 |
Шаг 2. Этиотропная терапия
|
|
|
|
| «Тонус» | «Ткань» | «Травма» | «Тромбин» |
| Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки | Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) | Осмотр в зеркалах Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей Лапаротомия при разрыве матки Коррекция выворота матки | Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы) Антифибринолитики |
| Атония матки является наиболее частой причиной послеродового кровотечения. |
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств – утеротоников:
| Параметры | Очередность введения и препараты | ||
| 1-я очередь Окситоцин | 2-я очередь Эргометрин Метилэргометрин | 3-я очередь Простагландин F2a | |
| Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно) | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | 0,25 мг в/м возможно в мышцу (шейку) матки. Это может быть опасно для жизни! |
| Повторные дозы | 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель/ минуту | 0,2 мг в/м каждые 15 минут (при необходимости 0,2 мг в/м или в/в медленно каждые 4 часа) | 0,25 мг каждые 15 минут |
| Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (2 мг) |
| Опасные побочные эффекты | Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС | Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки | Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического кризиса |
| Противопоказания, предупреждения | - | Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Астма |
Бимануальная компрессия матки
|
|
|
Техника
1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
4. Продолжайте сдавление, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
- Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не вызван ранее); лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
- Оценка объема кровопотери.
- Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.
- продолжить введение кристаллоидов так быстро, как возможно, в отношении 3:1 к объему кровопотери. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
- Развернуть операционную (лучше раньше, чем позже).
| При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза. |
- Провести лабораторные тесты:
o клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свртывания);
o коагулограмма;
o прикроватный тест на свертываемость.
- Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) - поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
- Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л/минуту.
- Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3. Методы временной остановки кровотечения.
Внутриматочная тампонада.
|
|
|
Возможный способ – введение в полость матки баллонного катетера, который заполняется 180-360 мл физиологического раствора. Если процедура оказалась эффективной и кровотечение остановилось, катетер может быть оставлен в полости матки на 12-24 часа.
Сдавление брюшной аорты.
- 
примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;
- точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;
- в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;
- другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления;
- если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.
Шаг 4. Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз)
1. Повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку.
2. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
3. Произвести последовательную перевязку сосудов.
Маточных и яичниковых артерий Внутренних подвздошных артерий
(с одной или двух сторон)
4. Произвести тотальную или субтотальную гистерэтомию.
|
|
|
