенно небольших размеров, необходимо дифференцировать с язвой пищевода. Распознавать эти заболевания помогает изучение состояния слизистой пищевода, которая, не прерываясь, переходит в складки слизистой дивертикула. При язве отмечается обрыв складок слизистой у ее основания ("ниши"). В сомнительных случаях диагностике помогает проведение фиброэзофагоскопии с биопсией.
|
|
|
При кардиоспазме отмечается прекардиальное расширение пищевода с задержкой прохождения контраста через кардию.
При язвенной болезни желудка рентгенологические и эзофагоскопические изменения определяются в желудке и отсутствуют в пищеводе.
4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
1) основной – дивертикул шейного (с/3, н/3, эпифренального) отдела пищевода; компенсированный или декомпенсированный;
2) осложнение – дивертикулит (перфорация дивертикула, кровотечение из дивертикула и т.д.);
3) сопутствующая патология – при наличии.
Лечение больных с дивертикулами пищевода
Выбор лечебной тактики
В настоящее время для лечения дивертикулов, пищевода используют консервативный и оперативный методы.
Показания к консервативной терапии:
1. При умеренно выраженных клинических проявлениях.
2. При наличии противопоказаний к оперативному лечению (возраст, наличие тяжолых сопутствующих патологий).
Показания к оперативному лечению дивертикулов пищевода (Б.В.Петровский и Э.Н.Ванцян, 1966):
1) большие дивертикулы (более 2 см) и хотя бы с кратковременной задержкой контрастной взвеси в мешке;
2) небольшие дивертикулы (менее 2 см), но с длительной задержкой контраста в мешке;
3) наличие дивертикулита;
4) выраженная клиническая картина заболевания независимо от размеров дивертикула;
5) осложнения дивертикула (эзофаготрахеальный свищ, изъязвления дивертикула, кровотечение, полипоз, рак).
Консервативное лечение
Направлено на предупреждение попадания пищи в дивертикул, создание условий лучшего его опорожнения, ликвидацию или уменьшение воспалительного процесса. С этой целью больным назначается диета: пища принимается в протертом виде, после еды необходим обильный прием жидкости для промывания дивертикула. Больным после еды рекомендуется принимать положения, при которых дивертикул легко опорожняется. Запрещается прием острых блюд и очень горячей пищи. Назначается спазмолитические препараты.
|
|
|
Оперативное лечение
В настоящее время операцией выбора при дивертикулах пищевода является одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула в просвет пищевода, последняя применяется только при небольших дивертикулах.
5.4. Особенности ведения послеоперационного периода включают:
1) трансназальное введение зонда в желудок (до 6 суток) для его опорожнения и проведения раннего питания больного начиная с 3 суток с момента операции; 2) восполнение водно-электролитного баланса; 3) антибиотикотерапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; 4) профилактика кардиореспираторных осложнений; 5) симптоматическая терапия.
5.5. Среди возможных ранних послеоперационных осложнений могут отмечаться: 1) вследствие несостоятельности швов пищевода – медиастинит, гнойный плеврит, перитонит; 2) плеврит; 3) пневмония.
6. Возможные осложнения дивертикулов пищевода: 1) кровотечение; 2) перфорация с развитием перитонита, плеврита, медиастинита; 3) дивертикулит; 4) пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи; 5)развитие злокачественной опухоли пищевода; 6) развитие различных легочных осложнений (повторные пневмонии, абсцессы легкого, хронические бронхиты).
7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с дивертикулами пищевода должны находиться под диспансерным наблюдением. При отказе от операции или наличии противопоказаний к ней один-два раза в год они должны проходить рентгенологическое исследование для контроля за динамикой развития дивертикула и своевременной диагностики возможного возникновения такого осложнения, как рак пищевода.
Химические ожоги пищевода
Бывают: коагуляционными (ожог кислотой) и коликвационными (ожог щелочью).
1. В клинике используется классификация ожогов пищевода предложенная А.А.Шалимовым (1975):
I. Патоморфологические изменения (в зависимости от глубины поражения тканей пищевода):
I степень - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;
П степень - развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизистой оболочки пищевода;
Ш степень – распространение некроза на все слои пищевода;
IV степень - распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.
2. По клиническому течению: легкая, средняя и тяжелая степени.
Особенности обследования больного с подозрением на химический ожог пищевода. (План практической подготовки студента на практическом занятии).
|
|
|
2.1. При опросе больного:
1) Жалобы. Клинические проявления при ожоге пищевода зависят отстепени тяжести.
При легкой степени, после приема обжигающего вещества, возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке при проглатывании слюны и пищи, повышенное слюноотделение, общую слабость, повышение температуры в течение первых трех суток, жажду, иногда на уменьшенное мочеотделение. Обычно эти симптомы проходят через 3- 6 суток.
При средней степени тяжести сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью крови. У больного возникают страх, возбуждение, бледность кожных покровов, обильная саливация, охриплость голоса. Отмечается сильная боль в области полости рта, за грудиной, в эпигастральной области. Беспокоит сильная жажда. При приеме воды возникает повторная рвота. Через 3-4 суток состояние больного улучшается, а через 12-15 дней больные уже могут принимать пищу, симптомы острого воспаления проходят.
При тяжелой степени больные мечутся от сильных болей в области полости рта, за грудиной и в эпигастрии, отмечается многократная рвота с примесью крови.
По мере стихания острых явлений после ожога пищевода и развития стриктуры пищевода, которая обычно начинает формироваться через 3 недели от момента ожога, появляется жалобы на дисфагию: возникает затруднение при глотании твердой пищи, а по мере прогрессирования процесса - и жидкой. У больных отмечаются обильная саливация, часто острая непроходимость пищевода послеприема твердой пищи. Обструкция может продолжаться несколько часов. Иногда появляется рвота - проглоченный кусок вместе с рвотными массами выходит наружу. В отдельных случаях кусок пищи удается удалить только при эзофагоскопии. Во время еды больные ощущают давление и боль за грудиной, позывы на рвоту. Часто отмечается регургитация.
3) Анамнез жизни. Выяснить анамнез обычно не представляет трудностей, значительно труднее иногда определить химическую природу принятой больным жидкости.
2.2. Клиническое физикальное обследование.
1) У больных с ожогом пищевода данные объективного исследования зависят от степени тяжести ожога. Чаще больные возбуждены, беспокойны, кожные покровы бледны, губы и полость рта отечны, кровоточат. Отмечается тахикардия до 120 ударов в минуту, повышается температура. При тяжелой степени ожога пищевода имеет место тяжелая интоксикация, иногда шок, возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред; пульс нитевидный, АД снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание.
Состояние больных особенно резко ухудшается при присоединении ранних осложнений ожогов пищевода - острого медиастинита, серозно-фибринозного и гнойного перикардита, плеврита, эмпиемы плевры, желудочно-кишечных кровотечений.
2) Местный статус. При осмотре полости рта у больных с ожогом пищевода отмечается отечность губ и слизистой полости рта, которая гиперемирована, резко отечна, кровоточит. При пальпации отмечается в различной степени выраженная болезненность передней поверхности шеи и в эпигастрии.
3) Основным клиническим симптомом при этом заболевании является загрудинная боль
4) На основании жалоб, данных анамнеза (важно уточнить характер выпитой жидкости), полученных объективных данных можно поставить предварительный диагноз – химический ожог пищевода (щелочью, кислотой), степень тяжести…
2.3. В соответствии с стандартной схемой план дополнительного обследования больного с ожогом пищевода включает:
1) клинический анализ крови; 2) клинический анализ мочи; 3) Ht; 4) электролиты крови; 5) биохимическое исследование крови; 6) коагулограмма; 7) суточный диурез; 8) КЩР; 9) ЭКГ; 10) обзорная рентгеноскопия (рентгенография) грудной клетки; 11) контрастное рентгенологическое исследование пищевода в свежих случаях ожога производится редко из-за невозможности проглотить бариевую взвесь; 12) эзофагоскопия в остром периоде ожога не производится из-за опасности повреждения стенки пищевода.
Рентгеноскопии удается выявить отечность складок слизистой оболочки с наличием сегментарных спазмов.
В более отдаленные сроки контрастная рентгенография пищевода позволяет точно установить место, протяженность, степень сужения и деформации пищевода.
3. Дифференциальная диагностика. В остром периоде химического ожога пищевода больные чаще всего не нуждаются в проведении дифференциальной диагностики.
4. Обоснование и формулирование клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
1) основной – химический ожог пищевода раствором щелочи или кислоты II степени, средней или другой степени тяжести;
2) осложнение – эрозивное кровотечение I степени, (или правосторонняя бронхопневмония;…);
3) сопутствующая патология (если она есть) – гипертоническая болезнь или другие.
5. Лечение больного с химическим ожогом пищевода.
5.1. Выбор лечебной тактики. Химический ожог пищевода неотложным состоянием, требующим неотложной врачебной помощи на догоспитальном этапе с последующим лечением в условиях токсикологического, а затем хирургического стационаров.
5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
5.2.1. Догоспитальная неотложная врачебная помощь при химических ожогах пищевода.
В первые часы после химического ожога пищевода необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода с помощью желудочного зонда слабым раствором 1-2% нейтрализующего вещества – антидота (кислоты при ожоге щелочью или щелочи при ожоге кислотой - пищевого уксуса, лимонной кислоты, соды). До введения зонда больному дают выпить несколько глотков 5-10% раствора новокаина с целью обезболивания слизистой пищевода и анестезии глотки для снятия рвотного рефлекса, а затем вводят зонд в желудок. Не извлекая зонда из желудка, больному предлагают выпить слабый раствор нейтрализующего вещества или теплую воду. Жидкость через желудочный зонд удаляется наружу. Процедуру повторяют неоднократно (таким образом, промывается не только желудок, но и пищевод).
Наряду с удалением и нейтрализацией химического вещества, необходимо провести мероприятия, предупреждающие развитие шока. Назначить обезболивающие, при возможности – индивидуальную терапию.
5.2.2. Лечение в стационаре. После оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, больной должен быть госпитализирован в токсикологическое отделение, где проводится интенсивная комлексная терапия: парэнтеральное питание, дезинтоксикация, антибактериальная терапия (для профилактики развития гнойных осложнений), симптоматическая терапия, направленная на нормализацию функции различных органов и систем. Для профилактики стриктур пищевода в раннем послеожоговом периоде применяют стероидные гормоны в сочетании с антибиотиками, что значительно снижает выраженность воспалительного процеса, припятствуя тем самым развитию в пищеводе грубых фиброзно-рубцовых изменений.
Через 2 дня после ожога можно ввести через нос в желудок тонкий дуоденальный зонд для кормления больного. Если ожог значительный и больной 5-7 дней не может принимать жидкость через рот, то необходимо наложить гастростому.
Через 5-14 дней после отравления, если нет лихорадки или каких- либо осложнений, приступают к раннему бужированию пищевода.
Техника раннего бужирования. Вначале осторожно вводят покрытый маслом мягкий зонд диаметром 15 мм и оставляют его в просвете пищевода на 30 мин. Введение зонда повторяют ежедневно в течение 3-х недель. Калибр зонда увеличивают до 20 мм. Если нет признаков стеноза, то бужирование производят один раз в неделю еще примерно 2 месяца.
Серьёзным осложнением при бужировании пищевода является его перфорация.
Рубцевание места ожога пищевода продолжается от 2 до 6 месяцев. Если профилактическое бужирование не производят или лечение прерывают, то в ближайшее время после получения химического ожога постепенно развивается послеожоговый рубцовый стеноз, проявляющийся прогрессирующей дисфагией.
6. Возможные осложнения химических ожогов пищевода: эрозивное кровотечение, перфорация пищевода с развитием медиастинита, перитонита, плеврита, пневмонии, пищеводно-трахеальной и пищеводно-бронхиальной фистул, перикардита, отека гортани.
7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с ожогом пищевода после проведенного лечения должны находиться постоянно под врачебным контролем у хирурга. Один-два раза в год проводить рентгенологическое исследование для своевременной диагностики возможности формирования послеожоговой стриктуры пищевода и проведения своевременного лечения.
|
|
|
