 |
Лечение больного с ахалазией кардии.
|
|
|
|
Выбор лечебной тактики
В настоящее время при лечении кардиоспазма применяют 3 основных метода лечения: медикаментозный, метод кардиодилатации и оперативный.
1. Медикаментозное лечение как самостоятельный метод в настоящее время не находит применения из-за непродолжительности и нестойкости достигаемых непосредственных результатов, даже если оно начато в I стадии заболевания.
2. Кардиодилатация применяется у больных с I-Ш-стадиями, а при противопоказании к оперативному лечению и у больных IV стадии.
3. Показания к оперативному лечению кардиоспазма следующие:
1) IV стадия кардиоспазма (противопоказание - тяжелая сопутствующая патология).
2) Ш стадия лишь выборочно: больных, у которых 3-4-кратный курс лечения кардиодилатацией не дал должного непосредственного или отдаленного эффекта, а также больных, у которых не удалась, попытка провести кардиодилататор через кардию;
3) детский возраст в любой стадии кардиоспазма;
4) рецидив заболевания, неподдающийся стойкому излечению посредством кардиодилатации.
Медикоментозное лечение
Используется при подготовке больных к кардиодилатации или операции - диета, спазмолитики, седативные средства, физиотерапия.
Кардиолактация
Осуществляется с помощью различных, видов кардиодилататоров, среди которых наиболее распространены металлический кардиодилататор Штерна, пневмодилататоры различных конструкций. Наша кафедра предложила модификацию пневмодилататора, обладающего определенными преимуществами по сравнении с имеющимися.
Техника кардиодилатации. Осуществляется обычно натощак после премедикации и анестезии зева 1% раствором дикаина. Проводится в рентгенкабинете, где осуществляется контроль за положением баллона или браншей металлического кардиодилататора. Обычно проводится 3-4 сеанса. Об эффективности судят на основании рентгеноскопического контроля прохождения контраста через кардию и по результатам измерения давления в области кардии, где оно не должно превышать 11- 12 мм.рт.ст.
|
|
|
Осложнения кардиодилатации: разрыв кардиального отдела пищевода, недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита.
5.4.Оперативное лечение
Среди множества предложенных оперативных вмешательств наиболее распространены следующие:
1) операция Геллера - продольная кардиомиотомия с выделением слизистой пищевода на этом участке на 1/2 окружности пищевода. Недостатками ее являются частые рецидивы и развитие рефлюкс-эзофагита вследствие недостаточности кардии. В раннем послеоперационном периоде, вследствие незамеченной во время выделения слизистой пищевода перфорации, возможно возникновение острой эмпиемы плевры, перитонита.
2) операция Б.В.Петровского - продольная кардиомиотомия с последующей пластикой лоскутом диафрагмы на ножке. Недостатки - частые рецидивы вследствие рубцового перерождения лоскута;
3) операция В.И.Колесова - эзофагокардиомиотомия с оментопластикой; недостатки те же, что и у операции Б.В.Петровского;
4) операция Готштейна - Шалимова - продольная эзофагокардио- миотомия с выделением на этом участке слизистой пищевода на 2/3 ее окружности с последующим поперечным сшиванием рассеченной мышечной оболочки (кардиопластика) и фундофренопексией; недостатки - возникновение недостаточности кардии с последующим развитием рефлюкс -озофагита;
5) операция Готштейна - Шалимова в модификации ХНИИОНХ - предыдущая операция дополнена фундопликацией по Ниссену, что предотвращает развитие рефлюкс-ээофагита.
6) лапароскопическая продольная кардиомиотомия. Возможные осложнения, как и при операции Геллера.
|
|
|
Среди осложнений, отмечающихся в раннем послеоперационном периоде, следует отметить развитие: медиастинита, плеврита, перитонита (особенно часто после операции Геллера).
Особенности ведения послеоперационного периода включают: 1) постоянное нахождение в желудке трансназально введенного зонда (до 6 суток), через который осуществляется эвакуация желудочного содержимого и раннее кормление начинаемое с третьих суток послеоперационного периода; 2) восполнение водно-электролитного баланса; 3) антибиотикотерапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; 4) профилактика кардиореспираторных осложнений; 5) симптоматическая терапия.
Неотложные состояния
При ахалазии пищевода возможно развитие неотложных состояний - спонтанный разрыв пищевода, кровотечение.
Манипуляции
1. рН-метрия пищевода для определения несостоятельности;
2. рН-кардия после кардиоделятации или операции;
3. Эзофагомаметрия в области кардии;
4. Кардиодилятация.
6. Возможные осложнения ахалазии кардии: а) со стороны пищевода: эзофагит, спонтанный разрыв пищевода, рак, кровотечение; б) легочные осложнения: аспирационная пневмония, хронический бронхит, ателектазы, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, абсцессы легких.
7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с ахалазией кардии I-Ш-стадии (при отсутствии показаний к оперативному лечению) должны находиться под диспансерным наблюдением у хирурга. Один-два раза в год должны проходить рентгенологическое исследование для контроля за динамикой развития заболевания, раннего выявления развития такого осложнения, как рак пищевода и проведения курсов оперативного лечения.
Дивертикулы пищевода
1. В клинике используется классификация дивертикулов пищевода предложенная А.А.Шалимовым (1985):
1. По локализации:
I) дивертикулы шейного отдела;
2) дивертикулы грудного отдела: дивертикулы верхней трети, дивертикулы бифуркационные, наддиафрагмальные;
3) дивертикулы абдоминального отдела пищевода;
4) множественные дивертикулы.
2. По механизму образования:
I) пульсионные;
2) тракционные;
3) комбинированные (пульсионно-тракционные);
|
|
|
4) функциональные (релаксационные).
3.По клиническим проявлениям в зависимости от стадии:
1) компенсированные;
2) декомпенсированные: а) с преобладанием клиники со стороны пищевода; б) с преобладанием клиники со стороны желудка; в) смешанная форма клинических проявлений.
4.По осложнениям:
1) воспалительные процессы: дивертикулиты острые, хронические, хронические рецидивирующие; перидивертикулиты; трахеит, бронхит, эзофагит, медиастенит;
2) перфорация дивертикула с развитием флегмоны шеи, медиастинита, эзафаготрахеального или эзофагобронхиального свища, эмпиемы плевры, абсцесса легкого; перфорация дивертикула в плевральную полость, полость перикарда и брюшную полость;
3) кровотечения из дивертикулаы иди эрозированных сосудов средостения;
4) стеноз пищевода;
5)опухоли дивертикула: доброкачественные; злокачественные.
|
|
|
