Медичне страхування

 

Організація охорони здоров'я, яка передбачає право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини, за допомогою якої вирішу­ються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у ефед­ру охорони здоров'я.

Медичне страхування — страхування збитку, метою якого є компенсація (повна або часткова) додаткових витрат застрахова­ного, які зумовлені його зверненням до медичної установи за ме­дичними послугами, включеними у програму медичного страху­вання.

Медичне страхування — вид особового страхування на випа­док втрати здоров'я від хвороби або внаслідок нещасного ви­падку.

Медичне страхування пов'язане з компенсацією витрат грома­дян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також ін­ших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.

Довідка. Однією з перших країн, де було запроваджено медич­не страхування, є Німеччина. Система медичного страхування була створена у Німеччині ще в 1881 р.

Об'єктом страхування є майнові інтереси, які не суперечать чинному законодавству України, пов'язані зі здоров'ям страху­вальника (застрахованої особи), а саме витрати, які пов'язані з отриманням медичної допомоги або медичних послуг у разі пору­шення стану здоров'я, хворобою та втратою працездатності за­страхованої особи. Отже, об'єктом медичного страхування є жит­тя і здоров'я громадян. Його мета полягає у забезпеченні громадя­нам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансуван­ня профілактичних заходів.

Суб'єктами медичного страхування є страховики, страху­вальники, застраховані, медичні установи.

Страхувальниками можуть бути дієздатні фізичні, а також юридичні особи, що укладають договір на користь третіх осіб. Страховим випадком тут є звернення застрахованого в медичну установу з приводу одержання лікувальної, консультаційної або іншої допомоги. У договорі обов'язково мають бути перераховані як медичні установи, так і медичні послуги, які застрахована осо­ба може там одержати.

Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на пра­во надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні та науково­дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу). Страхові організації укладають із медичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добро­вільного медичного страхування.

Договір медичного страхування — письмова угода між страху­вальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання оплатити медичні послуги у разі настання страхового випадку, а страхувальник — сплачувати страхові платежі у визна­чений строк та виконувати інші умови договору.

У медичному страхуванні завжди є декілька винятків:

Ø на страхування не беруться особи, які стоять на обліку в наркологічному, психоневрологічному, туберкульозному, шкір­но-венеричному диспансері;

Ø виключені з покриття травми, отримані у стані алкогольно­го, наркотичного або токсичного сп'яніння, низка важких захво­рювань, замах на самогубство, покалічення, навмисний злочин застрахованого, пов'язаний зі страховим випадком;

Ø не оплачуються медичні послуги в медичних установах, не передбачених договором страхування.

Згідно із Законом України "Про страхування" в Україні є два види медичного страхування:

Ø загальнообов'язкове соціальне медичне страхування;

Ø добровільне медичне страхування.

Обов'язкове медичне страхування поширюється на всі вер­стви населення та не залежить від віку, стану здоров'я застрахо­ваної особи та роду її зайнятості.

Обов'язкове медичне страхування базується на системі дого­ворів між суб'єктами страхування, які відображають права, обо­в'язки і відповідальність сторін. Кожному застрахованому чи стра­хувальнику страховою медичною організацією видається страхо­вий медичний поліс обов'язкового медичного страхування.

Медичне страхування, яке здійснюється в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, коли лікування оплачуєть­ся з приватних, громадських або державних коштів, а порядок його проведення визначається державним законодавством. В основі обов'язкового медичного страхування лежить програма обов'язкового медичного обслуговування, яка визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню і охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гаран­тованих кожному громадянину, який має на них право.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих.

Страхувальником для працюючих осіб є роботодавці, а для не­працюючих — держава.

Обсяги відповідальності обов'язкового страхування передба­чають відшкодування витрат застрахованій особі у разі гострих захворювань та у випадках, які потребують швидкої медичної до­помоги.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принци­пах:

Ø загальності;

Ø державності;

Ø некомерційності.

Принцип загальності полягає у тому, що всі громадяни неза­лежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.

Принцип державності означає, що кошти обов'язкового ме­дичного страхування — це державна власність. Держава забезпе­чує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є без­посереднім страхувальником для непрацюючої частини населен­ня (наприклад, пенсіонерів).

Некомерційний характер обов'язкового медичного страху­вання базується на тому, що його здійснення і прибуток — це не­сумісні речі. Прибуток від здійснення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів систе­ми такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'яз­кового. У його межах передбачається оплата медичних послуг по­над програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації стра­ховиком додаткових витрат, пов'язаних зі зверненням до медич­ної установи за послугою, яка надається згідно з програмою до­бровільного медичного страхування.

Добровільна форма медичного страхування передбачає засто­сування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої стра­хової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організа­ції настає у разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного ме­дичного страхування визначається переліком страхових випад­ків, у разі настання яких страховик зобов'язаний здійснити стра­хову виплату. Під час укладання договору страхувальником обирається про­грама добровільного медичного страхування.

Зазвичай страхові компанії пропонують клієнтам кілька про­грам, страхування за якими розрізняється якістю послуг, що на­даються, і цінами.

Договір страхування може бути укладений на умовах:

Ø гарантування надання медичних послуг у разі амбулатор­ного лікування;

Ø гарантування надання медичних послуг у разі стаціонарно­го лікування;

Ø повної страхової відповідальності.

Страхова сума за договором страхування має мінімальний граничний рівень, що визначається у переліку медичних послуг, передбачених договором. Конкретна страхова сума встановлюєть­ся індивідуально на основі програми, яку вибирає страхувальник. В обсяг страхової відповідальності не включаються зобов'язання, які покриваються обов'язковим медичним страхуванням. Дого­вір страхування зазвичай укладається строком на 1 рік. Внески можуть бути сплачені як одноразово, так і періодично (протягом усього строку страхування). Після укладення договору страху­вальник отримує на руки страховий поліс і медичну картку.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за договором страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.

Розміри страхових внесків визначаються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв'язку з його віком, професією, станом здоров'я тощо

Добровільна форма медичного страхування дає змогу грома­дянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних ушко­джень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час пере­бування за кордоном. Основна мета асистансу — негайне реагу­вання у надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги.

Страхування тих, хто виїжджає за кордон, — вид медичного страхування, яке покриває ризик раптового захворювання або ті­лесних ушкоджень, отриманих застрахованим у результаті нещас­ного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

Договір страхування за таким видом страхування може перед­бачати відповідальність страховика за потреби медичного тран­спортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування у країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстре­ну стоматологічну допомогу; юридичну допомогу і т. ін. Проте по­ліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджа­ють за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг із цілеспрямованого лікування, лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укла­дення договору страхування, медичного обслуговування або ліку­вання, що не є невідкладним.

Асистанс буває медичним, адміністративним і технічним. Ме­дичний асистанс — це витрати:

Ø на лікування (надання стаціонарної допомоги в медичних закладах або амбулаторної допомоги, у тому числі вартість меди­каментів, надання невідкладної стоматологічної допомоги (у ме­жах 150—200 євро));

Ø транспортування до найближчого медичного закладу, спе­ціалізованого медичного закладу або лікаря;

Ø репатріацію тіла страхувальника до конкретного пункту країни постійного проживання або на поховання тіла застрахова­ної особи за кордоном;

Ø телекомунікацію.

Такий поліс на тридцять календарних днів коштує в середньо­му 60 гривень.

Адміністративний асистанс окрім витрат, що включаються до медичного асистансу, передбачає також витрати на проїзні до­кументи, придбання товарів першої необхідності, надання допо­моги у заміні документів. Такий поліс на місяць коштує приблиз­но 90 гривень.

Технічний асистанс включає витрати за медичним та адміні­стративним асистансом, а також витрати на технічну допомогу (буксирування автомобіля до найближчого місця ремонту, до­ставку запасних частин, доставку застрахованої особи до місця призначення у разі поломки або аварії автомобіля, надання по­слуг водія). Поліс на один місяць із сумою страхового покриття до 50 000 євро коштує приблизно 150 гривень.

Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хроніч­них захворювань, стоматологічного протезування тощо. Під час укладання договору страхування страхові організації зазвичай встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового ви­падку, і розмір франшизи.

Як показує закордонний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Характерна риса страхування громадян, що виїжджають за кордон, — включення до нього так званого страхування невід­кладної допомоги. Це своєрідний і досить новий вид страхування, що заслуговує на окремий розгляд.

Правила обов'язкового медичного страхування для подо­рожей у країни Шенгенської зони.

З 1 липня 2004 р. усі особи, які подорожують до країн Шенген­ської зони за візою категорій А (авіатранзитна віза), В (транзитна) або С (короткострокова для різних цілей), повинні мати дійсний страховий медичний поліс для подорожей (СМПП) на період їхньо­го перебування на згаданій вище території та на період дії візи. Розмір страхової премії медичного поліса для подорожей має бути не менший 30 тис. євро.

Страхування невідкладної допомоги (у міжнародній терміно­вії _ англ. assistance insurance) — специфічний вид страхування, об'єктом якого є негайне надання застрахованому допомоги у певних надзвичайних ситуаціях.

Якщо в класичному страхуванні йдеться про відшкодування збитку, то у страхуванні невідкладної допомоги — про надання послуги у формі негайної допомоги. Елемент відшкодування у страхуванні невідкладної допомоги відходить на другий план, оскільки головним стає елемент послуги з надання такої допомо­ги. Наприклад, у разі поломки автомобіля на дорозі предметом страхування невідкладної допомоги буде виклик ремонтників на місце події та буксирування автомобіля до ремонтної майстерні, безпосередньо ремонт оплачується особисто страхувальником або за рахунок автотранспортного страхування — каско (якщо є від­повідний договір).

Аналогічно у ситуації, пов'язаній із захворюванням застрахо­ваного, компенсація витрат на лікування буде предметом медич­ного страхування, а такі послуги, як виклик лікаря у нічний час або термінова госпіталізація, — предметом страхування невід­кладної допомоги.

 

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться:

Читайте также:

II. Основні види страхування в ЗЕД
В якій формі проводиться страхування автотранспорту громадян?
Види страхування, пов'язані зі страхуванням майна
ВИДИ СТРАХУВАННЯ. ОБОВ'ЯЗКОВЕ СТРАХУВАННЯ
Визначення тарифів за договорами загального страхування.
Виникнення та етапи розвитку страхування
ВИНЯТКИ ЗІ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ І ОБМЕЖЕННЯ СТРАХУВАННЯ
Витоки страхування.
Відмивання коштів через недержавні пенсійні фонди і сектор страхування.
Відповідальність платників страхових внесків до Фонду соціального страхування на випадок безробіття

Воспользуйтесь поиском по сайту: