 |
Глава 1. Слуховая функция и нарушения слуха (краткие сведения)
|
|
|
|
Введение
Глава 1. Слуховая функция и нарушения слуха (краткие сведения)
1.1. Что такое звук 8
1.2.Ухо и слуховые центры мозга 8
1.3. Возникновение слуховых ощущений 9
1.4. Нарушения слуха 9
Глава 2. Кохлеарная имплантация
2.1. Сущность кохлеарной имплантации 12
2.2. Устройство и принцип работы кохлеарного импланта (КИ) 12
2.3. Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию 16
• Диагностическое обследование 1 б
• Критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантацию 18
• Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации 18
• Факторы, благоприятные для использования КИ для развития
восприятия речи и собственной речи у маленьких детей 19
• Факторы, благоприятные для использования КИ для развития восприятия речи
и собственной речи у детей старшего дошкольного и школьного возраста 19
2.4. Операция кохлеарной имплантации 20
• Хирургическая операция 20
• Риск при операции 21
• Период восстановления 21
Глава 3. Послеоперационная реабилитация детей с кохлеарным имплантом 23
3.1. Восприятие звуков ребенком с кохлеарным имплантом 25
• Особенности восприятия речи и звуков ребенком с КИ 25
• Оптимальные условия для развития слухоречевого восприятия у детей с КИ 27
3.2. Настройка процессора кохлеарного импланта 29
• Первое включение и программирование процессора КИ 29
• Настройка процессора КИ у позднооглохших детей 31
• Настройка процессора КИ у маленьких детей 32
• Настройка процессора КИ у детей старшего дошкольного и школьного возраста
с врожденной глухотой 34
Контроль правильности настройки процессора КИ
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время кохлеарная имплантация является наиболее перспективным направлением реабилитации глухих детей. Она позволяет полноценно интегрировать глухого ребенка в среду слышащих [3,5,14]. При кохлеарной имплантации производится хирургическая операция, в процессе которой во внутреннее ухо человека вводится система электродов, обеспечивающая восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва
|
|
|
Исследования ощущений при электрической стимуляции органа слуха у здоровых людей и людей с нарушением слуха проводились еще в 18 веке и продолжались до 20 века многими учеными, в том числе и отечественными - Вольт (1800), Ритгер (1801), Бреннер (1863), Волохов (1934), Андреев (1934), Гершуни (1939) [12]. Было установлено, что у человека при этом возникают ощущения звона, стука, шипения и др. в зависимости от характеристик стимуляции. Эти данные легли в основу идеи возможности создания электрического кохлеарного протеза для глухих людей.
Настоящее развитие КИ стало возможным с появлением биоматериалов, которые могли быть имплантированы во внутреннее ухо и не отторгались организмом человека, а также разработкой электронных систем, способных преобразовывать звуковые сигналы в электрические стимулы, воспринимаемые слуховым нервом. Первые экспериментальные системы КИ стали появляться в 50-х годах 20 века. Они были громоздкими, человек не мог их носить сам, а слушал, только приходя в лабораторию. Внутренняя имплантированная часть присоединялась при этом к внешнему устройству с помощью разъемов или проводов, расположенных на голове пациента.
Первая переносная система КИ была имплантирована в 1957 г. во Франции пациенту доктора Charles Eyries. Она была одноканальной (одноэлектродной), очень простой и передавала информацию только о наличии звука, но с ее помощью человек мог значительно лучше понимать речь при чтении с губ [13,14].
Коммерчески производимые системы КИ появились в 80-х г.г. 20 века, и важным этапом их развития было появление устройств, в которых внутренняя имплантированная часть не имела внешних выходов на голове пациента. Системы КИ развивались в двух направлениях. Во-первых, продолжали совершенствоваться
|
|
|
одноканальные системы КИ. До сих пор более 200 человек в мире продолжаю! их использовать. Как правило, это позднооглохшие люди, которым КИ значительно облегчает понимание речи на основе слухо-зрительного восприятия. Однако отдельные пациенты с помощью одноканальных систем КИ способны понимать речь только на слух. Развитие и производство этих систем продолжалось до 90-х гг.
Во вторых, начали разрабатываться многоканальные (многоэлектронные) системы КИ. В 1962 г. W.House и J.Urban первыми пытались это сделать. Однако в то время не было технологий, позволяющих реализовать эту идею. Она требовала сложной обработки речевого сигнала, мощных малогабаритных компьютеров. Поэтому W.House продолжил развитие одноканальных систем КИ. Разработка многоканальных систем была возобновлена в Австралии, Австрии, Бельгии и Франции в 80-х г. 20 века. Сейчас системы КИ продолжают развиваться в этом направлении [14,17].
В настоящее время 5 фирм производят системы КИ: Cochlear, (Австралия, КИ «Nucleus»), MED-EL (Австрия, КИ «Combi-40/40+», "Tempo+"), Advanced Bionics (США, КИ «Clarion»), «Digisonics DX-Ю» (Франция), «Laura» (Бельгия).
По мере совершенствования систем КИ, обеспечивающих все лучшее качество передаваемой речи, развития хирургических подходов и методов слухоречевой реабилитации быстро возрастало число людей, желающих использовать КИ. Сейчас в мире более 60000 пользователей КИ. Расширяется круг пациентов, которым рекомендуется использование КИ. Если сначала эти операции делались только позднооглохшим людям, то сейчас значительную часть из них составляют дети с врожденной глухотой. Количество ежегодно имплантируемых детей постоянно увеличивается. Кохлеарная имплантация проводится детям разного возраста, включая детей до года. Установлено, что чем раньше проводится имплантация, тем лучше ее результаты.
В Советском Союзе также были попытки создания систем КИ. В Москве под руководством М.Р. Богомильского был изготовлен опытный образец системы КИ, но его промышленное производство не было начато [2]. В начале 90-х годов экспериментальные исследования по экстракохлеарной имплантации проводились в Киеве [I].
|
|
|
Первая операция кохлеарной имплантации с серийно производимой австралийской системой КИ "Nucleus" была проведена в России в 1991 г. в Научном Центре аудиологии и слухопротезирования (г.Москва.) [16]. С 1997 г. операции кохлеарной имплантации проводятся в Санкт-Петербурге и Москве. Сейчас в России КИ используют около 300 человек.
С.-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи является ведущим центром России, где проводят такие операции. Здесь осуществляется вся многокомпонентная система мероприятий, связанная с кохлеарной имплантацией. Она включает - комплексное диагностическое обследование и отбор пациентов, хирургическую операцию, послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов. В реализации этой системы участвуют до 30 специалистов разного профиля - хирург-отоларинголог, аудиолог, сурдолог, сурдопедагоги, психоневрологи, психологи, логопеды и др. [3,4.7].
Послеоперационная слухо-речевая реабилитация - самый длительный и трудоемкий этап кохлеарной имплантации, длительность и эффективность которого у детей зависит от многих факторов. Длительность реабилитации у детей с врожденной глухотой составляет 3-5 и более лет [4-7].
Как показывает наш опыт, важнейшую роль в успешной реабилитации детей с КИ играет организация этого процесса на местах. В центре кохлеарной имплантации проводится настройка процессора КИ, первый интенсивный курс слухоречевой реабилитации, регулярное консультирование специалистов и родителей по различным проблемам пациентов с КИ. Многолетняя ежедневная коррекционная работа по развитию ребенка с КИ ложится, прежде всего, на плечи местных специалистов и их родителей. Поэтому обеспечение их информацией по проблеме реабилитации глухих детей с КИ является сегодня одним из важнейших условий для распространения этого высокотехнологичного метода реабилитации в нашей стране, с ее огромной территорией и недостаточной информированностью специалистов в регионах.
|
|
|
В С.-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи накоплен богатый опыт реабилитации детей и взрослых с КИ [4-7,10] Здесь прошли реабилитацию около 100 пациентов, имплантированных не только у нас центре, но и в других центрах страны и за рубежом. Среди наших пациентов есть дети разного возраста; дети, имеющие и не имеющие слуховой опыт; слепоглухие пациенты; дети глухих родителей. Самый маленький наш пациент был имплантирован в возрасте 1,5 года.
В книге представлены структура и содержание послеоперационной реабилитации детей с КИ. Описаны методика развитая слухоречевого восприятия с КИ у детей разных групп, послеоперационное сопровождение пациентов специалистами. Рассмотрены вопросы организации процесса реабилитации детей с КИ.
Глава 1. Слуховая функция и нарушения слуха (краткие сведения)
1.5. Что такое звук
Звук возникает в результате колебания каких-либо предметов с определенной частотой. Например, звуки многих музыкальных инструментов - это результаты колебания натянутых струн (скрипка, гитара, пианино) или натянутой кожи (барабан). Речь возникает при колебании голосовых складок у нас в гортани. Эти звуковые колебания распространяются по воздуху и попадают в наше ухо. Звуки различаются по громкости и по высоте (частоте колебаний). Единицей измерения громкости звуков является децибел (как, например, метры при измерении длины). Чем громче звук, тем больше число децибел. Единицей измерения частоты является герц (1 колебание за секунду). Чем больше частота звука (чем больше число герц), тем более высоким он слышится. Основная часть звуков речи имеет частоты от 100 до 6000 герц.
1.6. Ухо и слуховые центры мозга
Ухо состоит из 3-частей: наружного, среднего и внутреннего уха (Рис.2). Почти все части наружного уха можно увидеть - это ушная раковина, наружный слуховой проход и барабанная перепонка, которая отделяет наружное ухо от среднего. За барабанной перепонкой находится среднее ухо - это небольшая полость, в которой располагаются 3 маленькие косточки, соединенные последовательно друг с другом. Первая из этих косточек (молоточек) прикреплена к барабанной перепонке, последняя - стремечко - прикреплена к тонкой перепонке овального окна, которая отделяет среднее ухо от внутреннего уха.
Внутреннее ухо - самая маленькая и самая важная часть уха. Она еще называется улиткой, т.к. по форме напоминает раковину улитки. Внутреннее ухо заполнено жидкостью, в нем на специальной пластинке располагаются чувствительные (волосковые) клетки, число которых составляет несколько десятков тысяч. Волосковые клетки это слуховые рецепторы, отвечающие на звуки разных частот. Эта клетки соединяются со слуховым нервом (содержит 31 тыс. волокон), передающим слуховую информацию в центры мозга.
|
|
|
Анализ звуков и речи производится в подкорковых и корковых центрах мозга. В подкорковых центрах производится анализ информации о локализации источника звука, формирование непроизвольных реакций на звуки и др. Основная обработка речи, узнавание, запоминание, интерпретация речевых и неречевых сигналов осуществляется в коре больших полушарий мозга. Корковые центры включают слуховые и ассоциативные зоны коры больших полушарий мозга. Слуховые зоны располагаются в височных отделах и имеют развитые связи с двигательными и •зрительными центрами мозга. В ассоциативных зонах коры больших полушарий происходит интеграция информации, поступающей от разных органов чувств. У правшей ведущую роль в анализе речи играет левое полушарие мозга. Для большой части левшей активное участие левого полушария в восприятии речи (доминирование правого полушария или отсутствие межполушарной асимметрии).
1.7. Возникновение слуховых ощущений
Структуры наружного, среднего и внутреннего уха обеспечивают передачу звуковых колебаний к волосковым клеткам. При этом звуковые колебания, попадающие в наружный слуховой проход, вызывают колебания барабанной перепонки. Затем колебания барабанной перепонки передаются цепочке слуховых косточек в среднем ухе. Последняя косточка этой цепи передает колебания внутреннему уху через мембрану овального окна. Колебания мембраны приводят в движение жидкость в улитке, что вызывает стимуляцию слуховых рецепторов - колосковых клеток улитки. В результате они создают слабые электрические сигналы, которые передаются по слуховому нерву к слуховым центрам мозга. В этих центрах производится обработка звуковой (и речевой) информации и формируются различные слуховые ощущения (музыки, речи и пр.).
Человек слышит мозгом, а не ухом!
1.8. Нарушения слуха
Нарушения слуха происходят либо в результате повреждений частей наружного и среднего уха (кондуктивная тугоухость), либо при повреждении частей внутреннего уха (сенсоневральная тугоухость). При сенсоневральной тугоухости, прежде всего, повреждаются волосковые клетки. У части больных, особенно при потере слуха
вследствие менингита, происходит также частичное повреждение слухового нерва. При этом поврежденные волосковые клетки, как правило, не восстанавливаются. Большие потери слуха и глухота наступают именно при сенсоневральной тугоухости. Существуют еще центральные нарушения слуха, обусловленные повреждениями подкорковых и корковых центров слуховой системы и связанные с нарушением обработки звуков и речи.
При оценке потерь слуха у пациента определяют пороги cлyxa, т.е. громкость самых тихих звуков, которые он может слышать. Пороги слуха измеряют в децибелах, чем хуже человек слышит, тем большие пороги слуха (в децибелах, дБ) он имеет. Пороги слуха измеряются для звуков разной высоты (частоты в герцах, Гц) и таким образом получают аудиограмму. Степень снижения (потери) слуха или степень тугоухости определяется как среднее арифметическое значение тональных порогов слуха по воздушной проводимости в диапазоне основных частот речи. В международной классификации степень потери слуха оценивается в основном речевом диапазоне 500-4000 Гц, при этом оцениваются средние пороги слуха для тонов 500,1000, 2000, 4000 Гц.
В зависимости от степени снижения слуха выделяют I, II, III, IV степени снижения слуха (тугоухости) и глухоту.
Таблица 1. Слуховое восприятие при различной степени потери слуха.
| Степень потери слуха | Средние пороги слуха | Восприятие разговорной и громкой речи | Восприятие шепотной речи |
| I | 26-40 дБ | 6-3 м | 2 м - у уха |
| П | 41-55 дБ | 3 м - у уха | Нет - у уха |
| Ш | 56-70 дБ | громкая речь у уха | Нет |
| IV | 71-90 дБ | крику уха | Нет |
| глухота | >91 дБ | Нет |
В зависимости от того, когда человек потерял слух, выделяют: • врожденную глухоту. Это глубокая потеря слуха с самого рождения. Люди с врожденной глухотой могут научиться речи только с большим трудом, и чаще используют язык жестов для общения.
1.9. долингвальную глу хоту. К ней относятся потери слуха в раннем детстве до полноценного овладения речью.
1.10. постлингвалъную глухоту. К ней относятся потери слуха, возникшие после овладения речью (позднооглохшие пациенты).
Люди с нарушениями слуха плохо воспринимают речь и другие звуки, они слышат их как тихие, неразборчивые. В большинстве случаев им помогает слуховой аппарат, который усиливает звуки. Однако если у человека очень сильно повреждены или утрачены волосковые клетки, то слуховой аппарат не помогает. В этом случае внутреннее ухо не может преобразовать звуковые колебания в электрические сигналы, что необходимо для восприятия звуков мозгом.
Глава 2. Кохлеарная имплантация
1.11. Сущность кохлеарной имплантации
Если слуховые рецепторы - волосковые клетки улитки повреждены и не Moiyr преобразовать звуковые колебания в электрические сигналы, воспринимаемые мозгом, то это может сделать кохлеарный имилант (КИ). Использование КИ основано на том, что при сенсоневралыюй тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными. КИ по существу является разновидностью слухового аппарата. Однако он не просто усиливает звук. Он заменяет волосковые клетки внутреннего уха и передает звуковую и речевую информацию с помощью слабых электрических разрядов прямо слуховому нерву. КИ дает возможность воспринимать высокочастотные звуки, которые люди с большой потерей слуха не слышат даже с помощью мощных слуховых аппаратов. При кохлеарной имплантации производится хирургическая операция, в процессе которой во внутреннее ухо пациента вводятся электроды, обеспечивающие восприятие звуков благодаря электрической стимуляции слухового нерва. Однако кохлеарная имплантация - это не только хирургическая операция, а целая система мероприятий. Она включает
2.5. предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов,
2.6. хирургическую операцию,
2.7. послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов с КИ.
1.12. Устройство и принцип работы кохлеарного импланта
Современные модели КИ производства разных фирм при технических отличиях имеют сходную конструкцию. КИ состоит из 2-х основных частей - имплантируемой и наружной (Рис.1). Имплантируемая часть содержит приемник, цепочку активных электродов и референтный электрод. Она является самостоятельной и полностью автономной, т.к. не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и каких-либо других деталей, требующих замены.
Глава 2. Кохлеарная имплантация
1.13. Сущность кохлеарной имплантации
Если слуховые рецепторы - волосковые клетки улитки повреждены и не Moiyr преобразовать звуковые колебания в электрические сигналы, воспринимаемые мозгом, то это может сделать кохлеарный имилант (КИ). Использование КИ основано на том, что при сенсоневральный тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными. КИ по существу является разновидностью слухового аппарата. Однако он не просто усиливает звук. Он заменяет волосковые клетки внутреннего уха и передает звуковую и речевую информацию с помощью слабых электрических разрядов прямо слуховому нерву. КИ дает возможность воспринимать высокочастотные звуки, которые люди с большой потерей слуха не слышат даже с помощью мощных слуховых аппаратов. При кохлеарной имплантации производится хирургическая операция, в процессе которой во внутреннее ухо пациента вводятся электроды, обеспечивающие восприятие звуков благодаря электрической стимуляции слухового нерва. Однако кохлеарная имплантация - это не только хирургическая операция, а целая система мероприятий. Она включает
2.8. предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов,
2.9. хирургическую операцию,
2.10. послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов с КИ.
1.14. Устройство и принцип работы кохлеарного импланта
Современные модели КИ производства разных фирм при технических отличиях имеют сходную конструкцию. КИ состоит из 2-х основных частей - имплантируемой и наружной (Рис.1). Имплантируемая часть содержит приемник, цепочку активных электродов и референтный электрод. Она является самостоятельной и полностью автономной, т.к. не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и каких-либо других деталей, требующих замены.
Наружная часть КИ включает микрофон и речевой процессор, размещаемые в корпусе заушного (в старых моделях - карманного) слухового аппарата, а также радиопередатчик. Радиопередатчик носится за ухом под волосами. Он притягивается к имплантированной части через кожу с помощью магнита. Речевой процессор является главной и самой сложной наружной частью КИ. Он представляет собой малогабаритный специализированный компьютер. На наружных частях КИ есть регуляторы, которые позволяют регулировать громкость звуков, выбрать программу их обработки и др. Там также имеются специальные индикаторы, контролирующие его работу, в том числе индикатор разрядки батарей (обычно световой и звуковой). Кроме того, к нему можно подключить разные внешние устройства - телевизор, телефон и др.
Для работы КИ нуждается в электрическом питании. Источником питания КИ служат перезаряжаемые аккумуляторы или одноразовые батареи. Карманные модели КИ снабжены аккумуляторами. Миниатюрные модели КИ в виде заушины используют одноразовые батареи. Модель КИ Тетро+ (фирма MED-EL, Австрия) может использовать одноразовые батареи и аккумуляторы, которые располагаются в выносном блоке. Питания одноразовых батарей обычно хватает на несколько дней работы КИ, и поэтому их использование требует значительных финансовых затрат. Поэтому многие пациенты, имеющие модель КИ в виде заушины, предпочитают использовать перезаряжаемые аккумуляторы, расположенные в выносном блоке. КИ имеют специальный (обычно световой и звуковой) индикатор разрядки батарей.
Внутренняя (имплантированная) часть КИ не требует замены по мере роста ребенка. Это определяется тем, что к моменту рождения ребенка внутреннее ухо у него сформировано и больше не растет, с ростом ребенка увеличиваются размеры только черепа и мозга. Во время операции цепочка электродов фиксируется, чтобы по мере роста головы ребенка положение электродов в улитке не менялось.
Современные модели КИ разработаны таким образом, что при создании новых более совершенных моделей КИ можно заменить внешнюю часть КИ на новую, не проводя повторную операцию. Сейчас у многих пациентов, имплантированных ранее, проводится замена карманного варианта процессора КИ на миниатюрную модель- заушину.
Модели КИ различных производителей отличаются числом электродов, стратегиями обработки речевых сигналов и рядом других технических деталей.
Количество электродов и стратегии обработки речевых сигналов являются основными характеристиками КИ, которые определяют разборчивость речи, воспринимаемой с помощью КИ. Количество электродов в разных моделях КИ составляет от 8 до 24. Каждый электрод передает информацию об определенном диапазоне частот звуковых сигналов. Как показали исследования для передачи речевой информации, в принципе, достаточно 8 каналов. Более значительно влияет на разборчивость речи стратегия обработки ее процессором КИ. В настоящее время наилучшую разборчивость обеспечивают системы с быстрыми стратегиями обработки (CIS), которые передают информацию о тонкой временной структуре речи [9,17]
Фирмы-производители КИ постоянно совершенствуют КИ, улучшая их различные параметры - качество обработки речевой информации, ее помехоустойчивость, размеры и др. Созданы различные модификации электродов (укороченного, расщепленного), предназначенные для людей с частичной оссификацией или аномалией улитки, которым невозможно ввести электрод стандартной длины. Укороченный электрод используется также для имплантации людей с хорошими остатками слуха в низкочастотном диапазоне. При этом КИ передает информацию о высокочастотной части речи, а низкочастотную часть информации человек воспринимает с помощью слухового аппарата на этом же ухе. Как показали исследования, у человека при этом достигается значительно более высокая разборчивость и естественность звучания воспринимаемой речи.
Разрабатывается полностью имплантированная модель КИ. В настоящее время основная проблема создания такого КИ связана с отсутствием элементов питания, которые смогут обеспечивать его работу.
Для восстановления слуха у людей с поврежденными слуховыми нервами, которым не поможет кохлеарный имплант, создан стволомозговой имплант. Он имплантируется в кохлеарные ядра ствола мозга во время нейрохирургической операции. Такой имплант в мире используют несколько сотен человек.
Как работает кохлеарный имплант
1.15. Сначала звуки воспринимаются микрофоном
1.16. Затем сигнал от микрофона поступает к речевому процессору.
1.17. Речевой процессор преобразует звуки в закодированный сигнал, который состоит из быстрой последовательности электрических импульсов.
1.18. Закодированный сигнал передается по кабелю в радиопередатчик.
1.19. Радиопередатчик передает закодированный сигнал в виде радиосигналов через кожу головы к приемнику под кожей.
1.20. Имплантированный приемник декодирует сигнал и посылает его в виде последовательности электрических сигналов на электроды в улитке.
1.21. И, наконец, слабые электрические сигналы, передаваемые электродами, стимулируют слуховой нерв. Различные части нерва стимулируются разными элс юродам и в соответствии с частотой звука, получаемой микрофоном. В ответ слуховой нерв и передает нервные импульсы мозгу, который воспринимает их как звуки.
2.3. Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию
|
|
|
