 |
Флюоресцентная ангиография
|
|
|
|
Схема расположения новообразованных сосудов при различных формах ХНВ
ПРЭ – пигментный ретинальный эпителий,
МБ – мембрана Бруха
На втором месте среди нозологий, осложняющихся развитием ХНВ, находится миопия. Распространенность миопии варьирует в широком диапазоне в разных географических областях. В Соединенных Штатах у 25% населения выявляется близорукость, в Исландии у 21%, в Швеции у 9%. Частота возникновения миопии является крайне высокой в Азии, особенно в Японии и Китае, где она достигает 75% к 15 годам. Ее распространение также зависит от специфических особенностей каждой страны, пола и расы. Она возникает чаще у женщин и азиатов, но реже встречается у африканцев и афроамериканцев. В то же время, доля миопии не превышает 2 - 5% у австралийских аборигенов и среди жителей Соломоновых Островов.
Патологическая миопия, превышающая 6 диоптрий, выявляется в 6 - 18% среди всей миопической популяции. Она встречается у 0,5 - 2% населения Соединенных Штатов Америки и Европы. Кроме того, она занимает седьмое место среди факторов, приводящих к слепоте в мире. Патологическая миопия характеризуется прогрессирующим удлинением глазного яблока, а также рядом дистрофических изменений в склере, хориоидее, мембране Бруха, пигментном эпителии сетчатки и в других слоях сетчатки. У больных с миопией в 6 и более диоптрий или с длиной зрительной оси 25мм. и более существует высокая вероятность возникновения поражений сетчатки. Подобное удлинение приводит к увеличению объема глазного яблока на 50% по сравнению с нормальным глазом. В перечень изменений на глазном дне в заднем полюсе, сопровождающих патологическую миопию, входят перипапиллярные дистрофические изменения, задняя стафилома, поверхностные трещины или разрывы мембраны Бруха, субретинальные кровоизлияния, возникновение областей атрофии в пигментном эпителии сетчатки и хориоидее, появление хориоидальной неоваскуляризации.
|
|
|
ХНВ при миопии является следствием атрофии хориокапиллярного слоя и грубых микроциркуляторных нарушений. Ее развитие и прогноз снижения зрения сопоставимы с таким при СМД. К сожалению, ХНВ при патологической близорукости чаще всего располагается субфовеально и ведет себя «агрессивнее» чем при СМД. У 62% пациентов моложе 50 лет ХНВ развивается на фоне близорукости.
Остальные заболевания, которые могут осложниться развитием хориоидальной неоваскуляризации, встречаются несопоставимо реже. Подход к лечению ХНВ независимо от вида первичного патологического процесса в заднем полюсе глаза аналогичен описанному при СМД.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Флюоресцентная ангиография
Основным методом диагностики и клинической верификации наличия субретинальной неоваскулярной мембраны является флюоресцентная ангиография (1-3). В основе метода лежит возможность наблюдать заполнение сосудов глазного дна красителем благодаря прозрачности оптических сред глаза.
В качестве красителя используется флюоресцеин. Он нетоксичен для пациента. Опасность представляют аллергические реакции и реакции на щелочное вещество, которое используется в качестве растворителя. Наиболее часто, в первую минуту после введения препарата, можно ожидать появление кратковременной тошноты у обследуемого. Крайне редко бывают анафилактические реакции. Описаны инфаркт миокарда, остановка дыхания и сердца во время введения препарата. Учитывая вышеперечисленное, присутствие врача при введении флюоресцеина обязательно. Пациента необходимо предупредить о наступлении кратковременного засвета после процедуры, возможности появления тошноты, прокрашивания склер и кожи красителем в течение суток и интенсивном окрашивании мочи до выведения препарата.
|
|
|
Для выполнения ФА используют готовые формы флюоресцеина в виде 10% (5 мл в ампуле) или 25% (3 мл в ампуле) раствора. 25% раствор флюоресцеина легче переносится пациентами и вызывает меньше осложнений. Препарат вводится в крупную вену, обычно в локтевую, струйно с высокой скоростью. Время введения занимает 2 – 3 секунды. Для улучшения качества снимков затем можно ввести небольшое количество физиологического раствора.
Регистрацию ФА осуществляют с помощью фундус-камеры, излучающей синий свет с длиной волны 480 – 500 нм и имеющей фильтр 500 – 600 нм в режиме фотографирования. Данные длины волны соответствуют пикам поглощения света флюоресцеином и его свечения в возбужденном состоянии. Высококачественно ФА можно выполнить так же на лазерном ретинальном томографе и лазерном сканирующем офтальмоскопе.
На начальном этапе применения методики осуществляли фотографирование глазного дна на пленку с интервалом в 1 секунду. Затем пленка проявлялась, печатались фотографии, по которым проводился окончательный анализ ФА. Развитие техники позволило выполнять цифровое фотографирование, архивирование и обработку данных. Это значительно сократило временные затраты и увеличило информативность исследования. Есть возможность видеорегистрации ФА и просмотра ангиографии в масштабе реального времени.
Выделяют несколько фаз заполнения сосудов глазного дна.
В первую (преартериальная фаза) заполняются сосуды хориоидеи. Ее продолжительность около 1 секунды. Характеризуется появлением свечения глазного дна. Ретинальные сосуды темные. Начало этой стадии или время «рука – сетчатка» составляет 12 – 15 секунд. Это время может увеличиваться при нарушении техники введения препарата и снижении скорости кровотока.
Во вторую (артериальную фаза) заполняются артерии сетчатки.
Появление пристеночного свечения вен говорит о начале артериовенозной (третьей) фазы.
В четвертую (венозная фаза) вены на всем протяжении полностью заполняются красителем, а интенсивность свечения артерий уменьшается.
|
|
|
Затем следует фаза рециркуляции, в течение которой флюоресцеин циркулирует в крови, разводится и теряет яркость свечения.
Анализируется время заполнения сосудов, их калибр, форма, ход, характер свечения хориоидеи (фоновое свечение). В области расположения ксантофильного пигмента и отсутствия ретинальных сосудов (окружность 350 мкм в диаметре в центре макулы) в норме свечения нет.
Нормальные сосуды сетчатки не пропускают флюоресцеин. Пропотевание флюоресцеина, или leakage, указывает место нарушения целостности и позволяет оценить характер патологического процесса. Фенестрированные стенки хориокапилляров попускают флюоресцеин. В результате может наблюдаться прокрашивание склеры и рубцов красителем. По этой же причине хориоидея на ФА выглядит как пятнистое поле.
К патологическим изменениям на ФА относят гиперфлюореценцию, которая может быть обусловлена повышенной яркостью свечения сосудов, наличием патологических новообразованных сосудов, выходом (пропотеванием) красителя из сосудов или дефектами в экранирующем пигментном ретинальном эпителии, и гипофлюоресценцию вследствие снижения кровенаполнения хориоидеи и сосудов сетчатки, наличия патологических экранирующих образований.
При проведении ФА можно столкнуться с аутофлюоресценцией некоторых образований на глазном дне, например, друз. Чтобы исключить ложную интерпретацию ангиографии, до введения флюоресцеина, необходимо в возбуждающем свете фундус-камеры выполнить несколько контрольных снимков. Качественные фильтры современных камер отсекают аутофлюоресценцию.
Изменения, выявленные на ФА, описываются по отношению к анатомическому строению макулы (диаметр около 500 мкм), в центре которой выделяют ямку желтого пятна или фовеолу (50 мкм) и само желтое пятно или фовеа (350 мкм). Фовеола расположена под центральным (фовеолярным) световым рефлексом.
По данным ФА принято выделять две большие группы ХНВ: классическую и скрытую (4).
При наличии классической СНМ, область патологических новообразованных сосудов расположена между слоем пигментного ретинального эпителия и нейроэпителием. Локальная гиперфлюоресценция неоваскулярной сети с четкими границами проявляется сразу за заполнением хориоидеи красителем. Иногда отчетливо просматривается питающий сосуд. По мере заполнения сосудов сетчатки флюоресцеином неоваскулярная сеть теряет свои очертания, «смазывается» (2,5). Вследствие пропотевания флюоресцеина «замазываются» и границы СНМ. Чем сильнее leakage, тем «активнее» мембрана и выше риск ее осложнения отслойкой нейроэпителия и кровоизлиянием.
|
|
|
Скрытая хориоидальная неоваскуляризация подразделяется на фиброваскулярную отслойку пигментного эпителия (тип 1) и просачивание из неопределяемого источника (тип 2) (2).
Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия характеризуется наличием неоваскуляризации под пигментным ретинальным эпителием. На ФА появляется точечное свечение в раннюю венозную фазу, которое в фазу рециркуляции «растекается» в светящееся пятно с относительно четкими границами.
Для 2-го типа скрытой ХНВ характерно наличие позднего многофокусного свечения с прогрессивным увеличением яркости. Гиперфлюоресценция не имеет четких границ.
Для определения характера скрытой ХНВ полезно выполнение индицианин зеленой ангиографии (6,7).
Довольно часто в одном глазу встречается сочетание классической и скрытой ХНВ (8). В этих случаях выделяют преимущественно классические очаги ХНВ - площадь классической СНМ в которых более 50%, и минимально классические очаги ХНВ, в которых достоверно определяются участки классической СНМ, площадь которых не превышает 50%.
По отношению к фовеа очаги ХНВ могут быть экстрафовеальными (200 мкм от фовеа), юкстафовеальными (от 1 до 199 мкм от фовеа) и субфовеальными. Экстрафовеальные СНМ можно достаточно безопасно лечить прямой лазеркоагуляцией. При юкстафовеальном и субфовеальном расположении неоваскуляризации велик риск прямого и опосредованного повреждения центральной части желтого пятна с необратимой потерей зрения в случае агрессивных вмешательств. Реальную помощь данной группе больных может оказать ФДТ с визудином.
Проведение ФА в динамике у больных, которые не получали ФДТ, показало достаточно быстрый рост ХНВ, в среднем 18 мкм в сутки. Отсутствие своевременного, патогенетически обусловленного воздействия на ХНВ приводит к развитию кровоизлияний, иногда профузных, и развитию дисковидного рубца с различной степенью пигментации. В редких случаях возможно самопроизвольное запустевание ХНВ.
Через 3 месяца после ФДТ проводят контрольную ФА. Оценивают размеры ХНВ, соотношение классических и скрытых очагов ХНВ (стабильность и тип). Наличие пропотевания (раннего или отсроченного) из любого компонента ХНВ является показанием к повторению ФДТ. В идеале ожидается полная облитерация ХНВ и повышение остроты и качества зрения. Чаще регистрируется неактивная (без пропотевания) ХНВ с частичной или отсроченной перфузией. Это позволяет сохранить пациенту остроту зрения на прежнем уровне или сдержать развитие процесса с потерей не более 1 – 3 строк в остроте зрения. Достижение такого результата вероятно при проведении 5 – 6 (максимально до 8) сеансов ФДТ в течение 2 лет.
|
|
|
От проведения повторных сеансов ФДТ отказываются при крайне низкой остроте зрения и большом очаге поражения, когда низка вероятность предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и повысить качество жизни больного.
Также противопоказанием к проведению повторных сеансов ФДТ является разрыв ретинального пигментного эпителия, который может возникнуть в области отслойки пигментного эпителия. На ФА он виден в виде гиперфлюоресцирующего полумесяца. При возникновении разрыва может возникнуть профузное кровотечение, маскирующее подлежащие изменения.
При наличии диагностированной в начале лечения преимущественно классической ХНВ через 12 месяцев после ФДТ ожидается наличие пропотевания в 46% случаев, а через 24 месяца - в 23%. При скрытой форме ХНВ этот процент возрастает до 55 и 46 соответственно. Однако при этом не отмечается значительной потери остроты зрения (3 - 6 строк). Следовательно, только по данным ФА нельзя говорить о критериях успеха ФДТ с визудином.
Установлено, что только при наличии классической СНМ, выявленной в начале лечения, по ее размерам, расположению и активности можно прогнозировать успех ФДТ. При наличии скрытых форм ХНВ значительное влияние на успех лечения оказывают исходный размер очага и острота зрения. При начальном размере ХНВ менее 4 площадей диска зрительного нерва в обеих формах ХНВ результаты лечения ожидаются гораздо выше, чем при больших размерах.
Многие вопросы, возникающие при проведении ФА, могут быть разрешены при проведении индицианин зеленой ангиографии.
|
|
|
