Семейная гиперхолестеролемия (гиперлипопротеинемия типа IIа и IIв)

Наследственный дефект рецептора ЛПНП (к апо В/Е) (или белка апоВ-100) приводит к развитию распространённого наследственного заболевания — семейной гиперхолестеролемии.

При дефекте рецептора ЛПНП наблюдается триглицеролемия, при дефекте белка апоВ-100 – нет.

У гетерозигот (1:400) количество рецепторов ЛПНП на поверхности клеток снижено вдвое, а концентрация ХС в плазме примерно вдвое выше нормы (9-12 ммоль/л). ЛПНП фагоцитируются макрофагами. Нагруженные избытком ХС и других липидов, макрофаги откладываются в коже, сухожилиях и образуют ксантомы. Гиперхолестеролемия приводит к выраженному атеросклерозу, развитию ИБС и ранней смерти в результате инфаркта миокарда или инсульта.

У гомозигот (1:1000000) нет рецепторов к ЛПНП, концентрация ХС и ЛПНП в крови уже в раннем детском возрасте превышает норму в 5-6 раз (20-40 ммоль/л). Для пациентов характерно наличие не только ксантоматоза сухожилий, но и эруптивных ксантом на ягодицах, коленях, локтях, слизистой оболочке полости рта.

Избыток в крови ХС и ЛПНП способствует быстрому развитию атеросклероза и ИБС. Такие дети без экстренных мер лечения погибают в возрасте 5—6 лет.

b-Липопротеинемия (гипербетапротеинемия)-заболевание, связанное с повышением уровня концентрации ЛПНП (при гиперпротеинемии IIa типа) и ЛПОНП (при гиперпротеинемии IIб типа) в плазме крови. Оно относится к аутосомно-доминантным расстройствам.

Диагностические лабораторные показатели:

1. Плазма крови прозрачна.

2. Уровень ХС увеличен.

3. Уровень ТГ в норме.

4. Характерно отсутствие ожирения и диабета.

Для заболевания характерен ксантоматоз, поражающий веки, кожу локтей и голени, роговицу.

Патогенез болезни связан с рецепторным блоком. Рецептор ЛПНП либо отсутствует, либо дефектен.У некоторых пациентов рецептор связывает ЛПНП, но не осуществляет эндоцитоз.

У всех больных ЛПОНП не утилизируется печенью, к тому же печень снижает и захват ЛППП, которые усиленно переходят в ЛПНП. Избыток ЛПНП инфильтрирует сосудистую стенку, подвергается окислению и иным видам трансформации, стимулирует тромбоциты к выделению ростовых факторов и захватывается неспецифически макрофагами и интимацитами. Это ведёт к нерегулируемому накоплению холестерина в клетках, их пенистой трансформации, ксантоматозу и атеросклерозу.

Лечение включает диету, обедненную холестерином и обогащенную ненасыщенными жирами. Назначают большие дозы витамина PP, холестирамин, а в самых тяжелых случаях- даже блокаторы синтеза эндогенного холестерина (ловастатин,симвастатин, парвастатин), несмотря на их миотоксичность. [4;2000,11]

 

Хиломикронемия

Семейная хиломикронемия (гиперлипопротеинемии типа I) (менее 1% всех случаев гиперлипопротеинемии)

Генетические дефекты ЛПЛ или апо С-II вызывают нарушение катаболизма ХМ, приводящий к гиперхиломикронемии. Высокий уровень ХМ сохраняется в плазме крови спустя 12 ч после приема пищи. За счет избытка ХМ плазма крови по виду напоминает молоко, при отстаивании ХМ образуют на ее поверхности сливкообразный слой. Хиломикронемия сопровождается гипертриглицеролемией - уровень ТГ в крови может превышать 11,3 ммоль/л. Содержание ХС остается нормальным или повышается (гиперхолестеринемия). Коэффициент ХС/ТГ менее 0,2. Развитие атеросклероза не характерно.

Семейная хиломикронемия возникает у детей в возрасте до 10 лет. У больных происходит отложение ТГ в коже и сухожилиях в виде ксантом. Эруптивные ксантомы могут занимать большую часть поверхности кожи.

ТГ также откладываются в печени, селезенке, поджелудочной железе и других органах, что вызывает в этих органах сужение просвета сосудов, уменьшение кровотока, развитие тромбозов и ишемических некрозов. Развивается панкреатит, гепато- и спленомегалия.

У пациентов нарушается память, возникают абдоминальные боли, тошнота, рвота, желтушность кожи, липемия роговицы. Прогрессирование панкреатита часто бывает причиной смерти больных.

Семейная хиломикронемия (СХ) встречается крайне редко и характеризуется повышением уровня циркулирующих ХМ, которые сохраняются в плазме крови спустя 12 ч голодания.

Диагностические лабораторные показатели:

1. Сливкообразный слой над супернатантом.
2. Уровень ТГ может превышать 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л).
3. Содержание холестерина остается нормальным или несколько повышается.

Хиломикронемия является признаком двух редких форм гиперлепидемий, наследуемых по аутосомно-рецессивному признаку; приодной из них наблюдается дефицит фермента липопротеинлипазы, а при другой – недостаточность апо С-II, который необходим для активации этого фермента. Результатом в каждом случае является нарушение клиренса хиломикронов из крови, таким образом идёт накопление хиломикронов в плазме крови.

Хиломикроны провоцируют тромбоз и ишемические микронекрозы, которые особенно характерны для поджелудочной железы. Характерны наблюдаемые с раннего детства абдоминальные колики.Формируется хронический рецидивирующий панкреатит. Бывают случаи молниеносных смертельных обострений. Большое значение имеет частичный гидролиз хиломикронов панкреатической липазой, который проходит в микроциркуляторном русле органа. Лизолецитин и жирные кислоты в избытке оказывают на панкреатические клетки местное токсическое действие, связанное с детергенным эффектом и разрушением клеточных мембран.

На коже видны характерные стигмы заболевания- желтовато-розовые папулы на плечах, спине, ягодицах. Это результат фагоцитоза хиломикронов гистиоцитами дермы и образования эруптивных ксантом. Макрофаги тоже перегружаются хиломикронами, что ведёт к гепатоспленомегалии и появлению пенистых клеток в костном мозге.

Хиломикронемия может также наблюдаться у пациентов с генетической предрасположенностью к гипертриглицеридемии, когда она усугубляетсяожирением, сахарным диабетом, гиперурикимией или приёмом алкоголя. Подобный эффект могут давать и некоторые лекарственные препараты, например триазиды.

Лечение предполагает переход на диету с низким содержанием жиров, с заменой жиров триглицеридами на основе среднецепочечных жирных кислот; такие жиры всасываются в кровь прямо из кишечника и поэтому не образуют хиломикроны. [4;2000,9;1999]

ГИПЕРХОЛЕСТЕРОЛЕМИЯ

Концентрация ХС в крови взрослых составляет 5,2+1,2 ммоль/л, как правило, с возрастом она увеличивается. Нарушения обмена ХС чаще всего проявляется гиперхолестеролемией, повышением ХС в крови выше нормы.

Причины развития гиперхолестеринемии:

1. Избыточного поступления с пищей ХС. Так как выведение из организма ХС ограничено 1,2—1,5 г/сут, излишки ХС накапливаются;

2. Переедание, недостаточная физическая активность, ожирение, сахарный диабет и гипотериоз способствуют гипергликемии и гиперлипидемии. Избыток углеводов и липидов в организме идет на повышенный синтез ХС;

3. Избыток в пище насыщенных и дефицит полиненасыщенных ЖК стимулирует в организме синтез ХС;

4. Некоторые дислипопротеинемии. Любой дефект рецептора ЛПНП (часто) или белка апоВ-100, взаимодействующего с ним, приводит к распространённому наследственному заболеванию — семейной гиперхолестеролемии. Она сопровождается ксантоматозом и атеросклерозом. У гомозигот с дефектом рецептора ЛПНП смерть в возрасте 5—6 лет от инфаркта или инсульта;

Ещё в 1987 г. Goldstein и Brown окончательно установили, что причиной семейной гиперхолестеролемии (СГХ) является дефект гена, ответственного за синтез апоВ-100 ЛПНП-рецептора на мембране гепатоцитов. У больных гетерозигот количество рецепторов снижено на 50%, а уровень ЛПНП крови повышен вдвое, что сочетается с ускоренным развитием атеросклероза и ишемической болезни сердца с инфарктом миокарда уже в юном возрасте.

 

Коэффициент атерогенности = (ХС_общ –ХС_ЛПВП) / ХС_ЛПВП < 3

Гиперхолестеринемия вызывает атеросклероз и желчекаменную болезнь.

 

Статины – «золотой стандарт» терапии гиперхолестеринемии и атеросклероза – наиболее широко применяемая сейчас группа препаратов, доказавшая свою эффективность при ИБС и других формах атеросклероза во многих клинических исследованиях [Мартынов АИ и соавт., 1997; Кухарчук ВВ и соавт., 2003; Шевченко ОП, 2003]. Однако, было показано, что эти препараты оказывают некоторый токсический эффект на печень, пищеварительную систему и мышечную ткань. Кроме того, лечение статинами пожизненное, поскольку при прекращении их приёма наблюдается выраженный синдром отмены. Достаточно широкое применение статинов ограничивает и их высокая стоимость [Преображенский ДВ и соавт., 1995; Шевченко ОП, 2003]. Широкому применению других гиполипидемических препаратов препятствуют высокая частота побочных эффектов, риск возникновения гепатотоксичности и других органотоксических эффектов (фибраты, никотиновая кислота, анионообменные смолы) или менее выраженный эффект (пробукол и др.) [Джанашия ПХ, 1998; Аронов ДМ, 2000; Робинс Д, 2001].

Для лечения некоторых категорий больных атеросклерозом (например семейной гиперхолестеринемией), резистентных к диетической и гиполипидемической терапии, применяется ЛПНП-аферез. Метод заключается в экстракорпоральной сорбции из крови апоВ-содержащих ЛП с помощью специальных иммуносорбентов или декстранцеллюлозы. Эффект процедуры является значительным (снижение концентрации ХС (ЛПНП) до 80%), но кратковременным. Необходимы повторные пожизненные сеансы как минимум 1 раз в месяц [Малышев ПП, 1997; Чебышев АН, 2000; Bambauer R., 2002]. В связи со сложностью и высокой стоимостью данного способа лечения он может применяться у весьма ограниченного круга больных.

Инвазивные хирургические методы применяются лишь для лечения осложнений атеросклероза [Савельев ВС и соавт., 1999] и так же исключают системный подход терапии.

Показано, что при гиперхолестеринемии и атеросклерозе наблюдается выраженная дисфункция сосудистого эндотелия – нарушение его вазодилатирующей способности [137, 104, 166]. Нарушение эндотелийзависимого расслабления сосудов обусловлено изменением метаболизма оксида азота (NO) в стенке сосуда (изменение активности или дефицит субстрата для NO-синтазы, ускоренная деструкция NO и т.д.) [14, 82, 85,126,130]. Основным фактором, повреждающим эндотелий при ДЛП, являются модифицированные ЛПНП. Исследование дисфункции эндотелия в ходе атерогенеза стимулировало изучение микроциркуляции в эксперименте и клинике.

Дислипидемии и дисфункция эндотелия обусловливают возникновение дислипидогенной микроангиопатии [17,139].

Ранее было установлено, что дислипидогенная микроангиопатия является инициальным звеном в возникновении и прогрессировании хронической неспецифической органной патологии и атеросклеротических изменений в органных и магистральных артериях у кроликов [17,35,54]. Показано, что такие изменения микроциркуляции как спазм артериол и дилатация венул, эритроцитарные микростазы возникают с первых часов и дней АТД, то есть на самых ранних стадиях дислипопротеидемии. При прогрессировании ДЛП и атерогенеза наблюдается образование эритроцитарных агрегатов по типу «монетных столбиков» или более плотных, характерных для сладж-синдрома, капилляротромбоз, разрежение и выключение из кровотока капиллярных сетей. Появляются внесосудистые изменения в виде диапедеза эритроцитов, клеточных инфильтратов и периваскулярного отёка [17,16,19].

В последние годы появились работы, свидетельствующие о ведущей роли расстройств микроциркуляции при ишемической болезни сердца и других формах сосудистой патологии у человека. Описаны отдельные формы ИБС, обусловленные первичной дисфункцией микроциркуляторной системы сердца [123,129]. На клиническом материале было показано, что ИБС может быть обусловлена не столько нарушением перфузии миокарда через атеросклеротические коронарные артерии, сколько нарушением микроциркуляции сердца [40,114]. В настоящее время предложены методы диагностики (ультразвуковая доплерография) и коррекции (плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови) микроциркуляторных нарушений при атеросклерозе [1].

Таким образом, дислипидогенная микроангиопатия является первичной генерализованной реакцией эндотелия на гиперлипопротеидемию и приводит к циркуляторной гипоксии и полиорганной патологии (дистрофии) ещё до появления атеросклеротических бляшек в органных и магистральных артериях.

 

1.1.3 Дисфункция иммунорегуляторной системы как фактор развития ДЛП и атеросклероза.

Гомеостатическая функция иммунорегуляторной системы в организме осуществляется с помощью двух ветвей: системы мононуклеарных фагоцитов, образуемой клетками макрофагально-моноцитарного ряда, и системы лимфоидной ткани, образуемой различными популяциями лимфоцитов.

Клетки макрофагально-моноцитарного ряда осуществляют первую - воспалительную линию защиты организма. В ответ на воспалительную реакцию лимфоидная ткань запускает восстановительные процессы, осуществляемые с помощью двух важнейших функций лимфоцитов: иммунорегуляторной, обеспечивающей антителогенез, и морфорегуляторной, обеспечивающей постоянство численного состава клеток (паренхиматозных органов), их структурный и функциональный гомеостаз [4].

Очевидно, развивающаяся на фоне ДЛП и атеросклероза дисрегуляция иммуннорегуляторной системы с гиперсекрецией острофазных белков, приводит к угнетению лимфоидной ткани и подавлению восстановительных процессов в повреждёной печени и других органах. Это создаёт условия для преобладающего воздействия на них системной воспалительной реакции, которая не будучи сбалансирована, выступает в роли фактора прогрессирования атеросклеротического процесса.

Клетки rупфера, представляя собой клетки макрофагально-моноцитарного ряда, и являясь ключевыми эффекторами воспаления в организме, оказывают в тоже время регуляторное воздействие на гепатоциты, модулируя их функциональную активность [38,39]. Эндотелиоциты печени также вырабатывают медиаторы воспаления и иммунной защиты [3], участвуя, таким образом, в осуществлении эффекторных реакций печени и всего организма.

Одной из таких реакций – является способность гепатоцитов продуцировать острофазные белки: С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, гаптоглобин и др., которым принадлежит важная роль в инициации и модулировании воспалительных и репаративных ответов организма [3]. Так, например, показано, что при содержании кроликов на ХС-диете уже на 4-7 дни параллельно с развитием гиперхолестеринемии происходило резкое увеличение концентрации СРБ в крови. При этом установлено, что острофазная реакция гепатоцита предшествует его жировой дистрофии [32].

Предполагается, что острофазные белки не только манифестируют, но провоцируют развитие ДЛП и атеросклероза. Показано [31], что острофазные белки блокируют апоВ-100 рецепторный эндоцитоз ЛПНП, легко и прочно связываются с ЛП и становятся физиологическими аналогами их апобелков. Так, например, С-реактивный белок может связать до 90% циркулирующих апоВ-ЛП [32,53].

Острофазная реакция печени и циркуляция острофазных белков в свою очередь ведут к активации и последующей дисрегуляции системы мононуклерных фагоцитов и системы лимфоидной ткани организма. Циркулирующие комплексы С-реактивный белок + ЛП, избыток ХС и ЛПНП и особенно м-ЛПНП, в условиях экспрессии молекул адгезии сосудистого эндотелия (VCAM), повреждают интиму сосуда, откладываются в ней (преимущественно в виде м-ЛПНП) [31,52] и становясь аутоантигенами, запускают местную - воспалительную и системную аутоиммунную реакции [31,33].

Активированные макрофаги, мигрирующие в сосудистую стенку, презентируют аутоантиген, активируют эндотелиоциты и начинают секретировать цитокины, ростовые факторы, кинины и другие медиаторы, привлекая в образующийся очаг воспаления клетки иммунной системы. Постоянная выработка цитокинов и факторов роста, на фоне продолжающегося отложения м-ЛПНП и ХС, приводят к пролиферации и миграции гладкомышечных клеток медии, повышенной секреции коллагена и развитию фиброза сосудистой стенки [31,33,43,44]. В конечном итоге формируется типичная атероматозная бляшка, которая относится к поздним атеросклеротическим изменениям.

При атеросклерозе обнаруживаются и системные иммунные сдвиги, обусловленные дисбалансом активности клеток лимфоидной ткани. Наблюдается снижение активности Т-супрессорного звена и активация В-звена иммунитета. In vitro отмечается двукратное снижение пролиферативного ответа лимфоцитов крови на митоген. То же самое наблюдается и при действии на них ЛПОНП больных атеросклерозом людей с ДЛП [8]. Однако, в Т-зависимых зонах селезёнки и лимфоузлов происходит активация лимфоцитогенеза (возрастает митотическая активность, увеличивается количество лимфобластов) [31], и это может указывать на блок оттока бластных клеток из органов иммуногенеза, т.е. на дисрегуляцию иммунных процессов в организме.

Всё вышеизложенное даёт право заключить, что атеросклероз – это хроническая системная воспалительная реакция организма со специфическими локальными проявлениями на стенке сосудов. Локальные проявления атеросклероза развиваются на фоне ДЛП (выражающейся нарушением соотношения отдельных фракций ЛП и липидов) в условиях дисфункции печени и иммунной системы и сопровождаются необязательным повышением концентраций ЛП и ХС в крови [25,31].

58.АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз – хроническое прогрессирующее заболевание крупных и средних эластических и мышечно-эластических артерий. Атеросклероз характеризуется пролиферативно-синтетическим ответом ряда клеток сосудистой стенки и крови – гладкомышечных макрофагов, тромбоцитов, фибробластов на патологические (качественно своеобразные или количественно избыточные) ЛП, с формированием в интиме фиброатером.

Причины развития атеросклероза:

1. Гиперхолестеринемия;

2. Гиперлипидемия ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП (вызывают генетические дефекты рецепторов, апобелков, СД, гипотериоз, переедание).

3. Изменение нормальной структуры ЛПНП под действием ПОЛ и гипергликемии. Избыток глюкозы гликозилирует апобелки, повышенное ПОЛ (при гипоксии, воспалении) повреждает липиды и апобелки ЛП. Модифицированные ЛПНП становятся чужеродными для организма, атакуются антителами и поглощаются макрофагами с участием «скевенджер-рецепторов» (рецепторов-мусорщиков);

4. Повреждение сосудистой стенки высоким артериальным давлением (психоэмоциональные стрессы), ПОЛ (гипоксия, курение (через СО), воспаления), иммунными реакциями, токсинами и другими ядовитыми веществами (Pb, Cd). Повреждающие факторы разрыхляют и истончают (до исчезновения) гликокаликс энтероцитов, увеличивают межэндотелиальные щели, что создает на поверхности эндотелия зоны повышенной клейкости и проницаемости;

5. Принадлежность к мужскому полу (гормональный статус).

Молекулярные механизмы развития атеросклероза

Развитие атеросклероза проходит в 6 стадий:

1. Стадия измененного эндотелия. На поверхности поврежденного эндотелия скапливаются тромбоциты и моноциты. Модифицированные ЛПНП проникают под поврежденный эндотелий сосудов. За ними направляются моноциты (в ткани они макрофаги) и захватывают ЛП через скевенджер-рецепторы. Этот процесс не ингибируется избытком ХС, поэтому макрофаги перегружаются ХС и превращаются в «пенистые клетки». Отдельные «пенистые клетки» есть у новорожденных.

2. Стадия жировых полосок. При увеличении количества «пенистых клеток» они образуют липидные полоски. «Пенистые» клетки адсорбируют все остальные липиды без разбора. Поврежденный эндотелий, активированные макрофаги, тромбоциты выделяют БАВ, которые стимулируют пролиферацию ГМК и миграцию их в очаг повреждения.

3. Стадия переходная. Активированные ГМК синтезируют коллаген и эластин, что приводит к прорастанию бляшки фиброзной тканью. Клетки под фиброзной оболочкой некротизируются, а ХС начинает откладываться в межклеточном пространстве. Может происходить разрыв эндотелия сосудов.

4. Стадия атеромы. ХС межклеточного пространства формирует в центре бляшки липидную каплю – атерому, которая через разрушенный эндотелий выступает в просвет сосуда.

5. Стадия фиброатеромы. Атерома пропитываясь солями кальция, белками, ГАГ и приобретает плотную фиброзную крышку. Атерома становиться фиброатеромой.

6. Стадия осложнения фиброатеромы. Фиброатерома не стабильна, она может надрываться и изъявляться, что приводит к обострению атеросклероза.

Осложнения. Поврежденный эндотелий прекращает синтез PGI₂, который в норме ингибирует тромбоциты. Тромбоциты активируются и секретируют тромбоксан ТХА₂ и тромбоцитарный фактор роста (пептид). Тромбоцитарный фактор роста привлекает в бляшку клетки крови, ГМК, что способствует росту бляшки и развитию очага воспаления. ТХА₂ → агрегацию тромбоцитов → образование тромбов → закупорка сосудов → ишемия тканей → некроз тканей → изъявления стенок сосудов → кровотечения, аневризмы. Оторвавшиеся тромбы → эмболии сосудов.

Чаще всего атеросклероз развивается в коронарных, мозговых, почечных артериях, артериях нижних конечностей и в аорте. Атеросклероз коронарных артерий проявляется ИБС, мозговых – ИБ мозга, почек – вазоренальной артериальной гипертензией. Спазм или тромбоз коронарных сосудов ведет к инфаркту миокарда, эмболия сонных артерий ведет к развитию инсультов.

Смертность от последствий атеросклероза (инфаркт миокарда, инсульт) лидирует в общей структуре смертности населения.

 

60 вопрос К наиболее важным экзогенным и эндогенным факторам риска развития атеросклероза относят: 1) ожирение (туловищное или абдоминальное) и сопровождающие его гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипоальфапротеидемия; 2) нарушенную толерантность к глюкозе: инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, предиабет, сахарный диабет; 3) курение; 4) гиподинамию; 5) психоэмоциональное перенапряжение и артериальную гипертензию; 6) постоянное применение оральных контрацептивов; 7) неумеренное потребление лекарственных препаратов, индуцирующих повышение уровня холестерина в крови, 8) измененный кровоток и нарушение свертывающей системы крови (наклонность к гиперкоагуляции крови); 9) повышение мочевой кислоты, 10) наследственные факторы (особенности липидного обмена и сосудистого русла), 11) наличие условно-патогенной инфекции (персистирующие вирусные и микробные патогены, обладающие тропностью к тканям артерий, например, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн – Барр, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, которые время от времени активируются, и при этом начинается синтез вирусных частиц), а также наличие грибов; и т.д.12)Семейная предрасположенность

 

Атеросклероз относится к медленно прогрессирующим заболеваниям и предпосылки к его развитию формируются уже в детские годы. Если ребенок родился от матери с условным или условно-пограничным нормаценозом, а тем более от матери с различной патологией родовых путей, то возбудители инфекций, в том числе и оппортунистических, могут попадать в организм плода от матери в период внутриутробного развития (при нарушении плацентарного барьера – это токсоплазмы и пневмоцисты; при прохождении ребенка через родовые пути – микроорганизмы, входящие в микрофлору родовых путей инфицированной матери и при кормлении грудью - при нарушении гистогематического барьера лактирующей молочной железы). По статистическим данным уровень заболеваемости болезнями женской половой сферы в репродуктивном (детородном) возрасте - 15- 49 лет в Российской Федерации очень высок. Так, например, на Дальнем Востоке он составляет 70 % у женщин 25-29 лет и 100 % в возрасте 30-39 лет.

 

После рождения, а также в течение различных периодов последующей жизни, при воздействии на организм неблагоприятных экологических факторов, сочетанного воздействия многочисленных внешних и внутренних факторов, эти условно-патогенные микроорганизмы активируются и могут вызывать как монозаболевания, так и при аккумуляции способствовать развитию хронических заболеваний различных органов и систем организма, и в первую очередь заболеваний сердечно- сосудистой системы. Риск раннего развития заболеваний сердца и сосудов (атеросклероза и его осложнений) можно снизить, если своевременно проводить профилактику и лечение оппортунистических инфекций, грибов и гельминтов, вызывающих дисбаланс в иммунной системе и снижение резистентности организма и его иммунологической реактивности, ведущих к накоплению неусвоенных метаболитов и токсинов в тканях и клетках, которые, попадая в кровеносное и лимфатическое русло, способствуют развитию атеросклероза.

 

 

Профилактика

1) Первичная профилактика атеросклероза высокозатратная и решает проблему в масштабах страны (например, в Республике Беларусь изменение привычного доминирования в пище сала и картошки), проводится у здоровых людей без наличия диагностированного атеросклероза для предупреждения его быстрого возникновения. Периодически (1—2 раза в год) определяют уровни ОХС и ХСЛПНП. Первичная профилактика атеросклероза проводится согласно Фрамингхамскому алгоритму и целевым уровням липидов.

 

2) Вторичная профилактика атеросклероза проводится у конкретных больных при наличии атеросклероза и нацелена на уменьшение его клинических проявлений и осложнений (например, лечение ИБС, АГ), предупреждение его обострений, торможение патологического процесса в разных артериях и обратное его развитие. Больные с клиническими проявлениями атеросклероза относятся к группе очень высокого риска развития осложнений. Любое проявление атеросклеротического поражения сосудов является показанием к началу вторичной профилактики. Она часто осуществляется на фоне проводимого лечения.

 

Профилактика:

• Правильное питание, сокращение потребления продуктов с высоким содержанием холестерина: соблюдение диеты с низким содержание животных жиров, потребление продуктов богатых ненасыщенными жирными кислотами, избегание переедания;
• Борьба с ожирением: поддержание массы тела максимально приближенной к «идеальному весу» значительно снижает риск развития диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца;
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем: важный метод профилактики атеросклероза. Алкоголь
• и табак негативно сказываются на состоянии сосудов и работе сердца;
• Повышение физической активности: помогает улучшить работу сердца и снабжение сердечной мышцы кислородом, способствует снижению веса, предотвращает развитие гипертонии и диабета;
• Устранение стрессовых ситуаций и переутомления: помогает отрегулировать деятельность нервной и эндокринных систем и наладить нормальный обмен веществ организма.
• Предупреждение сахарного диабета. Поскольку сахарный диабет сопровождается повышенным риском развития атеросклероза, содержание сахара в крови надо периодически проверять и у здоровых людей, в случае повышения уровня глюкозы натощак более 120 мг/дл (6,6 ммоль/л) надо дополнительно сделать тест на переносимость глюкозы (тест с сахарной нагрузкой).
• 61 Атеросклероз при сахарном диабете
• Атеросклероз и сахарный диабет. Сахарный диабет является наиболее распространенным хроническим эндокринным заболеванием и одним из основных факторов риска проявления атеросклероза в различных артериальных системах, включая коронарные артерии сердца. Локализация коронарного атеросклероза у больных сахарным диабетом такая же, как и у больных без диабета, и поражаются преимущественно проксимальные отделы коронарных артерий. Единственное отличие, это то, что коронарный атеросклероз развивается в более молодом возрасте и имеет более тяжелое течение. По экспериментальным данным, ведущую роль в быстром прогрессировании атеросклероза у больных диабетом играет эндогенная или экзогенная гиперинсулинемия. Инсулин подавляет липолиз и усиливает синтез холестерина, фосфолипидов и триглицеридов в стенке сосудов. Проницаемость эндотелиальных клеток, резистентных к инсулину, меняется под влиянием катехоламинов на фоне колебания гликемии. Это способствует контакту инсулина с гладкомышечными клетками стенки артерий и стимулирует пролиферацию этих клеток, а так же синтез соединительной ткани в сосудистой стенке. Липопротеиды захватываются гладкомышечными клетками и проникают во внеклеточное пространство, где и образуются атеросклеротические бляшки.
• По данным Международной диабетической федерации на 2008 год количество больных диабетом составляло более 246 миллионов человек, это 6% населения в возрасте от 20 до 79 лет, а к 2025 году их число увеличится до 380 миллионов человек, при этом двадцать лет назад количество людей с диагнозом «сахарный диабет» во всем мире не превышало 30 миллионов.
• По статистическим данным, распространенность СД среди лиц старше 65 лет достигает 20%. У каждого пятого человека, достигшего этого возраста, имеется нарушение углеводного обмена, а еще у 10% этой возрастной группы имеется скрытый, т.е. недиагностированный СД.
• Статистика печальна. Сердечно–сосудистые осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности у больных с СД 2 типа. Относительный риск смерти у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе повышен на 30%, у лиц с недиагностированным СД – на 80% и у людей, которым поставлен диагноз СД, относительный риск смерти увеличен в 2,8 раза по сравнению с лицами, не имеющими СД.
• Риск развития инфаркта миокарда возрастает в 5 раз при сочетании СД 2 типа и артериальной гипертензии. При этом смертность после перенесенного инфаркта миокарда увеличивается в 6 раз. Риск развития ОНМК возрастает в 8 раз при сочетании СД 2 типа и артериальной гипертензии. Необходимо обратить внимание на то, что 75% пациентов, страдающих СД 2 типа, имеют повышенные цифры артериального давления.
• До наступления менопаузы женщины значительно реже страдают ИБС – их защищает эстрадиол. Однако, после того, как происходит угасание функции яичников, частота встречаемости ИБС у мужчин и у женщин выравнивается. В постменопаузе снижение уровня эстрогенов приводит к повышению ЛПНП, общего холестерина, триглицеридов и снижению ЛПВП, что делает возможным изменения в сосудистой стенке. Следует отметить, что при наличии СД как у мужчин, так и у женщин, независимо от сохранности функции яичника, ИБС и атеросклероз встречаются с одинаковой частотой.
• При эпидемиологических исследованиях людей, страдающих СД 2 типа, часто обнаруживают гиперхолестеринемию, связанную с повышением ЛПНП. По данным ряда исследований, повышение холестерина плазмы выявляется у 54–77% пациентов. Однако частота гиперхолестеринемии при СД 2 типа у людей, не имеющих данной патологии, примерно одинакова. Большинство исследователей считает, что повышение ЛПНП у больных СД 2 типа обусловлено в основном генетическими причинами.
• Уменьшение уровня триглицеридов отмечается при терапии инсулином или препаратами сульфанилмочевины, а также при снижении веса у больных СД 2 типа с ожирением. Часто уровень триглицеридов остается повышенным у такой категории пациентов, несмотря на нормализацию уровня гликемии и при этом чем выше уровень общего холестерина у больных СД 2 типа, тем выше риск сердечно–сосудистной смертности у данного пациента. Отметим, что при одном и том же уровне холестерина смертность больных в связи с наличием ИБС выше в 3–4 раза при сопутствующем СД 2 типа в сравнении с ситуацией, когда СД 2 типа отсутствует.
• Среди причин формирования атеросклероза у пациентов СД 2 типа выделяют количественные и качественные изменения липопротеинов крови. Из количественных изменений наиболее характерны гипертриглицеридемия и уменьшение уровня холестерина ЛПВП, которые встречаются приблизительно у 20% больных. Уменьшение холестерина ЛПВП выявляется и при впервые выявленном СД 2 типа, и у больных с ранее диагностированным СД 2 типа и находящихся на комплексной терапии, включающей как диету, так и пероральные сахароснижающие препараты и/или инсулин. Из качественных изменений – образование маленьких плотных частиц ЛПНП. Гиперхолестеринемию, обусловленную повышением ХС ЛПНП, при СД 2 типа находят с такой же частотой, как и у лиц без СД.
• Выявлена связь между уровнем триглицеридов и риском возникновения ИБС и атеросклероза у больных СД 2 типа. По данным 11–летнего исследования (Paris Prospective Study) уровень триглицеридов связан с риском смерти от ИБС и ее осложнений при сочетании с СД 2 типа. Уровень триглицеридов имеет большую прогностическую ценность в отношении развития коронарного атеросклероза, чем другие факторы риска.
• По мнению M. Laakso и соавт., важное прогностическое значение в отношении заболеваемости и смертности от ИБС и ее осложнений у пациентов с СД 2 типа имеет снижение ЛПВП, уменьшение которых менее 0,9 ммоль/л сопровождается 4–кратным увеличением риска смерти от сердечной патологии. В Финляндии было проведено проспективное исследование при участии 1059 человек среднего возраста, страдающих СД 2 типа, где было показано, что повышение триглицеридов >2,3 моль/л и снижение ЛПВП<1,0 ммоль/л сопровождается двукратным увеличением риска развития и смертности в связи с ИБС независимо от других факторов риска.
• Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность вне зависимости от нарушений липидного обмена являются независимыми факторами риска развития ИБС. Выявлена связь между инсулинорезистентностью и низким уровнем ЛПВП. Количество ЛПВП увеличивается при терапии СД 2 типа инсулином и снижении веса пациентов. Гиперинсулинемия является независимым предиктором риска развития инфаркта миокарда и смерти от осложнений ИБС вне зависимости от возраста, индекса массы тела (ИМТ), артериального давления и уровня холестерина, курения и физической активности. Проспективные эпидемиологические исследования показали, что гиперинсулинемия увеличивает риск развития ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза и коррелирует с повышенной смертностью от него. Одномоментное исследование (Atherosclerosis Risk in Communities Study) подтвердило взаимосвязь между уровнем инсулина натощак и степенью атеросклеротического поражения стенок артерий.
• Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что инсулинорезистентность в значительно большей степени, чем гиперинсулинемия, ассоциирована с атеросклерозом, тромбогенезом, гипертонией, ожирением и сахарным диабетом. При ожирении базальная и суточная секреции инсулина в 3–4 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела.
• В Японии у больных с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом выявили существование тесной взаимосвязи между степенью резистентности к инсулину и выраженностью коронарного атеросклероза.
• Большую роль играет и наследственность, как по развитию СД, так и по развитию ИБС и атеросклероза. Нельзя упускать из виду наличие в семьях нарушений липидного обмена, свертываемости крови, повышенного артериального давления, измененной реактивности со стороны нервной системы и, разумеется, сахарного диабета. Роль наследственности определяется существованием генов, мутации которых могут вызвать гиперхолестеринемию и ранний атеросклероз. Что касается наследования СД, то если данная патология есть у родителей или близких родственников, риск развития СД возрастает в 2 раза при наличии ожирения 1 степени, в 5 раз при ожирении 2 степени и в 10 раз при ожирении 3 степени.
• Клинические исследования (UKPDS), показали, что адекватный контроль артериального давления, липидных нарушений и контроль гипергликемии значительно улучшают течение самого диабета и предупреждают его макрососудистые осложнения. Компенсация углеводного обмена, по данным UKPDS, приводит к снижению частоты развития инфаркта миокарда у больных, страдающих ИБС, на 16%. В этом многоцентровом проспективном исследовании статистически достоверно снижалась частота р

  ⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

  Поделиться:

  
  
  
  
  
  
  
  Воспользуйтесь поиском по сайту: