 |
Раздел 8. Болезни матери связанные преимущественно с беременностью.
|
|
|
|
Протокол ведения
Рвота беременных
Рвота беременных – проявление токсикоза беременных, представляющее собой осложнение нормально протекающей беременности и характеризующееся диспептическими явлениями и нарушениями всех видов обмена.
Классификация.
- легкая рвота беременных (фаза невроза);
- умеренная (средней тяжести) рвота (фаза токсикоза) беременных;
- тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота беременных (фаза дистрофии).
Классификация ВОЗ.
- рвота беременных – состояние аналогичное тошноте с наличием «утренней рвоты» или без неё, существенно не влияющее на общее состояние беременной;
- рвота беременных среднетяжелой и тяжелой степени – состояние аналогичное токсикозу беременных, влияющее на состояние беременной.
Факторы, предрасполагающие к развитию токсикозов.
- хронические заболевания ЖКТ;
- хронические заболевания печени;
- астенический синдром.
Клиника.
| Легкая рвота: | Чрезмерная рвота: |
| - состояние удовлетворительное | - состояние тяжелое |
| - частота рвоты 4-5 раз в день | - частота рвоты до 20 раз в день |
| - периодическая тошнота | - постоянная тошнота |
| - отсутствие снижения массы тела | - обильное слюнотечение - потеря массы тела более 10% от исходной |
| - артериальное давление, пульс в норме | - тахикардия до 120 уд/мин, гипотония - повышение температуры тела до 38º |
| - диурез в норме | - диурез резко снижен |
| - отсутствие изменения в периферической крови | - повышение мочевины, билирубина, гематокрита, лейкоцитоз, снижение в крови альбуминов, холестерина, калия, хлоридов |
| - анализ мочи в норме | - протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия; запах ацетона изо рта, резко положительная реакция мочи на ацетон. |
|
|
|
Для определения степени тяжести рвоты, выявления нарушений функций жизненно важных органов и систем, интоксикации и обезвоживания показано проведение следующих лабораторных исследований:
- общий анализ крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит);
- биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, глюкоза, калий, натрий, хлориды);
- коагулограмма;
- общий анализ мочи (белок, желчные пигменты, ацетон, уробилин).
Рвота может быть связана с пищевой токсикоинфекцией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поражениями ЦНС.
Особо тяжелое и застойное течение рвота имеет при сопутствующих заболеваниях: хронический холецистит, колит, гельминтоз.
Лечение.
Легкая рвота проходит самостоятельно. Лечение проводится амбулаторно.
Рвота средней и тяжелой степени требует лечение в условиях стационара.
Основные компоненты лечения:
- Диета. Разнообразная, легкоусвояемая пища. Пищу необходимо принимать каждые 2-3 часа, лежа, в охлажденном виде. Минеральная щелочная вода в большом количестве 5-6 раз в день.
- Психо-гипнотерапия.
- Медикаментозная терапия:
o препараты блокирующие рвотный рефлекс и регулирующие функцию ЦНС:
Дроперидол в/м 1 мл 1-2 раза/сутки
+
Атропин 0,1% раствор 0,5 мл 1-2 раза/сутки
+
Метоклопрамид в/м 2 мл 1-2 раза/сутки
или
Клемастин в/м 1 мл 1-2 раза/сутки
+
Атропин в/м 0,1% раствор 0,5 мл 1-2 раза/сутки.
Лечение проводят до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей.
При артериальной гипотонии целесообразно введение Фенилэфедрина в/в 0,1 раствор 1 мл.
o Инфузионная терапия:
§ солевые растворы (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид). Объем вводимых кристаллоидов должен составлять 50% от общего объема инфузии;
§ коллоиды: декстраны, повидон (для дезинтоксикации) 10-15% от объема инфузии.
|
|
|
§ парентеральное питание: 5-10% раствор Глюкозы и 5-10% раствор аминокислоты – 35-40% от общего объема инфузии.
Общий объем инфузионной терапии составляет от 1 до 3 литров,
в зависимости от тяжести рвоты и массы тела беременной. Инфузионная терапия продолжается до нормализации лабораторных показателей.
o Нормализация метаболических нарушений:
§ Инозин 0,2 г 3 раза/сутки, 3-4 недели
+
§ Аскорбиновая кислота в/в 5% раствор 5 мл 1 раз/сутки, 3-4 недели
+
§ Фолиевая кислота 0,001 г 3 раза/сутки, 3-4 недели
+
§ Эссенциале 1 капс. 4 раза/день, 3 недели.
| Чрезмерная рвота беременных при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток, является показанием к прерыванию беременности. |
Показания к экстренному прерыванию беременности:
- нарастание слабости,
- адинамия,
- эйфория, бред,
- тахикардия до 110-120 уд/мин,
- артериальная гипотония до 80-90 мм рт ст.,
- желтушность кожи, склер,
- боли в правом подреберье,
- снижение диуреза до 300-400 мл/сутки,
- гипербилирубинемия,
- повышение уровня мочевины,
- протеинурия,
- цилиндурия.
Об эффективности терапии судят по прекращению рвоты, увеличению массы тела, нормализации анализов крови и мочи.
Прогноз.
При легкой рвоте - благоприятный.
При умеренной рвоте – благоприятный при проведении комплексной терапии.
При чрезмерной рвоте – не всегда благоприятный.
При угрожающих признаках показано прерывание беременности.
Протокол ведения
Беременность и резус-сенсибилизация.
Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
МКБ-10:
036.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери;
Р 55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного;
Р 55.0 Резус-иммунизация плода и новорожденного.
Механизм резус-иммунизации.
Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на показание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.
Наличие в крови резус-отрицательных пациенток анти-резус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору.
|
|
|
Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка JgM- антител.
При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированном организме матери происходит быстрая и массивная продукция JgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны протекать через плацентарный барьер.
Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадание 50-75 мл эритроцитов, а для повторного – 0,1 мл. Сенсибилизация матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена.
При гемолизе в организме у плода образуется высокий уровень билирубина. Развивается гемолитическая анемия и, как результат, стимуляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эритроцитов не может компенсировать деструкцию эритроцитов, появляется экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения происходит обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая портальную гипертензию, и нарушение белковосинтезирующей функции печени и, как следствие, снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отек.
Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских JgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии. Кроме того, тяжесть анемии не обязательно пропорциональна водянке плода.
Резус-иммунизация при первой беременности.
- До родов имеет место резус-иммунизация во время первой беременности у 1% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом.
- Риск возрастает с увеличением срока гестации.
- Эритроциты проникают через плацентарный барьер в 5% случаев в течение I триместра, в 15% - в течение II триместра и в 30% в конце III триместра.
- Риск возрастает при использовании инвазивных процедур и при прерывании беременности.
- Плодово-материнское кровотечение при амниоцентезе отмечается у 20% беременных, при абортах – у 15%.
|
|
|
Иммунизация во время родов.
- Зависит от объема плодово-материнской трансфузии.
- Несовпадение матери и плода по системе АВО. Если беременная имеет группу 0, а отец – А, В или АВ, то частота резус-иммунизации снижается.
- Наличие в течение беременности травматизации плаценты, отслойка плаценты, ручном её отделении и выделении последа, кесаревом сечении.
- Генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном.
Диагностика резус-иммунизации.
Скрининг – определение группы и резус-фактора у беременной. У резус-отрицательной женщины проводится исследование группы крови и резус-фактора партнера.
Сбор и анализ анамнеза.
· Факторы, связанные с предыдущими беременностями
- внематочная беременность;
- прерывание беременности (выкидыш, аборт, антенатальная гибель плода);
- инвазивные процедуры (амниоцентез, кордоцентез);
- кровотечение при предыдущей беременности (отслойка плаценты, травмы живота, таза);
- особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки).
· Факторы не связанные с беременностью
- гемотрансфузия без учета резус-фактора.
· Информация о предыдущих детях
- срок гестации при появлении гемолитической болезни у предыдущего ребёнка;
- особенности терапии, проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз).
Оценка резус-иммунизации беременной
- если мать и отец резус-отрицательные, нет необходимости в дальнейшем динамическом определении уровней антител;
- информация о предыдущих титрах антител является важным моментом для решения вопроса о том, имелась ли иммунизация до настоящего времени;
- определение антител Јg G (неполные антитела) с титром;
- резус-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более;
- критический уровень антител 1:16 – 1:32 и выше;
- риск для плода является значимым при титре антител 1:16 и более, что указывает на необходимость амниоцентеза;
- определение антител у неиммунизированных беременных:
до 32 недель – 1 раз в месяц
с 32 по 35 неделю – 1 раз в 14 дней
с 35 недели – 1 раз в 7 дней
- в случае обнаружения резус-антител, беременную следует вести как пациентку с резус-иммунизацией;
- при отсутствии изоиммунизации анти-Rho-(Д)-иммуноглобулин вводят на 28-ой неделе беременности и в первые 48 часов после родов;
- при отсутствии профилактики на 28 неделе гестации антирезус – иммуноглобулин вводят 1 дозу (200 МКГ) в/м однократно родильнице желательно в течение первых 2 часов после родов, после аборта сразу, при внематочной беременности – по окончании операции.
|
|
|
1 доза (200 МКГ) – физиологические роды; внематочная беременность; аборт до 12 недель;
2 дозы (400 МКГ) – отслойка плаценты в родах; ручное обследование полости матки; кесарево сечение.
Ведение резус-иммунизированных беременных.
- определение резус-антител до 20 недель – 1 раз в месяц;
- при наличии антител в 20 недель амниоцентез, забор 10-20 мл амниотической жидкости с определением оптической плотности билирубина;
- амниоцентез проводится амбулаторно.
Показания:
- уровень титра 1:16 и выше
- наличие детей ГБ и перенесших заменное переливание крови
- УЗ маркеры ГБП
- нарастание титра антител в динамике
- амниоцентез позволит диагностировать тяжесть гемолитической анемии у плода, т.к. концентрация билирубина в околоплодных водах отражает интенсивность гемолиза;
- амниоцентез повторяется с интервалом от 1 до 4 недель в зависимости от уровня антител, анамнеза, данных оптической плотности билирубина.
Неинвазивные методы оценки состояния плода
● Ультразвуковые критерии ГБП
- превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0,5 – 1 см;
- многоводие;
- гепатоспленомегалия;
- кардиомегалия;
- гидроперикард (ранний признак);
- асцит, гидроторакс, многоводие – неблагоприятные признаки;
- отек кожи головы и кожи конечностей;
- плохая сократимость и утолщение стенки желудочков сердца;
- увеличение эхогенности кишечника из-за отека её стенок;
- гомогенная структура плаценты;
- необычная поза плода «поза Будды», позвоночник и конечности отведены у плода от раздутого живота;
- снижение двигательной активности плода.
На тяжесть ГБП указывают:
- диаметр вены пуповины более 10 мм, увеличение диаметра её внутрипеченочного отдела;
- вертикальный размер печени более 45 мм;
- толщина плаценты более 50 мм;
- увеличение скорости кровотока в исходящей части аорты плода;
● УЗИ обеспечивают динамический контроль, проводят еженедельно, при выявлении поражений плода – ежедневно или через день;
● Допплерометрия:
- оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (значительное повышение при ГБН);
● Кардиотокография
- после 32 недель – еженедельно.
Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования:
- в сроке беременности более 34 недель при билирубине амниотической жидкости 4,7 – 9,5 мг/л, ОП – 0,35-0,70 нм или уровни фетального гематокрита ниже 30% - показано родоразрешение;
- при гестационном сроке менее 34 недель:
профилактика респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов. Родоразрешение спустя 48 часов после введения первой дозы кортикостероидов;
Состояние плода и показатель ОП амниотической жидкости при длине волны 450 нм
| ОП – 450 (нм) | Билирубин околоплодных вод (мг/л) | Состояние плода |
| 0,02 – 0,20 | до 2,8 | норма |
| 0,20 – 0,34 | 2,8 – 4,6 | есть поражение |
| 0,35 – 0,70 | 4,7 – 9,5 | угрожающее состояние |
| >0,70 | > 9,5 | угроза гибели плода |
Способ родоразрешения
- зависит от состояния плода и срока беременности. При тяжелом течение ГБП – предпочтительнее оперативное родоразрешение;
- при отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБП, срок гестации 36 недель и выше, зрелой шейки матки – программированные роды.
Профилактика резус-иммунизации
- при первой беременности введение анти Rh (D) иммуноглобулина 100 МКГ (500 МЕ) в 28 и 34 недели беременности. В течение первых 72 часов при Rh – положительном ребёнке и отсутствии антител – 100 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина;
- если профилактика во время беременности не проведена – вводят 300 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина в первые 72 часа после родов, при рождении Rh – положительного ребёнка;
- при прерывании беременности до 13 недель доза анти Rh (D) иммуноглобулина составляет 75 МКГ; при сроке свыше 13 недель – 300 МКГ;
● Профилактика может быть неэффективной:
- введенная доза мала и не соответствует объему плодово-материнского кровотечения;
- доза введена поздно;
- пациентка была иммунизирована
Обучение пациентки.
Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности.
Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проинформированы о необходимости профилактического использования антирезус иммуноглобулина в первые 48-72 часа после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности от резус-положительного партнера.
С ранних сроков беременности женщины с резус-отрицательным фактором, должны наблюдаться у врача акушера-гинеколога.
Протокол ведения
|
|
|
