Лазерные методы лечения СНМ

До настоящего времени лазерная коагуляция в силу доступной стоимости и относительной эффективности остается достаточно распространенной тактикой лечения пациентов с СМД и СНМ. Необходимо заметить, что данный метод терапии имеет определенные ограничения из-за различных видов и степеней очерченности ХНВ. Основными критериями к назначению лазерного воздействия является острота зрения, размеры и локализация ХНВ. Наиболее эффективна лазерная коагуляция при четко очерченных классических СНМ с экстра- и юкстафовеолярным расположением.

Коагуляты второй степени интенсивности наносятся с экспозицией не менее 0,2 с на расстоянии не ближе 300-500 мкм от центра фовеолы. Необходимо применять достаточно интенсивное воздействие, так как “неполная” лазеркоагуляция зачастую приводит к резкой активизации неоваскуляризации с выраженными транссудативными проявлениями (в основном за счет субфовеолярной ее части). По данным клинических наблюдений использование фокальной лазеркоагуляции для лечения субфовеальной неоваскулярной мембраны может уменьшить размер центральной скотомы. Однако сразу же после лечения происходит снижение остроты зрения на 0,2 – 0.3, что, несомненно, приводит к негативной реакции пациентов на проведенную терапию. В дальнейшем острота зрения может как повыситься, так и остаться без изменения или еще снизиться.

Ю.А. Иванишко (1992) предложен принцип, ориентированный на сохранение не фовеолы, нередко захваченной патологическим процессом, а новой точки фиксации взора, формирование которой является компенсаторной реакцией функции центрального зрения. Располагается новая точка фиксации взора, как правило, в наиболее сохранной части фовеолы. На первом этапе необходимо с максимальной точностью (до 100мкм) определить локализацию новой точки фиксации взора, а затем провести радикальную лазеркоагуляцию СНМ, при необходимости с захватом фовеолы. Коагуляты не должны располагаться ближе 200-300 мкм от новой точки фиксации. По данным автора, при использовании такой методики рецидивы и персистенция неоваскулярной мембраны наблюдаются только в 18% глаз при сроке наблюдения 2 года, а через 10 лет и более – не превышают 30% случаев.

По мнению Л.И.Балашевича и А.С.Измайлова (23) для облучения юкста- и субфовеолярных СНМ предпочтительно создание менее яркого «умеренного» ожога сетчатки, что в большинстве случаев позволяет эффективно облитерировать новообразованные сосуды и повысить функциональные результаты лазерного лечения. Принцип состоит в увеличении экспозиции лазерного импульса, в результате чего становится возможным управлять процессом коагуляции, произвольно меняя количество наносимых коагулятов. Такая методика является промежуточной между стандартной методикой лазеркоагуляции и транспупиллярной термотерапией. Достоинством данной методики является то, что после лечения больные не жалуются на снижение зрения. Недостатком щадящей лазеркоагуляции СНМ является возможное усиление неоваскуляризации, так как облучение субфовеолярной части СНМ не является критическим. Этот факт делает необходимым постоянное наблюдение за состоянием мембраны в послеоперационном периоде.

Несмотря на наличие в ряде случаев положительной динамики после проведения лазерной фотокоагуляции, в последнее время все чаще стали обращать внимание на отдаленные негативные последствия пороговой лазеркоагуляции, являющиеся следствием дистантного повреждения нейросенсорного слоя и ПЭС.

Метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ) является новым направлением в исследовании минимальных субпороговых уровней энергии лазерного излучения. ТТТ впервые была применена J.A.Oosterhuis после радиационной терапии хориоидальной меланомы. Транпупиллярно тепловая энергии доставлялась к сосудистой оболочке и пигментному эпителию сетчатки посредством модифицированного диодного лазера. Далее C.L.Shields изучил эффективность ТТТ без радиотерапии при лечении небольших меланом сосудистой оболочки и получил определенные положительные результаты.

Лечение неоваскулярной СМД методом ТТТ базируется на принципе термальной резистентности сетчатки на медленное повышение температуры, которое вызывает внутрисосудистый тромбоз, лейкостаз, склероз сосудов СНМ и, как следствие, уменьшение экссудации, прилегание отслойки пигментного эпителия сетчатки, стабилизацию или улучшение остроты зрения (24). ТТТ представляет собой лазерную инфракрасную субпороговую фотокоагуляцию, использующую различные пятна большой площади (500-3000 мкм), низкую энергию и длительную экспозицию излучения (60 с). При этом мощность может варьировать, но всегда должна составлять 248 мВт/мм² с повышением температуры в точке облучения примерно на 10°.

Диодный лазер (λ=810 нм), обычно используемый для проведения ТТТ, не обладает значительной фототоксичностью для сетчатки. Пик ретинальной фототоксичности приходится на 440 нм и находится в конце голубой полосы электромагнитного спектра. Кроме того, излучение с длиной волны 810 нм максимально поглощается меланином и незначительно другими пигментами глазного дна. Учитывая существенно большее количество меланина в СНМ, чем в окружающих тканях (сетчатка и хориоидея), температура последних при ТТТ значительно ниже, чем в очаге воздействия. Тем не менее, отмечая развитие окклюзии сосудов в очаге ХНВ после ТТТ вследствие разрушения эндотелия новооразованных сосудов и тромбоза микроциркуляторного русла, ряд исследователей указывают на возможность повреждения внутренних слоев сетчатки при проведении ТТТ.

Согласно исследованиям, которые были проведены различными авторами, методика ТТТ хорошо переносится пациентами, стабилизирует или улучшает остроту зрения на 1-3 строки в 22-62,5% случаев.

По данным P. Lanzetta, P. Michieletto (2001), уже через неделю после проведения ТТТ методом ФАГ и индоцианин зеленой ангиографии выявляется отсутствие просачивания красителя из сосудов СНМ. Оптическая когерентная томография также демонстрирует снижение суб- и интраретинальной экссудации и уменьшение проминенции в зоне СНМ. Ранние васкулярные изменения в СНМ после ТТТ сходны с таковыми после проведения ФДТ.

Среди побочных эффектов ТТТ отмечают резкое снижение остроты зрения и окклюзию артериол сетчатки. В случае значительных повреждений пигментного эпителия сетчатки на фоне проводимой ТТТ повышается риск её послеоперационных разрывов. Однако необходимо заметить, что осложнения после проведения ТТТ встречаются достаточно редко. Для ТТТ, по сравнению с лазерной коагуляцией, методами хирургического удаления СНМ, ФДТ, характерен меньший риск повреждения сетчатки и относительно низкий уровень риска снижения зрительных функций в ходе лечения.

Показаниями к микроимпульсной инфракрасной лазеркоагуляции сетчатки являются мягкие друзы при СМД и макулярный отек диабетического и посттромботического генеза. Теоретическое обоснование применения микроимпульсного режима работы лазеров дал Панкратов в 1990 году. В микроимпульсном режиме лазер генерирует излучение, экспозиция которого равняется микросекундам. Часто повторяющиеся циклы включения микроимпульсов чередуются с периодами выключения, при этом индукция тепла от ПЭС не успевает распространиться на прилежащие слои нейроэпителия сетчатки и хореокапилляров и повредить их, так как время выключения составляет от 50 до 95% продолжительности всего импульса. В результате этого повреждающее действие лазеркоагуляции сводится к минимуму, особенно при использовании субпорогового уровня энергии. Наиболее важным и ответственным этапом микроимпульсной субпороговой инфракрасной коагуляции является тестирование коагулята при выборе уровня энергии лазерного излучения. Недостаточная мощность может не оказать необходимого терапевтического действия, а передозировка - привести к излишнему повреждению ПЭС и нейроэпителия сетчатки. В результате лечения микроимпульсной инфракрасной лазеркоагуляцией сетчатки происходит рассасывание мягких друз, с последующим снижением риска развития СНМ, уменьшение или исчезновение макулярного отека, и как результат, стабилизация или улучшение зрительных функций при минимальном повреждении ПЭС и нейроэпителия сетчатки.