 |
Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
|
|
|
|
Консервативное лечение формирующихся послеожоговых стриктур пищевода начинается через 7 недель после получения ожога и основным его составляющим является позднее бужирование пищевода, которое направлено на разрушение грануляций и молодой соединительной ткани, приводящей в последствии (к 8-12 неделе после этого) к образованию грубых рубцовых стенозирующих изменений в пораженных отделах пищевода. В этот период наиболее часто возможны перфорации пищевода бужом.
Различают следующие способы бужирования пищевода:
1. Бужирование через рот - производят при небольшом сужении пищевода. Первое бужирование осуществляют под местным обезболиванием 1%-м раствором дикаина. Буж предварительно смазывают маслом. При сформировавшихся рубцовых сращениях, бужирование осуществляют ежедневно. Через каждые 2 дня размер бужа постепенно увеличивают доводя его до номера 38-40. Затем бужируют 2 раза в неделю а потом один раз в месяц в течение года.
2. Бужирование с помощью эзофагоскопа можно проводить под местным обезболиванием и под наркозом. Первое бужирование проводится под контролем эзофагоскопа с введением самого тонкого бужа. Если первый буж прошел с трудом, ого следует оставить на 2-3 часа.
3. Метод бужирования "без конца" возможен лишь при наличии гастростомы. Через 4-5 недель больного просят проглотить дробинку на длинной нити. Дробинка, попадая в желудок, тянет за собой нитку, которую извлекают через желудочную стому, теперь оба конца нити остаются снаружи. Бужирование "без конца" можно проводить ежедневно или через день, закрепляя нитку на ночь на шее и животе с помощью лейкопластыря.
4. Бужирование "по нити" - больного заставляют проглотить бусинку с нитью, а затем по ней проводят буж.
|
|
|
5. Бужирование "по струне-проводнику" осуществляется так же, как и бужирование "по нити", только вместо нити используется специально изготовленная струна.
6. Вибробужирование – проведение бужа через участок стеноза осуществляется с помощью специального вибратора одетого на проксимальный конец бужа (предложенно в ИОНХ).
В течении всего курса лечения бужинированием больные должны соблюдать режим питания, механически щадящую диету, которая расширяется по мере улучшения проходимости пищевода, а также получать медикаментозную терапию (спазмолитики, обезболивающие, др.).
5.3 Методы оперативных вмешательств.
1. Циркулярная резекция поврежденного сегмента пищевода при незначительных по протяженности стриктурах его.
2. Пластическое замещение поврежденного сегмента пищевода желудком, сегментом тонкой или толстой кишки при обширных по протяженности или множественных стриктурах.
3. В последнее время при неэфективности бужирования и сегментарных стриктур пищевода проводят его стентирование.
4. В случаях крайнего истощения больного в целях эфективности преоперационной подготовки к сложной операции пластического замещения повреждения пищевода выполняется операция наложения гастростомы – по Кадеру (чаще) или Витцелю.
Иногда гастростома накладывается как окончательная операция для постельного энтерального питания больного (при отсутствия условий для выполнения пластической операции или наличия противопоказаний к ней, при отказе больного от пластической операции).
5.4. Правила ведения послеоперационного периода включают корегирующую терапию:
1) назначение обезболивающих препаратов; 2) антибиотикотерапию; 3)восполнения водно-электролитных и белковых потерь; 4) симптоматическую терапию.
6. Возможные осложнения стриктур пищевода: острая непроходимость пищевода в области стриктуры, повторные аспирационные пневмонии возникающие вследствие регургитации содержимого пищевода, развитие рака пищевода, перфорация пищевода с развитием медиастенита.
|
|
|
7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода. Больной должен находиться под врачебным наблюдением у хирурга. Один-два раза в год необходимо проводить рентгенологическое исследование (а по показаниям - эзофагоскопию), чтобы при ухудшении заболевания вовремя начать лечение, а также распознать некоторые осложнения, такие как злокачественные опухоли пищевода.
Ятрогенные вовреждения пищевода
Являются неотложным состоянием.
1. В клинике принята классификация повреждений пищевода, предложенная Paulson et al. (1960):
I. Травматические перфорации.
А. Прямые.
1. Инструментальные: а) эзофагоскопия и гастроскопия; б) интубация трахеи; 3) кардиодилатация; 4) зондирование; 5) бужирование пищевода; 6) хирургические.
2. Инородные тела: а) проглоченные; б) наносящие проникающие раны.
3. Ожоговые.
Б. Непрямые.
1. Спонтанный разрыв;
2. Разрыв в результате закрытой травмы;
3.Разрыв, сочетающийся с сужением.
II. Воспаление: а) эзофагит; б) пептическая язва; в) туберкулезный лимфаденит; г) дивертикулит; д) абсцесс или аневризма; е) неврогенное изъязвление;
III.Новообразования: а) доброкачественные; б) злокачественные.
Особенности обследования больного с подозрением на ятрогенное повреждение пищевода (План практической подготовки студента на практическом занятии).
При опросе больного.
1)Жалобы больного по основному заболеванию. Обычно сразу после повреждения пищевода больные начинают жаловаться на стеснение, давление или боль в горле, за грудиной, у мечевидного отростка, в эпигастрии, которые усиливаются при глотании, глубоком вдохе и кашле. Боль часто иррадиирует в спину, межлопаточную область и имеет тенденцию к быстрому нарастанию.
Вторым по частоте симптомом является дисфагия, вместе с ней может наступать и затруднение дыхания. Дисфагии способствует развивающий спазм пищевода и воспалительный отек слизистой. Больной не может принимать пищу и даже воду. Может отмечаться регургитация, часто с примесью крови, а иногда и кровотечение. Характерна гиперсаливация. При развитии воспалительного процесса повышается температура.
|
|
|
2) Анамнез заболевания. Появление сильных болей вышеуказанной локализации во время или после проведения хирургических манипуляций на пищеводе позволяет заподозрить их причину. Важно уточнить время, прошедшее с момента появления жалоб.
2.2. Клиническое физикальное обследование.
1) Общее состояние больного тяжелое имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению и при неоказании адекватной помощи при нарастающих явлениях токсемии и шока больной умирает.
2) Внешний вид больного. Больные чаще ведут себя беспокойно, стремясь уменьшить боль, принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледные часто покрыты холодным липким потом. При повреждении плевры возникает резкая одышка и быстро нарастают явления дыхательной недостаточности.
3) Сердечно-сосудистая система - отмечается выраженная тахикардия, снижение А/Д, расширение границ сердца за счет развивающегося медиастинита.
4) Органы дыхания – при повреждении плевры при разрыве пищевода в грудном отделе пищевода и развитии медиастинита может быть диагностирован пневмоторакс, гидроторакс.
5) Органы брюшной полости – при повреждении нижнегрудного и брюшного отделов пищевода отмечаются сильные боли в эпигастральной области. Развивается симптоматика острого перитонита.
6) Местный статус «Locus morbi». При повреждении шейного отдела пищевода можно определить болезненность при надавливании на гортань, пальпация может обнаружить воспалительную инфильтрацию тканей шеи. Очень часто можно определить подкожную эмфизему, которая появляется через несколько часов после травмы. При повреждении нижнегрудного и абдоминального отдела пищевода отмечается резкая болезненность в эпигастрии, признаки развивающегося перитонита.
7) Основными клиническими симптомами являются постоянная прогрессирующая боль за грудиной и в области шеи.
8) На основании полученных жалоб, данных объективного обследования и анамнеза заболевания можно поставить предварительный диагноз: Ятрогенное повреждение (перфорация) пищевода.
|
|
|
2.3. В соответствии с стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с повреждением пищевода включает: 1)клинический анализ крови – лейкоцитоз с сдвигом формулы влево; 2) клинический анализ мочи; 3) биохимия крови; 4) коагулограмма; 5) электролиты крови; 6) Ht; 7) ЭКГ. Все вышеуказанные исследования в основном носят вспомогательный характер для оценки общего состояния больного. Важными методами исследования, необходимыми для постановки диагноза, являются: 8) осмотр зева и глотки (фарингоскопия); 9) контрастное рентгенологическое исследование; 9) эзофагоскопия, 10) компьютерная томография (КТ).
Осмотр пищевода необходимо начинать с осмотра зева и глотки, так как при этом удается обнаружить перфорацию в области грушевидных синусов. Затем приступают к рентгенологическому исследовании пищевода, которое является наиболее точным и простым методом диагностики.
При повреждении В/3 пищевода ренгенографическое исследование проводится в двух проекциях, при этом определяется прослойка газа в мягки тканях шеи в стороне от пищевода или горизонтальный уровень жидкости. При даче больному водо- или жирорастворимого контраста отмечается его затекание в мягкие ткани шеи. При исследовании в боковой проекции определяется увеличение объема предпозвоночного пространства и смещение пищевода и трахеи кпереди.
При повреждении грудного отдела пищевода могут быть обнаружены следующие ренгенологические признаки: 1) эмфизема средостения; 2) подкожная эмфизема; 3) гидропневмоторакс; 4) выход контрастного вещества за пределы пищевода.
Компьютерная томография (КТ) – позволяет оценить состояние клетчатки средостения, легких и плевральных полостей. Выявляет незначительное содержание воздуха в клетчатке средостения и инфильтрацию его.
При сомнительных рентгенологических данных проводят эзофагоскопию.
3.Дифференциальная диагностика. Учитывая данные анамнеза и клиническую симптоматику дифференциальняя диагностика обычно не вызывает затруднений.
4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больных с ятрогенным разрывом пищевода ( с учетом классификации, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
1) основной – ятрогенное повреждение с/3 пищевода;
2) осложнения – медиастинит, левосторонний гидроторакс (если есть);
3) сопутствующая патология – артроз правого коленного сустава (если есть).
5.Лечение больных с повреждением пищевода – ятрогенными и спонтанными (перфорация как осложнение ахалазии, дивертикулов).
|
|
|
5.1. Выбор лечебной тактики: Основной метод лечения при повреждениях пищевода – хирургический, хотя не исключается и консервативное лечение в ранние сроки после перфорации при удовлетворительном общем состоянии больного, небольшом перфоративном отверстии коротком ложном ходе (1,5- 2,0 см).
5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии: 1) постельный режим; 2) кормление через назогастральный тонкий зонд; 3) антибиотикотерапия; 4) дезинтоксикационной терапии; 5) восполнении электролитов и белков; 6) симптоматическая терапия.
5.3. Существующие методы оперативных вмешательств и показания к ним.
При наличии ятрогенных повреждения в шейном отделе пищевода операция заключается в ушивании раны пищевода и подведения к месту ушивания дренажей.
Повреждения грудного отдела пищевода требуют в основном оперативного лечения. Применяют три группы операций: 1) операции для выключения пищевода (гастростомия, пересечение пищевода в шейной части с двойной эзофагостомой; 2) дренирующие операции (медиастинотомии – шейная, задняя внеплевральная по Насилову, чрездиафрагмальная, чрезплевральная); 3) операции на перфорированном пищеводе (ушивание перфоративного отверстия, резекция перфорированного пищевода).
|
|
|
