Клиническое применение рекомбинантных гирудинов.

СРАВНЕНИЕ С ГЕПАРИНОМ.

В 2002 г. на страницах международного журнала «Seminar of Thrombosis and Hemostasis», том 28, №5, были подведены итоги эффективности р-гирудина в сравнении с гепарином.

Эффективность дезирудина при остром коронарном синдроме (ОКС).

В двойном слепом исследовании 113 пациентов с низким риском стабильной стенокардии, подлежащих коронарной баллонной ангиопластике (КБА). Были разделены на две группы, получающие в течение 24 часов или дезирудин, или гепарин.

Всем пациентам, начиная со дня оперативного вмешательства, в течение 4 недель был назначен также аспирин. Дезирудин вводился 20 мг болюсом, а в последующем – в виде инфузии по 0, 16мг/ кг/ ч. Гепарин – 10 000 ед. внутривенно болюсом и 0,12 мг/ кг/ ч. – в виде инфузии

Препараты титровались на основе величины АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени) в пределах 85-120с. Острая окклюзия коронарной артерии, ведущая к инфаркту миокарда и требующая хирургического вмешательства наблюдалась у 10,3% больных, получавших гепарин, и лишь в 1,4% случаев у пациентов, получавших дезирудин. Различия статистически не были достоверными, что, объяснялось авторами малым числом наблюдений.

В исследовании GUSTO II b (The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries II b Ivestigators, 1996) были сравнены клинические эффекты гирудина и гепарина при лечении 12 142 больных с острым коронарным синдромом.

Статистически значимое преимущество гирудина по сравнению с гепарином в отношении частоты развития инфаркта миокарда (ИМ) и смерти больного в первые 24 часа от начала лечения отмечено при анализе случаев, как с подъемом, так и без девиаций сегмента ST ЭКГ.

Первые пилотные исследования по изучению эффективности дезирудина при нестабильной стенокардии в присутствии аспирина и противоишемической терапии показали, что он вызывает более стабильную гипокоагуляцию, нежели гепарин [23].

Повторная ангиография, проведенная через 72-120 часов, показала, что у пациентов, получавших гирудин по сравнению с пациентами, получавшими гепарин, участок поражения сосуда уменьшался в размере (р=0,08), увеличивалась минимальная доза поражения (р=0,028).

В исследовании TIMI 5 ([24], стр. 246) больным было назначено лечение тромболитическим агентом альтеплазой (ТАП) и аспирином. В течение 6 часов от начала проявления симптомов заболевания 84 пациентам дополнительно был назначен гепарин и 162 – дезирудин. В течение шестинедельного периода наблюдения показатели летальности. А также рецидивов инфаркта миокарда были значительно ниже у пациентов, получавших дезирудин.

Целью исследования HELVETICA [25], осуществленного в Европе, явилось сравнение действия гирудина и гепарина у больных, подвергнутых коронарной баллонной ангиопластике (КБА). Пациенты с впервые возникшей стенокардией, прогрессирующей стенокардией покоя получали перед КБА лечение гепарином или гирудином.

Первичные результаты клинических исходов, включая ИМ и смерть, склоняются в пользу преимущества р-гирудина над гепарином. Вместе с тем клинические сообщения наводят на мысль, что окно безопасности с

р-гирудином уже, чем предполагалось вначале. В особенности при использовании с тромболитиками и ацетилсалициловой кислотой [21].

Профилактика и лечение послеоперационных тромбозов глубоких вен (ТГВ).

Способность гирудина блокировать связанный с тромбом фермент тромбин определяет целесообразность его использования для тромбоэмболических осложнений при относительно низкой концентрации ингибитора в крови. Полагают, что эффективность гирудина максимальная при его использовании до начала и по окончании тромбогенных стимулов.

Эффективность использования р-гирудина в предотвращении ТГВ оценивалась более чем на тысяче ортопедических больных [26] при двухразовом подкожном ведении 10, 15, и 20 мг. Препарат назначался непосредственно до оперативного вмешательства и далее – в течение 8 – 10 дней после операции. ТГВ фиксировали по результатам флебографического обследования. Результаты указывают на то, что р-гирудин, назначаемый в дозах 15 и 20 мг 2 раза в день, обеспечивал надежную и эффективную профилактику ТГВ. Статистическая обработка материала показала, что уровень тромбоза глубоких проксимальных вен при названных двух дозах составил соответственно 3,1 и 2,4% по сравнению с 19,6% в группе больных, получавших гепарин.

Преимущество гирудина перед гепарином в профилактике ТГВ при ортопедических операциях в дальнейшем были подтверждены той же группой исследователей [27].

Подкожное лечение было назначено 1000 больным. Подкожное двукратное введение в течение 9 дней 10, 15 и 20 мг гирудина было эффективнее гепарина, назначенного по 5000 ЕД. 3 раза в день. С использованием гирудина снижение риска развития ТГВ составило 30-48%. Риск развития проксимальных ТГВ снизился на 57-88%.

По данным работы [21], р-гирудин может быть полезным в качестве послеоперационного профилактического фактора. Исходя из своей способности ингибировать связанный в сгустке тромбин, он имеет свойство предотвращать тромболитические осложнения в относительно низких системных антикоагуляционных дозах. Терапия ТГВ была эффективной, если была начата перед тромбогенной стимуляцией или предпринималась сразу же после нее.

Данные последних лет свидетельствуют о том, что р-гирудин более эффективен, чем нефракционированный и низкомолекулярный гепарины при их использовании в целях предотвращения тромбоза глубоких вен у больных с высокой степенью риска [28], в том числе и у ортопедических больных [29].