 |
Профилактика варикотромбофлебита
|
|
|
|
· Своевременное и адекватное лечение хронических заболеваний вен.
· Отказ от лечебной катетеризации вен нижних конечностей с целью инфузионной терапии.
Венозные трофические язвы
Определение. Трофическая язва венозной этиологии представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение шести недель.
Эпидемиология
Венозные язвы обнаруживают у 1-3% взрослого населения России. Общее количество больных, имевших в анамнезе, или страдающих в настоящее время венозными язвами нижних конечностей венозной этиологии достигает 6% популяции. Эти данные нуждаются в уточнении в ходе целенаправленных эпидемиологических исследований.
Этиология и патогенез
Основными нозологическими причинами развития венозных трофических язв служит варикозная и посттромботическая болезнь, реже - врожденные артерио-венозные мальформации.
Среди патогенетических механизмов, ключевую роль играют динамическая венозная гипертензия, венозный отек и микроциркуляторные нарушения с развитием микроангиопатии, а также молекулярно-клеточные механизмы (макрофагальные реакции, активация металлопротеиназ и др.). Клапанная недостаточность перфорантных вен является важным, но не единственным фактором, приводящим к развитию трофических нарушений кожи. Об этом свидетельствуют венозные язвы, развивающиеся в отсутствии низкого вено-венозного сброса.
Классификация
Закрытые трофические язвы относят к С5, открытые к - С6 клиническим классам по классификации СЕАР.
Дополнительно, могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь.
|
|
|
По глубине различают:
· I степень – поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;
· II степень – язву, достигающую подкожной клетчатки;
· III степень – язву, пенетрирующую до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава.
По площади различают:
· малые, площадью до 5 см2;
· средние – от 5 до 20 см2;
· обширные (гигантские) – свыше 50 см2.
Особенности клинической диагностики
1. Клинический осмотр с тщательной оценкой жалоб и анамнеза.
2. Выявление коморбидных заболеваний, влияющих на течение трофических язв (сахарный диабет, метаболические нарушения, ожирение, атеросклероз и др.).
3. Оценка сосудистого статуса с обязательным определением пульсации на артериях стопы.
4. Оценка местного статуса: в подавляющем большинстве случаев венозные язвы располагаются по внутренней поверхности нижней трети голени, реже захватывают другие поверхности голени или носят циркулярный характер. Венозная язва представляет собой хроническую рану, для которой характерно сочетание признаков сразу всех трех фаз течения раневого процесса. Тем не менее, с точки зрения выбора тактики местного лечения трофической язвы необходимо оценить, какие явления превалируют в настоящий момент. Для первой фазы раневого процесса (воспаления), характерно наличие некроза и гнойного отделяемого. На этом фоне отдельные участки язвы могут быть покрыты фибрином, а также вялыми и бледными грануляциями. Края язвы и окружающие её ткани уплотнены. Вторая фаза раневого процесса характеризуется наличием яркой грануляционной ткани. Активная эпителизация и формирование рубца характерны для III-ей фазы.
5. Определение состояния периульцелярной зоны, для которой характерно наличие гиперпигментации, индурации, липодермосклероза, реже явлений экземы и дерматита.
|
|
|
Инструментальная диагностика
1. УЗДГ с измерением лодыжечно-плечевого индекса. Снижение данного показателя ниже 0,8 или увеличение выше 1,5 свидетельствует о наличии серьезной сопутствующей артериальной патологии.
2. УЗ-ангиосканирование при планировании хирургического вмешательства.
3. Рентгеноконтрастная ангиография или КТ при подозрении на артерио-венозную мальформацию.
Лечение венозных трофических язв
Лечебная тактика
Лечение трофических язв венозной этиологии можно разделить на два этапа. Первый этап подразумевает закрытие трофической язвы с помощью консервативных мероприятий. Второй - включает мероприятия, направленные на профилактику рецидива. Данный алгоритм успешно применим у 2/3 пациентов. Показанием к операции при активной трофической язве служит неэффективность адекватного консервативного лечения. В свою очередь отчетливый клинический эффект от рационального консервативного лечения в течение 6-ти недель позволяет рекомендовать его продолжение вплоть до полного закрытия язвенного дефекта.
Этап: закрытие трофической язвы
Коррекция образа жизни.
1. Диета. Ограничение пищи, способствующей задержке жидкости в организме (солений, острых приправ и др.). Предпочтение следует отдавать овощам и фруктам с высоким содержанием витамина С и биофлавоноидов. Целесообразно расширить рацион за счет рыбы и птицы, для обеспечения поступления в организм легко усвояемых белков. Необходимо уделять внимание профилактике запоров, которые могут увеличивать венозную гиперволемию нижних конечностей.
2. Режим. Пациентам с венозной трофической язвой не следует долго стоять или сидеть. Если профессиональная деятельность больного не позволяет исключить длительные статические нагрузки, воздействие высоких или низких температур, необходимо освобождение от работы вплоть до полного закрытия трофической язвы или освидетельствование во ВТЭК. Во время ночного пациенту рекомендуют держать ноги в приподнятом положении (выше уровня туловища на 15 – 20 см).
Фармакотерапия.
Антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 и более микробных тел на грамм ткани. В идеальном варианте необходим посев с идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к конкретному антибиотику. Возможно и эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в венозных трофических язвах. Препаратами первой очереди могут быть защищенные пенициллины (ампиокс, амоксиклав). Использование цефалоспоринов 1-2-го поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим), а также тетрациклинов (доксициклин) менее предпочтительно в связи с их изолированным грамположительным спектром действия. При подозрении на высокую активность синегнойной палочки применяют карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин либо пиперациллин.
|
|
|
Упорное течение микробно-воспалительного процесса в условиях комплексного лечения трофической язвы служит показанием к проведению микробиологического посева с последующей коррекцией проводимой антибактериальной терапии. Выделение полирезистентных штаммов определяет необходимость парентерального использования антибиотиков группы резерва (ванкомицин, цефалоспорины 3 - 4-го поколения, карбапенемы) до полного разрешения явлений острого целлюлита (в среднем 7 – 10 суток). Наличие в трофической язве грибковой флоры является показанием к назначению флуконазола в дозе 50 – 100 мг в сутки.
Флеботропные лекарственные препараты. РКИ и результаты мета-анализа показывают, что МОФФ (1000 мг в сутки) в сочетание с компрессионной терапией ускоряет заживление венозных трофических язв площадью до 10 см² в сроки до 6 месяцев. Для других ФЛП достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет.
|
|
|
