Хориоидальная неоваскуляризация

Было показано, что ФДТ является относительно селективным способом лечения ХНВ. Ее эффективность зависимосит от характеристик фотосенсибилизатора, дозы препарата и времени, прошедшего от момента введения препарата до воздействия светом. В ходе предварительных исследований изучались процессы окклюзии нормальных сосудов хориоидеи. Nanda с коллегами выполнил исследование, в котором применял ФДТ в комбинации с бенгал розовым для получения окклюзии сердцевидного луча и хориоидальных сосудов у кроликов (88). Бенгал розовый использовался в концентрации 10 мг/кг, через 1-2 минуты после его введения проводилось облучение с использованием ксеноновой дуговой лампы в 300 Вт с фильтрами длиной волны 550 + 10 нм. Мощность дозы составила 1,695 Дж/см² и 125 мВт/см² (на роговице).

В 1987 году Thomas и Langhofer изучали воздействие ФДТ на экспериментально полученную ХНВ, используя дигематопорфириновый эфир (ДГЭ) (131). Они применяли ДГЭ в концентрации 8 мг/кг и облучение через 12 часов после его введения единичным импульсом аргонового зеленого света 514 нм с мощностью в 100 мВт в течение 0.1 секунды. Была зафиксирована окклюзия ХНВ, но параметры лазерного воздействия соответствовали термальной лазерной коагуляции (318 Вт/см²). Ben и Hevda Miller для получения экспериментальной окклюзии ХНВ у мартышек использовали бенгал розовый (57). Они вводили 40 мг/кг бенгал розового и облучали сетчатку посредством щелевой лампы с фильтрами для выделения длин волн от 510 до 750 нм, с плотностью облучения в 12.7 мВт/см² и дозе облучения от 1.5 до 7.6 Дж/см². Они показали, что окклюзия ХНВ с незначительным поражением сосудов радужки возникает при облучении через 40 – 70 минут после введения бенгал розового. Исследователи Kliman обрабатывали экспериментально полученную ХНВ у мартышек путем проведения ФДТ с использованием CASPc. Окклюзия сосудов ХНВ достигалась с использованием CASPc в концентрации 0.5 мг/кг и облучением светом длиной волны 675 нм через 5-30 минут после его введения при 283 мВт/ см² и 34 Дж/ см². Было отмечено возникновение ретинальных кровотечений после обработки. На основании этого можно полагать, что на сосуды сетчатки было оказано неселективное влияние (78).

Обнадеживающие результаты получены в экспериментальных исследованиях с использованием соединений группы хлорина в лечении ХНВ. Тахчиди Х.П. с коллегами проводили испытание отечественного препарата «Фотодитазин» (бис-N-метилглюкамоновая соль хлорина e6) на кроликах породы шиншилла. При дозе фотосенсибилизатора 0,8 – 1,0 мг/кг веса и плотности энергии лазерного излучения (662 нм) свыше 50 Дж/см² удалось добиться селективной облитерации лазериндуцированной ХНВ у экспериментальных животных (132-134).

Воронцов Г.Н. с коллегами выполняли фотодинамическую терапию ХНВ у кроликов с отечественным препаратом «Фотосенс» (группа фтороаллюминиевых сульфированных фталоцианинов; CAPSc). При использовании фотосенсибилизатора в дозе 0,3 мг/кг была достигнута избирательная окклюзия новообразованных сосудов при облучении патологического очага лазером с длиной волны 675 нм при плотности мощности 500 мВт/см², световой дозе 150 Дж/см², экспозиции 5 минут. Препарат полностью выводился из организма животных за 8 дней (135).

Все эти и другие исследователи отметили ценность применения ФДТ при неоваскулярной форме СМД. Было указано, что без данных о селективности воздействия ФДТ не будет иметь каких-либо клинических преимуществ по сравнению с термической фотокоагуляцией. Фотосенсибилизаторы имеют ограничения при клиническом использовании. Производное гематопорфирина является неочищенным соединением, чем усиливает вариабельность эффектов лечения, вызывает продолжительную фотосенсибилизацию кожи, а также имеет поглощение на более длинных волнах, что обеспечивает более высокий уровень пенетрации тканей. CASPc также является неочищенным препаратом, который, по аналогии с бенгал розовым, обладает потенциалом для индукции системного токсического воздействия. Группа исследователей Miller продемонстрировала относительно селективную окклюзию патологических сосудов в экспериментальной ХНВ с использованием ФДТ в сочетании с вертепорфином. Эти исследования впоследствии были доведены до клинических испытаний, с дальнейшим выходом в клиническую практику. Было также показано, что фотодинамическая терапия экспериментальной ХНВ является столь же эффективной при использовании тексафирина лютеция, ATX S10 (Na) и пурлитина. Как пурлитин, так и лютеция тексафирин последовательно изучались в ходе клинических испытаний.

 

 

* * *

 

Ранние исследования применения ФДТ в офтальмологии были ограничены доступным набором фотосенсибилизаторов. В перечень фотосенсибилизаторов, особенно тщательно изучавшихся с позиции офтальмологического применения, входят вертепорфин, пурлитин и Lu-Tex. Их исследование приводилось как в экспериментальных моделях на животных, так и в ходе клинических испытаний ФДТ. Вертепорфин был разрешен в США и за их пределами для применения в клинической практике в 2000 году. К настоящему моменту он остается единственным фотосенсибилизатором, использование которого допускается в офтальмологии. Этот препарат одобрен для лечения ХНВ при СМД и других нозологиях. Опубликован ряд работ об успешном использовании ФДТ с применением вертепорфина для лечения хориоидальных гемангиом, ретинальных ангиом и центральной серозной хориоретинопатии. В перечень дополнительных показаний к его применению входят неоваскулярные глаукомы, пролиферативные ретинопатии и опухоли, включая хориоидальную меланому и ретинобластому. Таким образом, для углубления нашего понимания клеточных механизмов и улучшения результатов клинического лечения, необходимо проведение дополнительных исследований.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ С ВИЗУДИНОМ В ЛЕЧЕНИИ ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ МАКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Клинические испытания

Исследования на животных показали, что фотодинамическая терапия с вертепорфином (коммерческое название визудин) приводит к поражению эндотелиальных клеток новообразованных сосудов. В результате можно получить окклюзию индуцированной лазером экспериментальной области ХНВ с прекращением пропотевания на флюоресцентной ангиографии (ФА) и тромботической блокадой сосудов, определяемой при гистологическом исследовании (58,61). Путем комбинирования дозы препарата, дозы облучения (энергии излучения и плотности потока), а также временного интервала от введения препарата до воздействия облучения, можно добиться получения относительно селективных результатов с минимальным воздействием на ткани хориоидеи и прилегающей сетчатки. В ходе доклинических исследований было продемонстрировано, что применение более высокой мощности облучения является безопасным, так как стандартная процедура ФДТ ранее обычно проводилась при плотности мощности в диапазоне от 150 до 200 мВт/см² или ниже, что приводило к увеличению времени лазерного облучения. Это представляется непрактичным при лечении субретинальной неоваскулярной мембраны. Получить термальную денатурацию коллагеновых волокон хориоидеи не удалось даже при плотности мощности излучения в 1800 мВт/см², а 600 мВт/см² были выбраны в качестве терапевтического параметра клинических исследований (136). Кроме того, в ходе доклинических исследований была показана возможность восстановления нормальных структур ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и хориокапилляров после единичного и повторного проведения ФДТ по дозозависимому принципу (137). Окружающие ХНВ сосуды хориоидеи оставались проходимыми, а структуры сетчатки интактными. Это послужило предпосылкой для изучения влияния ФДТ с визудином на людях.

Испытания визудина (Visudine, Novartis Pharmaceuticals, Basel, Switzerland) были разделены на I/II и III фазы.

I/II фаза была выполнена 128 пациентам с сенильной макулодистрофией (СМД). Была поставлена цель - определить наиболее безопасные режимы лечения. Пациентов отбирали с преимущественно классическими компонентами ХНВ, максимальным линейным размером очага поражения ≤ 5400 мкм, остротой зрения 0,5 или менее. У всех больных мембрана попадала под определение субфовеальная и лазерной коагуляции не подлежала (63,138).

За 1-7 дней до ФТД и через 1, 4 и 12 недель после нее, в соответствии со стандартными протоколами, были проведены: рефрактометрия, определение остроты зрения, комплексное офтальмологическое обследование, цветное фотографирование глазного дна и ФА. Повторное тестирование остроты зрения проводилось в день лечения и на следующий день после него. Дополнительное обследование проводили через 2 недели в том случае, если при обращении через 1 неделю или в любой момент контакта между осмотрами выявлялись какие-либо побочные эффекты терапии или возникали клинические показания. В начале исследования и на 12 неделе выполнялось измерение общесоматических показателей каждого больного и электрокардиографическое обследование. Лабораторные тесты, включающие общий анализ крови, содержание в плазме холестерина и триглицеридов, содержания азота мочевой кислоты в крови, содержание в крови креатинина и электролитов, глюкозы, общего белка, альбумина и билирубина, функциональные печеночные пробы и анализ мочи, проводили в начале исследования и через 1 и 12 недель после процедуры.

Острота зрения с максимальной коррекцией считалась индикатором безопасности терапии, а не эффективности, принимая во внимание отсутствие контрольной группы, короткий период наблюдения и известную вариабельность естественной природы заболевания. В тоже время изменение остроты зрения и характера пропотевания на ФА использовались для сравнения результатов применения режимов ФДТ.

Исследование было нерандомизированным, многоцентровым, открытым и охватывало изучение 5 различных дозовых режимов. Наблюдение продолжалось 12 недель. Каждый режим лечения был предназначен для определения максимально переносимых доз без потери остроты зрения, развития побочных эффектов в глазах или системных побочных эффектов. Увеличение дозы не вызывало развития значимых признаков токсичности, но также и не давало преимуществ в виде отсутствия пропотевания флюоресциина в зоне ХНВ к 12 неделе. Таким образом, были изучены дополнительные режимы, в которых изменяли дозу вертепорфина, скорость инфузии вертепорфина и время от начала инфузии до воздействия светом, а также проводили повторные сеансы ФДТ для оценки их влияния на остроту зрения и степень флюоресцентного пропотевания в области СНМ.

Был определен наиболее эффективный режим ФДТ, который приводил к быстрому прекращению пропотевания по данным ФА на протяжении 1 – 4 недель без явного повреждения надлежащей сетчатки, ее сосудов и подлежащей хориоидеи. Эти эффекты были достигнуты без снижения остроты зрения. Стабилизация или улучшение остроты зрения составили к 4-ой неделе 96%, к 12-ой - 72% (63). Кроме того, эта группа пациентов имела самый низкий процент (20%) прогрессирования leakage (пропотевания флюоресциина) из классической СНМ к 12-ой неделе.

Оптимальный режим включал внутривенное введение вертепорфина в течение 10 минут в дозе 6 мг/м² поверхности тела в 30 мл раствора. Лазерное воздействие начинали через 15 минут от начала инфузии. Размер лазерного пятна устанавливался по максимальному линейному размеру очага ХНВ плюс 600 мкм. Лазерное воздействие на СНМ осуществлялось лазером с длиной волны 689 нм, плотностью мощности 500 мВт/см², длительностью 83 секунды. Общая доза составила 50 Дж/ см².

36 пациентам с сохраняющейся активностью СНМ провели повторный сеанс ФДТ, который оказался так же безопасным (138).

Фаза I/II показала хорошую переносимость вертепорфина. На самых высоких световых дозах (150 Дж/см²) у 3 пациентов на фоне отсутствия ретинальной перфузии в значительной степени снизилась острота зрения (63). При более низких дозах неселективных эффектов не наблюдалось. Во всех группах системные проявления были редки, кожной фотосенсибилизации не зарегистрировано.

III фаза исследования ФДТ с вертепорфином при субфовеальной ХНВ включала лечение ХНВ ФДТ (TAP - the Treatment of Age-related macular degeneration with Photodynamic therapy) и исследование вертепорфина в ФДТ при патологической миопии и СМД (VIP - the Verteporfin In Photodynamic therapy).

Оба исследования были международными и многоцентровыми, проводились в 22 (ТАР) и в 28 (VIP) офтальмологических центрах Европы и северной Америки со строгим соблюдением протоколов и аккредитацией всего персонала, принимающего участие в испытаниях. Контроль за проведением исследований осуществлялся независимым комитетом по мониторингу данных и информации.

ТАР исследование было рандомизированным, плацебоконтролируемым, дважды скрытым, мультицентровым. Цель исследования - определить, может ли ФДТ с вертепорфином снизить риск снижения зрения при ХНВ на фоне СМД по сравнению с естественным течением.

Было отобрано 609 пациентов в возрасте ≥ 50 лет с ХНВ на фоне СМД. У всех были признаки классической ХНВ не менее 50% от общей площади очага поражения, максимальный линейный размер был ≤ 5400 мкм. Острота зрения определялась с особой тщательностью и составила 0,1 – 0,5. Больные с массивными субретинальными кровотечениеми и с кровотечениями в области пигментного ретинального эпителия, а также пациенты с выраженной отслойкой нейроэпителия исключались из исследования.

Две трети пациентов получали лечение с визудином (6 мг/м² площади поверхности тела), треть – плацебо лечение (5% водный раствор декстрозы). Обе группы получали лечение ФДТ согласно схеме, определенной на I/II фазе исследования.

Все больные проходили обследование каждые три месяца в течение 2 лет. При каждом осмотре проводилась рефрактометрия, определение остроты зрения и контрастной чувствительности, офтальмологическое обследование, стереоскопическое фотографирование глазного дна и ФА. В случае выявления признаков выпота в области ХНВ больные проходили повторный сеанс ФДТ. Состояние больных контролировалось по телефону в течение 2-4 дней после процедуры. В случае возникновения побочных зрительных или системных эффектов они подвергались обследованию.

В ряде случаев наблюдались побочные явления в ходе лечения. Транзиторное нарушение МКОЗ встречалось в 18% случаях при проведении ФДТ с вертепорфином и в 12% случаях при лечении плацебо, реакции в месте инъекции в - 13% и 3% соответственно, транзиторные реакции фотосенсибилизации - в 3% и 0%, связанный с инфузией болевой синдром в - 2% и 0%.

Через год снижение зрения в группе пациентов, получавших ФДТ с вертепорфином, было значительно меньше (8). Потеря менее 3 строк или 15 знаков отмечена у 61% пролеченных и 46% в плацебогруппе. При наличии преимущественно классической ХНВ эта разница была еще более явной – 67% и 39%. Напротив, у пациентов с минимальной классической ХНВ потеря менее 3 строк или 15 знаков составила в группе пролеченных 56%, а в плацебогруппе 55%.

ТАР исследование показало пользу ФДТ при преимущественно классической ХНВ (8). Было отмечено уменьшение пропотевания из очага ХНВ и темпов развития патологического процесса после ФДТ. Через год вероятность того, что площадь ХНВ будет более 6 площадей диска зрительного нерва, была в два раза выше в плацебогруппе.

Через два года в группе пациентов с преимущественно классической ХНВ (242 человека) сохранялись хорошие результаты (73,139,140). У 59% пациентов, получавших ФДТ с вертепорфином, отмечена потеря зрения менее 3 строк или 15 знаков, в то время как в плацебо группе всего у 31%.

Таким образом, проведенные исследования показали, что большинство пациентов нуждалось в повторных сеансах ФДТ. В среднем, количество сеансов на одного больного составило 3,4 в первый год наблюдения и 5,5 за два года.

Цель проведения VIP исследования - определение безопасности ФДТ с вертепорфином в различных группах пациентов с ХНВ. В исследовании больные были разбиты на две большие группы. В одной изучалось влияние ФДТ на скрытую субфовеальную ХНВ и на классическую при исходной остроте зрения выше 0,5, во второй – влияние ФДТ при субфовеальной ХНВ на фоне осложненной близорукости.

В исследование были включены 339 человека. Характеристики исходных очагов были статистически сбалансированы между терапевтической и плацебо группами, как для исследуемой популяции в целом, так и для подгруппы со скрытой ХНВ без элементов классической (141). Лечение проводилось аналогично ТАР исследованию. Наблюдение осуществлялось 24 месяца.

При выявлении активности ХНВ на ФА проводили повторные сеансы ФДТ. В подгруппе со скрытой формой ХНВ без элементов классической было проведено, в среднем, 4.9 сеансов лечения на человека (3,1 в первый год и 1,8 во второй год) из возможных восьми.

Через год в группе с патологической близорукостью количество пациентов, потерявших менее 3 строк или 15 знаков при проведении ФДТ с вертепорфином, составило 86%, а в плацебогруппе - 67%. Отмечена зависимость успеха лечения от исходных размеров патологического очага.

У пациентов со скрытой субфовеальной ХНВ и с классической ХНВ, при наличии высокой остроты зрения, достоверной разницы между пролеченными ФДТ с вертепорфином и плацебо пролеченными в первый год наблюдения выявлено не было. Через 24 месяца успех терапии стал статистически значимым: 54% обработанных глаз против 67% контрольных (р = 0,023) имели потерю остроты зрения менее 3 строк.

Процентная доля глаз с тяжелой потерей зрения в 6 строк или 30 букв и более через 24 месяца также оказалась значительно более низкой в глазах, пролеченных с вертепорфином, по сравнению с глазами, получавшими плацебо, как для популяции в целом, так и для подгруппы со скрытой формой ХНВ без элементов классической: 30% пролеченных глаз против 47% глаз плацебо контроля (р = 0.001) и 29% обработанных глаз против 47% контрольных глаз (р = 0.004), соответственно. Число сеансов лечения через 24 месяца, необходимых для предотвращения развития тяжелой потери зрения, на одного больного со скрытой ХНВ без классических областей составило 5.6.

Сохранение зрительных функций напрямую не связано с уменьшением пропотевания из области ХНВ на ФА. Через 12 месяцев наблюдения отсутствие выпота как в классической, так и в скрытой форме ХНВ встречалось редко (14% пролеченных глаз против 4% контрольных, р = 0.02), но к 24 месяцу эти цифры возросли (35% пролеченных глаз против 14% контрольных, р = 0.001). Через 24 месяца в глазах, обработанных с вертепорфином, очаги поражения были значительно меньших размеров, чем в глазах плацебо-контроля.

При проведении анализа в популяции подгруппы со скрытой формой ХНВ без элементов классической было установлено, что на исход лечения оказывали влияние как исходная острота зрения, так и размер очага поражения в начале исследования.

Безопасность фотодинамической терапии с применением вертепорфина при наблюдении в течение 24 месяцев и проведении повторных сеансов лечения в обоих исследованиях (ТАР и VIP) была высокой. Лечение переносилось хорошо, а побочных эффектов, связанных с ним, было выявлено немного. Вертепорфин является фотосенсибилизирующим красителем, что требует особенной осторожности при поведении процедуры, чтобы не допустить экстравазации препарата в ткани во время инфузии и воздействия яркого света в течение 48 часов после лечения. В обоих исследованиях реакции фотосенсибилизации и реакции области инъекции наиболее часто выявлялись в терапевтической группе, нежели в группе плацебо-контроля. Природа возникавшей во время введения препарата боли в нижней части спины неясна. Она проходит без назначения дополнительного лечения.

Данные, полученные в ходе этих клинических испытаний, показали, что использование стандартного протокола лечения вертепорфином может в значительной степени снизить риск потери зрения у ряда больных с субфовеальной ХНВ.

На основании этих исследований были прояснены многие ключевые вопросы. Во-первых, успех терапии, учитываемый по остроте зрения, удается получить независимо от наличия пропотевания флюоресциина, а зачастую и при его увеличении, в особенности во время первого года лечения. Стало очевидным, что ангиографическую картину (в частности на первом году) не следует интерпретировать, как указывающую на провал или на отсутствие ответа на лечение, а также не следует на ее основании прекращать терапию.

Во-вторых, на терапевтический успех ФДТ с применением вертепорфина оказывает влияние ангиографическая классификация компонентов очага ХНВ в начале исследования. Было показано, что при большей доле классических областей, представленных в очаге, эффект лечения выше.

Данные, полученные в исследованиях ТАР и VIP, дают новую стартовую точку для последующей работы. Можно предположить, что дополнительное понимание влияния ФДТ на ХНВ дадут ангиография с индоцианин зеленым и оптическая когерентная томография, которые активно применяются во многих офтальмологических центрах, занимающихся этой проблемой. Возможность классификации ХНВ на клеточном и микробиологическом уровне углубят понимание эффектов лечения и будут способствовать оптимизации терапевтических подходов. Также вероятно, что существует возможность изменения протокола лечения с вертепорфином или комбинирования вертепорфиновой терапии с другими методами лечения с целью расширения диапазона категорий больных, у которых лечение окажется успешным. Между тем в исследованиях ТАР и VIP было получено клиническое подтверждение практичности и эффективности применения ФДТ с вертепорфином при лечении больных с субфовеальной ХНВ при СМД.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ФДТ

 

Фотодинамическая терапия включает в себя два этапа. На первом этапе в организм вводится фотосенсибилизатор, который, двигаясь в кровотоке, избирательно накапливается в тканях-мишенях. На втором этапе ткань-мишень облучается светом с длиной волны возбуждения препарата (141,142). В результате светового воздействия происходит активация фотосенсибилизатора и повреждение биологических структур в этой области.

В качестве фотосенсибилизатора при проведении ФДТ субретинальной неоваскулярной мембраны используется визудин. Международное непатентованное название – вертепорфин.

 

 

Химическая структура вертепорфина.

 

Вертепорфин активно поглощает свет длиной волны 689 нм (красный). Этот свет глубоко проникает в ткани, проходит через кровь, жидкости, меланин, фиброзную ткань. Низкая мощность используемого светового источника обеспечивает безопасность облучаемых тканей.

In vivo ветрепорфин быстро метаболизируется в неактивные формы и выводится в пределах 24 часов, в основном с калом.

Визудин выпускается в виде стерильного, лиофилизированного порошка для инъекций зеленого цвета на липидной основе. Хранится при комнатной температуре (20 - 25ºС) в защищенном от света месте. Разводится в 7 мл воды для инъекций. Общий объем раствора составляет 7,5 мл с концентрацией вертепорфина 2,0 мг/мл. Согласно расчетным данным необходимый объем этого раствора смешивается затем с 5% раствором глюкозы. Окончательный объем составляет 30 мл и содержит действующего вещества 6 мг/м² поверхности тела. Попадание солнечного света на препарат исключается. Для разведения препарата не следует применять солевые растворы, так как в них визудин преципитируется. Готовый раствор хранится не более 4 часов.

Проведению ФДТ предшествует длительная и обстоятельная беседа с больным: указывается на широкое распространение данного заболевания, частоту возникновения слепоты. Особое внимание уделяется причинам возникновения неоваскуляризации. Следует в беседе также отметить, что вызывающие развитие ХНВ недостаток кровотока и дистрофические изменения в заднем полюсе глаза ФДТ не устраняет. Подробно описывается методика выполнения ФДТ и механизм ее действия. Обстоятельно даются рекомендации по поведению пациента после лечения.

До начала ФДТ проводится измерение массы тела и роста больного, определяется максимальный линейный размер (МЛР) субретинальной неоваскулярной мембраны по данным флюоресцентной ангиографии. Данные вводятся в лазерную установку, на которой выполняется ФДТ. Автоматически определяется необходимый объем визудина и раствора глюкозы. Информация появляется на табло прибора.

Размер пятна лазерного воздействия определяется с учетом данных флюоресцентной ангиографии. По фотографиям в артериальной фазе, где границы СНМ видны наиболее отчетливо, определяется максимальный линейный размер мембраны. Некоторые системы регистрации ФА имеют программное обеспечение, позволяющее архивировать полученные изображения в цифровом виде и проводить их анализ. При анализе изображения можно изменять его яркость, контрастность и другие показатели, делать подписи и производить измерения. Полученные размеры учитывают кратность увеличения камеры и близки к естественным. К МЛР прибавляется 1000 мкм. В результате получается исходный размер лазерного пятна, позволяющий воздействовать на всю площадь патологической неоваскуляризации при относительно неподвижном взгляде (в запатентованных приборах пятно выставляется автоматически при введении МЛР). При отсутствии программного обеспечения, позволяющего измерить размеры очага, можно использовать как единицу измерения диск зрительного нерва (ДЗН). Диаметр ДЗН принимается за 1,5 мм.

Если предполагается наличие скрытых элементов ХНВ, МЛР может определяться в венозную фазу. Рекомендуется выполнять ФА за неделю до проведения ФДТ.

Готовый раствор визудина вводится в течение 10 минут внутривенно со скоростью 3 мл в минуту. Используется, как правило, локтевая вена. Использование крупных вен на тыльной стороне кисти нежелательно, так как эта область подвержена световому воздействию. После введения препарата вена становится крайне светочувствительной, и даже перчатки не дают полной защиты от солнечных лучей.

Попадание визудина в подкожную клетчатку может вызвать боль, воспаление, отек ткани, обесцвечивание места инъекции. При обнаружении экстравазации инфузию следует немедленно прекратить. На место инъекции накладывается холодный компресс или лед. Руке придается приподнятое положение в течение дня. Место инфузии защищается от света не менее чем на 2 суток, до исчезновения отека и обесцвечивания кожи.

Все время введения препарата рядом с больным должен находиться врач. При первых признаках экстравазации, как было сказано выше, следует немедленно прекратить инфузию. Система введения препарата снова подключается к вене. Инфузия возобновляется. Воздействие лазера начинается через 15 минут после начала реинфузии несмотря на то, что она может быть меньше 10 минут. Если после неоднократных попыток попасть в вену не удалось, проведение ФДТ должно быть отложено не менее чем на 24 часа.

Через 15 минут после начала введения визудина начинается пяти минутный отрезок времени, в течение которого необходимо провести лазерное облучение ХНВ. Доставка излучения осуществляется с помощью щелевой лампы и контактных линз. У каждой контактной линзы имеется свое увеличение, на которое необходимо делать поправку при введении размеров светового пятна в прибор. В наиболее часто применяемых линзах 3 Mirror Universal Laser и Mainster Wide Field (Ocular) увеличение составляет 1,08 и 1,50 соответственно.

Лазерные установки для проведения ФДТ выпускают следующие производители: Zeiss, Coherent и Quantel Medical. Во всех установках размер пятна и плотность мощности лазерного излучения определяется автоматически после ввода основных показателей (МЛР ХНВ, увеличение контактной линзы).

Световое пятно наводится таким образом, чтобы была покрыта вся площадь ХНВ. При необходимости дополнительного освещения глазного дна используют свет щелевой лампы с включенным бескрасным или рассеивающим фильтром. При поиске мембраны ориентируются на основные крупные структуры глазного дна.

После нажатия на педаль лазерной установки, находящейся в активированном состоянии, начинается автоматический отсчет 83 секунд. За это время происходит облучение очага светом с длиной волны 689 нм с общей дозой облучения 50 Дж/см². Если во время сеанса облучения педаль отжата, отсчет времени прекращается. При последующем нажатии на педаль установки начинается отсчет оставшегося времени, необходимого для экспозиции 83 секунды.

При необходимости проведения ФДТ обоих глаз лазерное облучение проводится поочередно в интервале времени между 15 и 20 минутами после начала введения препарата.

Во время лазерного облучения видимых изменений на глазном дне не происходит.

Не допускается попадание светового пятна на зону 200 мкм вокруг ДЗН. Элементы ХНВ, находящиеся в этой зоне, остаются необработанными.

Повторный сеанс ФДТ, как правило, проводится не ранее 3 месяцев после предыдущего. Параметры лазерного излучения рассчитываются по свежим данным ФА.

После проведения ФДТ можно ожидать возникновения побочных эффектов. Это может быть нарушение зрения в виде затуманивания или вспышек в первые 7 дней после ФДТ (8%), снижение остроты зрения (4,5%), появление дефектов поля зрения, таких как серые или темные ореолы, скотомы, черные точки (3,7%), слезотечение (1,0%), субретинальное кровоизлияние (1,0%), кровоизлияние в стекловидное тело (0,5%). У большинства пациентов со снижением зрения в первые 7 дней зрение постепенно восстанавливается полностью или частично.

К системным побочным эффектам относятся тошнота (2,7%), светочувствительные реакции (2,2%), боль в спине во время инъекции (2,0%), астения (2,0%), повышение холестерина в сыворотке крови (1,2%), повышение креатинина в сыворотке крови (1,0%). Светочувствительные реакции проявляются в виде солнечных ожогов. Это может быть связано с несоблюдением пациентом рекомендаций после ФДТ.

Вертепорфин накапливается в желчи и выводится из организма с калом. Средний период полувыведения изомера BPD-MAD составляет, примерно, 6,5 часов у людей с хроническим вирусным гепатитом и 4,7 часов у людей, не страдающих заболеваниями печени. Фотосенсибилизация тканей ожидается в течение 48 часов. В этот период прямые солнечные лучи и свет галогеновых ламп не должны попадать на незащищенную кожу или глаза. При необходимости покинуть помещение, необходимо тщательно защититься от возможного солнечного света (шляпа с широкими полями, солнцезащитные очки, плотная, свободная одежда, перчатки). Солнцезащитный крем не применяется в виду его неэффективности после ФДТ. С другой стороны, обычный свет внутри помещений не опасен и способствует выведению препарата через кожу («фотоотбеливанию»).

Пациентам, у которых произошло значительное снижение зрения после сеанса ФДТ, повторное лечение назначается при хотя бы частичном восстановлении зрения. В данном случае врач должен с особой тщательностью взвесить возможную пользу и вред от повторного сеанса.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

В Международном центре охраны зрения Игоря Медведева фотодинамическая терапия с визудином выполняется в течение 4-х лет на установке Quantel medical (Франция). Отбор пациентов на ФДТ осуществлялся из потока первичных обращений, а также благодаря целевому направлению из других офтальмологических учреждений.

 

 

Внешний вид лазерной установки

 

Целью нашей работы стало изучение эффективности и безопасности методики ФДТ для лечения различных видов ХНВ. В ходе наблюдения мы сравнили результаты лечения ХНВ традиционными методами и с использованием ФДТ, оценили эффективность и безопасность комбинированной терапии, выработали методологию и постарались оптимизировать показания и противопоказания к выполнению данной методики.

 

 

Материалы и методы лечения.

 

В исследование включено 376 пациентов (376 глаз) в возрасте от 23 до 84 лет, средний возраст – составил 49,2 года, 167 мужчин и 209 женщин.

Все пациенты были с различными видами макулярной патологии, осложненной ХНВ. По нозологическим формам изменений в макулярной области пациенты распределились следующим образом.

 

 

Диаграмма 1.

 

 

 

Из диаграммы видно, что в большинстве случаев ХНВ встречалась у пациентов с сенильной макулодистрофией – 234 пациентов (62%), 35% исследуемых глаз имели осевую миопию и только у 3% пациентов была ХНВ на фоне центральной серозной хориоретонопатии.

 

 

Таблица 1.

 

Распределение пациентов по нозологиям и методам лечения

 

Нозологические формы патологии макулы	Основная группа	Контрольная группа
ФДТ	Комбинированная терапия	Традиционные методы
СМД	18 (64%)	47 (52%)	169 (66%)
МВС	10 (36%)	41 (45%)	80 (31%)
Другая патология		3 (3%)	8 (3%)
Всего	28 (100%)	91 (100%)	257 (100%)

 

 

По методам проведенного лечения пациенты распределены в две группы. Основную группу составили 119 пациентов (119 глаз), в лечение которых была включена ФДТ. Среди них мы выделили две подгруппы: первая подгруппа - 28 пациентов (28 глаз) получали только сеансы ФДТ; вторая подгруппа - 91 пациент (91 глаз) получали ФДТ в комбинации с ангиопротекторами и ретробульбарными инъекциями дипроспана.

Контрольная группа - 257 пациентов (257 глаз), которым лечение проводилось без ФДТ, по традиционным методикам (консервативная терапия, лазерная коагуляция).

Перед проведением всех видов лечения пациенты проходили стандартное диагностическое обследование:

· Визометрию;

· Рефрактометрию;

· Тонометрию;

· Осмотр глазного дна с фундус линзой;

· Флюоресцентную ангиографию.

· Оценивались результаты оптической когерентной томографии.

 

При проведении предварительного диагностического обследования были выявлены сходные изменения на другом глазу 171 пациента (45%).

У пациентов с сенильной макулодистрофией второй глаз был поражен «сухой» формой дистрофии у 78 пациентов (33%), «влажная» форма патологии диагностирована у 30 пациентов (13%) и рубцовая у 47 обследуемых (20%). У 16 пациентов (12%) с осевой миопией на втором глазу был выявлен исход ХНВ в виде дисковидного пигментированного рубца (пятно Фукса).

ХНВ располагалась субфовеально в 115 наблюдениях и только в четырех случаях юкстафовеально и экстрафовеально. Размер ХНВ, определяемый по данным ФА, в 98-ми глазах был менее одного диаметра диска, в 7-ми равнялся ему и в 14-ти превышал.

По форме ХНВ была классической (СНМ) в 29 случаях, преимущественно классической (площадь классических элементов ХНВ в очаге более 50%) в 61 глазу и скрытой в 29 (фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия в 22 случаях и просачивание из неопределяемого источника в фазу рециркуляции красителя в 7).

В контрольной группе соотношения форм ХНВ было сходным.

В основной группе исходная острота зрения вдаль с максимальной коррекцией составила 0,28. Могли читать 10% пациентов, 50% различали крупные буквы, 40% способности к чтению не имели.

В контрольной группе острота зрения вдаль не превышала 0,09. Способность читать вблизи диагностирована у 9% пациентов, 41% различали крупные буквы и 50% не могли читать.

 

 

Методика проведения

 

После определения массы и роста пациента данные вносили в память прибора. Автоматически определялось необходимое количество раствора визудина и 5% раствора глюкозы. Раствор готовили непосредственно перед введением. Инфузию выполняли только в присутствии анестезиолога.

 

 

Мидриаз достигался с использованием 1% раствора мидриацила, а местную анестезию перед постановкой фундус линзы выполняли инокаином (0,4% раствор оксибупрокаина).

Как средство доставки лазерного излучения к ткани-мишени использовалась щелевая ламп

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: