 |
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.
|
|
|
|
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-ой недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.
МКБ – 10: О85 Послеродовой эндометрит
Послеродовой эндометрит.
Послеродовый эндометрит – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.
Классификация:
· по характеру родоразрешения:
- эндометрит после родов;
- эндометрит после кесарева сечения;
· по клиническому течению:
- легкая форма;
- средней тяжести;
- тяжелая форма;
· по особенностям клинических проявлений:
- классическая форма;
- стертая форма.
Этиология:
основными возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов.
Пути распространения инфекции:
- восходящий,
- гематогенный,
- лимфогенный,
- интраамниальный.
Клиника:
заболевание начинается на 3-4 сутки после родов.
- повышение температуры тела до 37,5 - 38ºС, при тяжелых формах – до 39ºС с ознобом;
- субинволюция матки;
- болезненность матки при пальпации;
- нередко выявляется задержка лохий;
- общая интоксикация.
Легкая форма послеродового эндометрита: заболевание начинается на 5-12 день.
- Признаков общей интоксикации не наблюдается;
- Лохии длительно остаются кровянистыми;
- Субинволюция матки;
При лечении:
- температура нормализуется в течение 2-3 дней;
- характер лохий нормализуется в течение 2-3 дней.
|
|
|
Среднетяжелая форма
- начинается заболевание на 2-7 сутки;
- умеренно выраженная интоксикация;
- субинволюция матки, болезненность её при пальпации;
- лохии кровянисто-гнойные, иногда со зловонным запахом;
- повышенная температура тела держится 5-7 дней;
- клинические симптомы исчезают через 7-10 дней.
Тяжелая форма
- заболевание начинается на 2-3 сутки;
- наиболее часто после кесарева сечения;
- выраженная интоксикация;
- на фоне проводимого лечения в течение 24 часов состояние родильницы не улучшается;
- матка увеличена, болезненная при пальпации;
- отмечается парез кишечника, снижение диуреза.
Тяжесть заболевания, как правило, коррелирует со степенью обсемененности полости матки аэробной и анаэробной микрофлорой и составом микробных ассоциаций.
При легкой форме эндометрита степень обсемененности обычно составляет 5х102 – 103 КОЕ/мл; при тяжелой форме – 5х105-108 КОЕ/мл.
Продолжительность заболевания составляет в среднем 6-10 дней.
Алгоритм обследования.
- общее физикальное обследование родильницы;
- измерение температуры тела;
- определение пульса и артериального давления;
- осмотр шейки матки с помощью зеркал;
- бимануальное влагалищное исследование;
- макроскопическая оценка лохий;
- клинический анализ крови;
- гемостазиограмма;
- УЗИ матки: измерение размеров полости, выявление сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, воспалительных изменений послеоперационного шва на матке.
- бактериологическое исследование аспирата из полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам, степень микробной колонизации);
- цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препарате содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции);
- гистероскопия проводится при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.
|
|
|
Стертые формы эндометрита не отражают тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются на 1-7 сутки. При бессимптомном течении при исследовании матки не определяется её болезненность и увеличение её размеров, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке сгустков в её полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов.
При недостаточном лечении при этом варианте эндометрита быстро наступает генерализация инфекции.
Гистероскопия позволяет диагностировать эндометрит и проводить санацию полости матки.
Лечение:
Основными принципами лечения послеродового эндометрита является рациональная антибактериальная терапия и хирургическая санация полости матки.
Хирургическая санация:
- вакуум-аспирация содержимого матки;
- выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или плацентарной ткани;
- гистероскопия;
- промывное дренирование матки антисептическими растворами.
Антибактериальная терапия:
- до получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия;
- временное прекращение грудного вскармливания;
- антибиотикотерапию проводят до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей.
Легкая форма эндометрита - монотерапия.
- Амоксициллин /клавулат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 3-4 дня. Затем переход на прием внутрь 0,375 – 0,625 3 раза/сутки, 3-4 дня;
или
- Амоксициллин / сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 раза/сутки 3-4 дня, затем внутрь 0,375 – 0,75 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;
или
- Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;
или
- Цефтазидим в/м или в/в 1-2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;
или
- Цефтиаксон в/в 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;
или
- Цефокситин в/в 2 г 4 раза/сутки, 5 дней.
Среднетяжелое течение эндометрита – комбинированная терапия:
· Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,9 г 3 раза/сутки, 5 дней;
или
- Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5 дней
+
- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 2 введения, 5 дней;
или
- Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 5 дней;
|
|
|
· Цефуроксим в/м или в/в 0,75 – 1,5 г 3 раза/сутки 3,4 дня
+
- Метронидазол в/в 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня
+
- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 3-4 дня,
затем
- Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня;
+
- Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;
· Ципрофлоксацилин в/в 0,4-0,6 г 2 раза/сутки, 3 дня, затем внутрь 0,25 – 0,75 2 раза/сутки, 3-4 дня
+
- Клиндамицин в/м 0,3 г 3 раза/сутки, 3-4 дня;
или
- Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня.
Тяжелая форма эндометрита:
- Имипенем / циластатин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 5 дней
или
- Цефаперазон / сульбактам в/в, или в/м 2-4 г 2 раза/сутки, 5 дней.
- Десенсибилизирующая терапия:
o Дифенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или 0,05г 2 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Кетотифен внутрь 0,001 г 2 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Медгидромен внутрь 0,1 г 2 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Хлоротерамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки 5-7 дней.
- Инфузионная терапия – при гипертермии и интоксикации объем инфузионной терапии 1,2 – 1,5 литров/сутки. Инфузионные средства применяются в различных сочетаниях:
o Хлорид натрия 0,9% раствор 400-600 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;
o Повидон /натрия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200-400 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;
o Глюкоза 5% раствор в/в капельно 400 мл 1-2 раза/сутки, 3-4 дня;
o Раствор Рингера, Дисоль, Ацесоль в/в 400-600 мл 1 раз*сутки, 3-4 дня;
o Гидроксиэтилкрахмал 6-10% раствор в/в капельно 400 мл 1 раза/сутки, 2-3 дня;
o Реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз/сутки, 2-3 дня.
- Терапия утеротониками и спазмолитиками: при субинволюции матки проводят утеротоники в сочетании со спазмолитиками:
o Окситоцин в/м 5ЕД 2-3 раза/сутки, 4-5 дней
+
o Дротаверин в/м 40 мг 2 раза/сутки, 4-5 дней.
- Профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции:
o Аспирин 0,25 г 1 раз/сутки, 5 дней
или
o Гепарин п/к 5000 ЕД 3-4 раза/сутки, 5 дней
или
o Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 раза/сутки, 4-5 дней
или
o Фраксипарин 0,3 мл п/к 1 раз/сутки, 4-5 дней
или
o Эноксапарин натрия п/к 20-40 мг 1 раз/сутки.
- Профилактика кандидоза:
o Дифлюкан в/в 0,1 г или внутрь 0,15 раз/сутки 1 раз
|
|
|
или
o Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки, 6-7 дней.
Оценка эффективности лечения:
Клиническое излечение оценивается по ликвидации клинических симптомов заболевания и нормализации клинико-лабораторных показателей.
Прогноз:
- При адекватной терапии прогноз благоприятный.
При легкой форме эндометрита возможно проведение лечения в обсервационном отделении акушерского стационара.
При среднетяжелой и тяжелой форме показан перевод в гинекологическое отделение.
- При неэффективности терапии (20% случаев) в течение 3-4 дней лечения – показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи. Высокий риск генерализации инфекции с развитием перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита, сепсиса.
Протокол ведения
Послеродовой мастит
МКБ – 10: О91.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением
|
|
|
