 |
Раздел 6. Акушерский травматизм
|
|
|
|
Протокол ведения
Разрывы матки.
МКБ-10: О71.0 Разрыв матки до начала родов
О71.1 Разрыв матки во время родов
Разрывы матки – нарушение целостности стенки матки во время беременности или в родах.
Разрывы матки составляют 0,05-0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у повторнобеременных.
Классификация:
По времени происхождения
- во время беременности
- в родах.
По патогенетическому признаку:
- самопроизвольные разрывы матки
o механические
o гистопатические
o механо-гистопатические.
- насильственные
o травматические
o смешанные.
По клиническому течению:
- угрожающий разрыв матки
- начавшийся разрыв
- совершившийся разрыв.
По характеру повреждения:
- надрыв (трещина)
- неполный разрыв
- полный разрыв.
По локализации:
- разрыв в дне матки
- разрыв в теле матки
- разрыв в нижнем сегменте
- отрыв матки от сводов влагалища.
Факторы риска разрыва матки:
- перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неблагоприятного вставления головки, гидроцефалии, опухолей родовых путей;
- затяжные роды;
- рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств.
Наиболее часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода.
патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические – непосредственно воздействующими факторами.
Клинические признаки и симптомы:
1. Угрожающий разрыв матки:
- родовая деятельность сильная, схватки болезненные;
- происходит резкая остановка родовой деятельности;
- нижний маточный сегмент перерастянут, истончен, болезненный;
|
|
|
- круглые маточные связки напряжены и болезненны;
- отек краев шейки матки, отек может распространиться на влагалище, промежность;
- затрудненное мочеиспускание.
2. Начавшийся разрыв матки:
- сукровичные выделения из половых путей;
- возбужденное состояние роженицы (чувство страха, сильная боль в животе);
- примесь крови в моче;
- ухудшение состояния плода (учащение или урежение ЧСС, повышение двигательной активности).
3. Совершившийся разрыв матки:
- в момент разрыва возникает чрезвычайно сильная боль в животе;
- сразу после разрыва матки – родовая деятельность внезапно прекращается;
- развивается картина шока и нарастающей кровопотери;
- при пальпации части плода определяются непосредственно под брюшиной. Сердцебиение плода не выслушивается;
- наружное кровотечение обычно незначительное, кровотечение происходит в брюшную полость.
При наличии рубца на матке разрыв может происходить постепенно, путем расползания, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать. Схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.
Диагностика:
| Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов ручного обследования стенок матки, УЗИ. |
Дифференциальный диагноз:
Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.
Угрожающий разрыв матки следует дифференцировать с острым аппендицитом.
Лечение:
При угрожающем разрыве матки проводится срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. На период подготовки операционной проводится наркоз для снятия родовой деятельности.
При начавшемся и свершившемся разрыве матки срочно проводится лапаротомия. После удаления плода и плаценты проводится ревизия краев разрыва и органов брюшной полости.
|
|
|
Разрыв целесообразно ушить. Швы накладываются следующим образом: непрерывный викриловый шов. Перитонизация серо-серозный шов или отдельные викриловые швы.
Со стороны разрыва целесообразно провести перевязку a.v. uterinae.
При повреждении сосудистого пучка при разрыве матки, развитии геморрагического шока – показана экстирпация матки.
Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.
Профилактика разрыва матки:
При наличии факторов риска – родоразрешение в учреждениях II и III уровня.
Прогноз:
Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода.
Протокол ведения
Разрывы шейки матки
МКБ-10: О71.3 Акушерский разрыв шейки матки
Разрывы шейки матки – разрывы по направлению от наружнего зева к внутреннему.
Классификация:
I степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.
II степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1см не доходит до свода влагалища.
III степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходит на него.
Клинические симптомы:
сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным. Кровь вытекает постоянной струйкой при хорошо сократившейся матке.
Для установления диагноза проводят осмотр в зеркалах всех краев шейки матки в первые 2 часа после родов, а при кровотечении – сразу после отделения последа.
Лечение:
При обнаружении травмы шейки матки - накладываются двухрядные швы: 1 ряд – восстанавливающий целостность слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала: 2 ряд – швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть мышечного слоя.
Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию стенок полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки.
Антибактериальная терапия при разрыве шейки матки III степени.
- Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 5 дней или
- Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 5 дней.
Антианемическая терапия: препараты железа.
|
|
|
Длительность терапии зависит от величины кровопотери, устанавливается индивидуально по контролю анализов крови.
Прогноз – благоприятный.
Протокол ведения
Разрывы влагалища
МКБ-10: О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
Классификация:
- самопроизвольные,
- насильственные.
по локализации:
- разрывы верхней трети влагалища,
- средней трети влагалища,
- нижней трети влагалища.
по глубине повреждения:
- поверхностные,
- глубокие.
Клинические признаки:
Разрывы влагалища проявляются кровотечением из поврежденной стенки или образованием гематомы.
Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей в зеркалах.
При разрыве верхней трети влагалища и переходящего на своды – всегда необходимо исключить разрыв матки в нижнем сегменте.
Лечение:
Ушивание разрывов влагалища проводится отдельными швами или непрерывным швом. Первый шов накладывают выше угла разрыва
- гематомы вскрываются и опорожняются. Прошивание кровоточащих сосудов проводится с подлежащими тканями;
- опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Дренаж перчаточный на 2-3 дня;
- швы накладывают на слизистую влагалища сверху – вниз. Необходимо проводить лигатуру под дном раны, что позволит исключить формирование неушитых «карманов».
Обезболивание:
Местное – Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл или внутривенный наркоз.
При глубоких разрывах влагалища и больших опорожненных гематомах проводят курс 72 часа антибактериальной терапии:
- Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 72 часа или
- Цефазолин в/в или в/м, 1г 3-4 раза/сутки – 72 часа
- Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 72 часа.
Антианемическая терапия: препараты железа.
Через сутки влагалище обрабатывается 0,02% водным раствором хлоргексидина.
Свечи вагинальные: Бетадин – 7 дней.
Осмотр в зеркалах на 4-5 сутки перед выпиской.
Прогноз благоприятный.
Протокол ведения
Разрывы промежности
МКБ-10: О70 Разрывы промежности при родоразрешении
Частота разрывов влагалища, промежности составляет 10-12%.
|
|
|
Классификация:
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности.
По глубине повреждения разрывы делятся на 4 степени:
МКБ-10: О70.0
I степень - разрывы задней спайки (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;
МКБ-10: О70.1
II степень - повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
МКБ-10: О70.2
III степень - глубокое повреждение с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки;
МКБ-10: О70.3
IV степень - глубокие повреждения с вовлечением наружного сфинктера и части прямой кишки.
Клинические признаки угрожающего разрыва промежности:
- квалифицированное оказание акушерского пособия;
- своевременное рассечение промежности;
- бережное проведение родоразрешающих операций (акушерские щипцы).
Оперативное лечение:
Лечение разрывов промежности состоит в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложение швов (викрил, дексон, монокрил, хромированный кетгут), непосредственно после рождения последа.
Обезболивание местное:
Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл; в/в наркоз.
На кожу накладывается косметический шов. В ряде случаев возможны узловые швы.
При разрыве промежности III-IV степени проводится антибиотикотерапия:
- Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 5 дней или
- Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 5 дней или
- Цефазолин в/м 1 г 3-4 раза/сутки.
При адекватном хирургическом восстановлении поврежденных родовых путей прогноз благоприятный.
Протокол ведения
Разрывы вульвы.
МКБ-10: О71.8 Другие уточненные акушерские травмы
Разрывы вульвы – это травмы малых половых губ и клитора.
Разрывы родового канала наиболее часто встречаются у первородящих.
Разрывы вульвы делятся на:
- поверхностные
- глубокие.
Причины травм мягких тканей родового канала:
- крупный плод,
- быстрые и стремительные роды,
- затяжные роды,
- неправильное вставление головки,
- рубцовые или воспалительные изменение тканей,
- оперативное родоразрешение.
Клинические симптомы:
Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда значительным.
Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей.
Лечение:
Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом узловыми швами или непрерывным швом.
При зашивании разрыва в области клитора предварительно в уретру вводят катетер.
Швы накладывают под местной анестезией.
Область клитора ушивают отдельными швами без захвата подлежащих тканей, во избежание кровотечения из кавернозных тел.
|
|
|
Обезболивание:
Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл
Прокаин 0,5% раствор 10-20 мл.
Прогноз благоприятный.
Протокол ведения
|
|
|
