 |
Диагностическое обследование
|
|
|
|
Перед операцией каждый пациент проходит в Центре кохлеарной имплантации диагностическое обследование, которое занимает 7-10 дней и включает [3,9,11]:
2.11. отологический осмотр
2.12. аудиологическое обследование (определение типа нарушения слуха, уровня поражения слуховой системы и степени потерь слуха)
• тональная и речевая аудиометрия (для маленьких детей - шровая аудиометрия или аудиометрия методом Сузуки) без слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами (оценка порогов слуха и эффективности слухопротезирования)
• имподансометрия (оценка состояния структур среднего уха и проходимости слуховой трубы)
• регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии (объективная оценка степени снижения слуха, исключения ретрокохлеарных нарушений). В некоторых случаях - регистрация микрофонного потенциала.
• электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового нерва (промонториальный или эндоауральный тест)
• вестибулометрия (для оценки функции вестибулярного аппарата)
• компьютерная томография и ЯМР-томография улитки (для оценки состояния тимпанальной лестницы улитки и возможности введения электрода, выявлений аномалий улитки и среднего уха)
• электроэнцефаллография и допплерография сосудов головного мозга (определение состояния структур мозга и мозгового кровообращения)
• консультация терапевта и анестезиолога, общее медицинское обследование с целью оценки соматического состояния и возможности проведения операции под наркозом,
• психоневрологическое обследование (оценка нервно-психического статуса)
• сурдологопедическое обследование (оценка слухового восприятия с использованием адекватно подобранного слухового аппарата и без него, оценка состояния артикуляторного аппарата, звукопроизношения, словаря, грамматико-синтаксической структуры речи, навыков чтения, письма, чтения с губ и др.)
|
|
|
• психологическое тестирование (оценка уровня коммуникативного и интеллектуального/невербального развития, памяти, внимания, обучаемости, особенностей эмоционально-волевой сферы и др.).
• оценка перспективности использования КИ для развития восприятия речи и собственной речи [8].
Решение о том является ли пациент подходящим кандидатом на кохлеарную имплантацию, принимается на основании результатов диагностического обследования пациента специальной комиссией Центра, включающей специалистов разного профиля. На комиссии также рассматривается вопрос о том, на каком ухе у пациента лучше проводить операцию. Важно отметить, что в каждом случае решение об операции принимается индивидуально для конкретного пациента. При этом отдельные критерии могут не выполняться, кроме обязательного добровольного согласия на операцию и последующую реабилитацию. При отборе п атентов на кохлеарную имплантацию на бюджетной основе важное значение имеют данные оценки перспективности использования КИ для восприятия речи и развития речи у
Пациента.
Критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантаиию
1.22. Двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха в области речевых частот (500-4000 Гц) более 95 дБ.
1.23. Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате более 50 дБ, разборчивость речи менее 20%.
1.24. Взрослые и подростки с хорошими навыками устной речи.
1.25. Отсутствие серьезных соматических противопоказаний к оперативному вмешательству.
1.26. Отсутствие психических и грубых неврологических нарушений, затрудняющих использование КИ и проведение слухоречевой реабилитации.
1.27. Наличие поддержки со стороны местных специалистов, родителей и родственников в проведении послеоперационной слухоречевой реабилитации пациента.
|
|
|
Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации
1.27. Полная или частичная, но значительная оссификация улитки (препятствует введению электрода в улитку).
1.27. Ретрокохлеарная патология слуховой системы (КИ заменяет рецепторы улитки. При повреждении слуховой системы выше улитки электрические импульсы от КИ не могут передаться в слуховые центры мозга).
1.27. Отрицательные результаты электрофизиологического тестирования слуха (свидетельствуют о повреждении слухового нерва).
1.27. Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации.
1.27. Отсутствие мотивации к послеоперационной слухоречевой реабилитации и отсутствие поддержки со стороны местных специалистов и членов семьи.
Факторы, благоприятные для использования КИ для развития восприяти я речи и собственной речи у маленьких детей
1.27. Наличие слухового опыта (наличие слуха в первые годы жизни, постепенное
снижение слуха, слухопротезирование в раннем возрасте)
1.27. Постоянное использование слухового аппарата до операции
1.27. Наличие вокализаций и речи
1.27. Отсутствие психических нарушений (внимания, общих познавательных и коммуникативных навыков)
1.27. Наличие опыта занятий с сурдопедагогом
1.27. Наличие у родителей опыта регулярных занятий с ребенком, а также желания и возможности самостоятельно заниматься с ним под руководством педагогов после кохлеарной имплантации
1.27. Наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства ребенка после кохлеарной имплантации.
1.27. Ранний возраст ребенка
Факторы, благоприятные для использования КИ для развития восприятия речи и собственной речи у детей старшего дошкольного и школьного возраста.
1.27. Наличие слухового опыта (наличие слуха в первые годы жизни, постепенное снижение слуха, слухопротезирование в раннем возрасте)
1.27. Постоянное использование слухового аппарата до операции
1.27. Достаточный уровень языковой компетенции (большой объем словаря, сформированность грамматических представлений)
|
|
|
1.27. Использование устной речи как основного средства общения.
1.27. Хорошие навыки чтения с губ
1.27. Сформированность навыков чтения (понимание прочитанного)
1.27. Интеграция в среду слышащих (посещение массового или логопедического детского учебного заведения)
1.27. Отсутствие психических нарушений (внимания, общих познавательных и коммуникативных навыков)
1.27. Наличие опыта занятий с сурдопедагогом
1.28. Наличие у родителей опыта регулярных занятий с ребенком, а также желания и возможности самостоятельно заниматься с ним пол руководством педагогов после кохлеарной имплантации
1.29. Наличие условий для слухорсчевой реабилитации по месту жительства ребенка после кохлеарной имплантации.
Благодаря усовершенствованию КИ и накоплению опыта по реабилитации пациентов с КИ критерии отбора пациентов на операцию расширяются. Сегодня наличие сопутствующих нарушений (нарушения зрения, Д1Ц1 при сохранном интеллекте) является дополнительным показанием для кохлеарной имплантации. Есть опыт имплантации детей с умственной отсталостью, у которых, несмотря на ограниченные способности развития речи, КИ улучшает качество жизни, позволяя ориентироваться в окружающих звуках. Кохлеарная имплантация проводится детям с пограничными потерями слуха 80-90 дБ, если им не помогает слуховой аппарат. Благодаря разработке различных модификаций электродов (укороченного, расщепленного) операция кохлеарной имплантации проводится также некоторым людям с частичной оссификацией или аномалией улитки.
2.4. Операция кохлеарной имплантации
Хирургическая операция Операция имплантации выполняется под общим наркозом и длится в среднем около трех часов. Перед операцией волосы за ухом сбриваются. Операция начинается с надреза кожи за ухом и чуть выше, чтобы обеспечить доступ через кость к внутреннему уху. Сначала в кости делается небольшое углубление, в котором размещается приемник. Затем в улитку (тимпанальную лестницу) через специально сделанное отверстие вставляется цепочка активных электродов, а референтный электрод располагается под кожей. Важно, чтобы вся цепочка активных электродов была введена в улитку. Это обеспечит наиболее точную передачу речи слуховому нерву во веем частотном диапазоне. Для контроля введения цепочки электродов в улитку во время операции регистрируется акустический рефлекс (сокращение стапедиальной мышцы среднего уха) в ответ на электрическую стимуляцию. Электроды и приемник надежно закрепляются, чтобы предотвратить их смещение. После этого надрез за ухом зашивается. В течение нескольких недель волосы за ухоотрастают и заживший надрез на коже, как и имплантированные част устройства, будут не видны.
|
|
|
В последние годы разрабатываются щадящие хирургические подходы, которые позволяют сохранить остатки слуха на имплантировашюм ухе. У пациентов с хорошими остатками слуха в низкочастотном диапазоне это обеспечивает более естественное звучание воспринимаемой речи и возможность сочетанного использования слухового аппарата и КИ на имплантированном ухе.
Риск при операции
Также как многие хирургические процедуры, установка импланта проводится под общим наркозом. Риск от операции имплантации сопоставим с риском обычных хирургических операций на среднем ухе. Какие-либо серьезные последствия после операции КИ неизвестны. К числу возможных осложнений, которые иногда встречаются, можно отнести задержку заживления раны, боль, чувство онемения вокруг импланта, вестибулярные расстройства и временное изменение вкуса. Все эти ощущения достаточно быстро проходят в послеоперационном периоде.
Период восстановления
На следующий день после операции ребенок может самостоятельно двигаться почти без ограничений, хотя повязка на голове остается несколько дней, чтобы защитить разрез. Как правило, через неделю у ребенка снимают швы и выписывают из больницы. В некоторых центрах взрослые пациенты выписываются в день операции или на следующий день. Большинство взрослых пациентов отмечают, что они полностью восстанавливаются после операции менее чем за две недели.
После операции, как правило, делают повторную компьютерную томографию улитки для контроля полноты введения электрода.
Наркоз оказывает определенное негативное влияние на центральную нервную систему ребенка. Кроме того, большая часть детей с нарушениями слуха имеет различные неврологические расстройства вследствие перинатальной патологии, перенесенных нейроинфекций (менингит). Поэтому после операции детям рекомендуется пройти курс стимулирующей медикаментозной терапии под
|
|
|
аблюдением невролога (кавинтон, нсйромультивит, актовегин и др.). Это благоприятно сказывается на последующей слухорсчевой реабилитации.
Имплант не может создать какие-либо слуховые ощущения до тех пор, пока не будет занро1раммирован и включен речевой процессор, находящийся во внешней части КИ. Включение речевого процессора обычно происходит через 3-4 недели после операции, когда пациент приедет в клинику для его подключения. Прежде чем это произойдет, должен полностью зажить послеоперационный разрез на коже, и исчезнуть отек на месте операционног о разреза. Нсли отек не спал, то он не позволяет магниту внешнего передатчика держаться на голове ребенка. В таком случае подключение производят позднее.
После операции ребенок должен продолжать носить слуховой аппарат на не импла нтированном ухе. Через несколько дней он может продолжить заниматься с родителями и сурдопедагогом. Родители маленького ребенка должны за этот период подготовить его к подключению процессора КИ - выработать у него условно- рефлекторную двигательную реакцию на звук (например, надевание колец на пирамидку или бросание пуговиц в коробочку, см. далее), и сформировать представление о громкости звука («громкий-тихий»).
До подключения ребенок может посещать детское учебное заведение, если позволяет его соматическое состояние. Необходимо только избегать простудных заболеваний, т.к. это может привести к воспалительным процессам в ухе.
Глава 3. Послеоперационная реабилитация глухих детей с кохлеарнымимплантом
Длительность и содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации зависят от возраста ребенка, возраста потери слуха (врожденная, в период овладения или после овладения речью); интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, а также индивидуальных особенностей ребенка. В целом, слухоречевая реабилитация у детей с КИ включает следующие компоненты:
1.30. Точная настройка процессора КИ
1.31. Развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ
1.32. Развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей, начинают с развития доречевых вокализаций)
1.33. Развитие языковой способности (у детей, потерявших слух до овладения речью)
1.34. Развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей)
1.35. Развитие невербального интеллекта (у детей младшего и среднего возраста)
1.36. Психологическая работа с ребенком и его близкими
С точки зрения организации и результатов слухо-речсвой реабилитации все дети с КИ делятся на 2 основные группы:
1.36. Постлиш вольные (иозднооглохшие) пациенты (ПЛП) - деги и подростки, потерявшие слух после овладения речью. Эти пациенты имеют наилучшие результаты в относительно короткий срок.
1.36. Долингвальнмс пациенты (ДЛП) - дети, потерявшие слух до овладения речью. Эта группа неоднородна и подразделяется на подгруппы:
2.13. дети, имеющие слуховой опыт. К этой группе, прежде всего, относятся дети, потерявшие слух в период овладения речью (1-5 лет, перилингвальный период). У этих детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем больше возраст, в котором был потерян слух, и чем меньше интервал времени между потерей слуха и имплантацией. Сюда также относятся дети, имевшие остатки слуха и постоянно использовавшие слуховой аппарат с раннего возраста.
2.14. дети, не имеющие слухового опыта. Результаты зависят от возраста, в котором проведена имплантация:
2.15. имплантация в возрасте до 3-х лет - дает хорошие результаты при правильной организации реабилитации и сохранности интеллекта у ребенка;
2.16. имплантация в возрасте 3-7 лет - результаты от умеренных до хороших в зависимости от возраста имплантации, опыта использования слухового аппарата, уровня языкового и речевого развития на момент имплантации, состояния памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы, организации процесса реабилитации;
2.17. имплантация в возрасте 7-15 лет - результаты от незначительных до хороших в зависимости от многих факторов;
2.18. имплантации в возрасте старше 15 лет - ограниченные возможности слухо- речевого и языкового развития, но при правильном понимании возможностей, которые дает КИ данному пользователю и желании интегрироваться в среду слышащих, развиваются коммуникативные навыки, и улучшается качество жизни. 1;сли глухой хорошо владеет "чтением с губ" и использует устную речь для общения, то КИ значительно облегчает восприятие речи.
2.19. дети, имеющие глухих родителей. Результаты слухо-речевой реабилитации в этой подгруппе также зависят от возраста проведения имплантации и других перечисленных выше факторов. Кроме того, в этом случае особую проблему представляет создание речевой среды для ребенка, необходимой для развития у него речи. Важно также понимание родителями того, что КИ способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с неслышащимн людьми и их готовность решать возникающие проблемы.
При реабилитации детей с КИ используются методы, которые разработаны для слабослышащих детей, эффективно использующих слуховые аппараты. Полезны также приемы работы, используемые для детей с сенсомоторной алалией. Однако в слухоречевом развитии детей с КИ есть особенности, которые необходимо учитывать, приступая к реабилитации такого ребенка. Необходимо учитывать эти особенности при занятиях и общении с ребенком, создавать оптимальные условия для развития у него слуха и речи.
3.1. Восприятие звуков ребенком с кохлеарным имплантом
Особенности слухового восприятия детей с КИ определяются 3-мя основными
причинами:
1.1. искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему,
1.2. несформированносгью (и/или нарушением) центральных слуховых процессов различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи, прежде всего, в первые годы после имплантации.
1.3. мопауральным восприятием - кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в пространстве и восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением звуков.
Особенности вос п риятия речи и звуков ребенком с кохлеарным имплантом
1.3. звуки и речь, передаваемые КИ в слуховую систему, искажены, поэтому даже позднооглохшие дети сначала не узнают знакомые слова и звуки. Однако, в речевых сигналах, п ереда ваемых КИ. содер жится вся лингвистическая информация, необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные зан ятия, чтобы дети научились это делать. Дети, которые использовали слуховой аппарат, также сначала не узнают знакомые слова и звуки и должны учиться слышать заново.
1.3. Из-за того, что звуки и речь, передаваемые КИ, искажены, дети и после обучения слышат не так четко, как нормально слышащие. Уто приводит к тому, что даже после длительного использования КИ они медленнее обрабатывают речь, процесс слушания требует от них напряжения, они плохо понимают речь в шумных условиях
1.3. даже когда достигнута оптимальная настройка процессора импланта, пороги слуха ребенка составляют 25-40 дБ и соответствуют 1 степени тугоухости, что затрудняет восприятие наиболее тихих частей речи - окончаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, т, к, ф. ц, х, в) при общении с ним тихим г олосом и на расстоянии.
1.3. у детей не сформировано или недостаточно сформировано внимание к окружающим звукам. Поэтому па начальных этапах надо постоянно привлекать
внимание ребенка к окружающим звукам, а позднее привлекать его внимание, когда к нему обращаются.
1.37. ребенок плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это короткие звуки или определить идет звук сисрсди или сзади, если не видит источник звука.
1.38. ребенок плохо воспринимает речь, если говорящий находится сзади и с противоположной стороны от импланта. особенно в первый год использования импланта.
1.39. Если ребенок не имел слухового опыта, то он медленно научается обнаруживать и различать звуки.
8 ребенок плохо воспринимает речь, если она не обращена к нему (при общении нескольких людей, при обращении к детям при групповых занятиях) и не привлечено его внимание
9. После включения процессора КИ при правильной слухоречевой работе у детей достаточно быстро развивается слуховое восприятие (3-12 мес.), и по состоянию слуха они приближаются к детям с 1 степенью тугоухости. При этом состояние развития восприятия речи на слух и собственной речи у них, как у глухого ребенка. 11а первый план при этом выступают трудности запоминания речевого материала, нарушения слухового внимания. Ребенок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и слова. Все это результат несформированности у ребенка центральных слуховых процессов и связано с тем, что слуховые центры мозга до имплантации не получали информацию и не развивались. Чем в более позднем возрасте имплантирован ребенок, тем более это выражено. По существу, после имплантации такой ребенок является ярким примером центральных расстройств слуха и напоминает детей с сенсорной алалией. По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребенка развиваются ценгральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2-3-х лет. Если у ребенка есть сопутствующие расстройства нервной системы (например, общее нарушение внимания в синдроме минимальной мозговой дисфункции) и поражение слуховых центров мозга, то чти нарушения сохраняются дольше.
1.39. окружающие шумы и реверберация очень мешают ребенку узнавать и запоминать речевые сигналы и звуки окружающей среды. Классные помещения - это помещения с высокой реверберацией (отражением звуков от стсн) и уровнем шума.
1.39. с помощью КИ ребенок может воспринимать музыку. Но оценке позднооглохших взрослых они очень хорошо воспринимают ритм музыки. Сначала они не узнают знакомые песни, затем делают это хорошо и даже понимают слова песен. Многие подростки с удовольствием начинают слушать современную музыку и песни сразу после включения процессора. Некоторые сами слушают любимые песни, для того чтобы быстрее научиться понимать речь с КИ. Музыкальные произведения, в которых нет четкого ритма, а главное это мелодия, например классическая музыка, воспринимаются хуже. Взрослые пациенты говорят, что она звучит совсем по-другому, и не узнают ее. Постепенно улучшается восприятие и такой музыки. Развитие восприятия такой музыки надо начинать с прослушивания произведений, исполняемых одним инструментом. Лучше всего воспринимается пианино и гитара. Наиболее сложно воспринимать оркестр.
Оптимальные условия для развития слухоречевого восприятия у детей с КИ
1.39.Ребенок должен постоянно носить КИ, и процессор КИ должен быгь хорошо настроен
1.39.При общении с ребенком лучше находиться со стороны импланта или перед ним
1.39.говорить надо чугь медленнее, отчетливо артикулируя, повторяя ключевые слова фразы, если ребенок не понял сказанное.
1.39.во время занятий следует исключить шумы
1.39.следует постоянно привлека ть внимание ребенка к окружающим звукам и речи, повторить услышанный звук с ребенком (произвести с ним действие). Это особенно важно в первый год после имплантации. Если ребенок услышал звук, надо научичъ его искать источник звука. Он может это сделать, только если звук повторяется или долгий. Маленьких детей важно учить соотносить звук с производящим этот звук предметом или действием (стук в дверь, журчание воды в раковине) - объяснить значение звука.
1.39.у маленьких детей важно стимулировагь любые вокализации и попытки
говорить, прося ребенка повторить произносимые вами слова или ответить на вопрос, давая ему образец ответа.
1.40.следует учить ребенка различать при парном сравнении и узнавать отдельные звуки речи. Сформированное умение различать звуки речи, особенно высокочастотные и тихие (с-з, с-ш, п-б), используется для контроля правильности настройки процессора КИ.
1.41.важно постоянно закреплять сформированные навыки узнавания слов и предложений, соотнося с их значением, и проверяя понимание ребенком значений этих слов.
1.42.надевать КИ ребенку следует в выключенном состоянии. Утром или после сна, одевая КИ ребенку, сначала надо установить небольшое усиление, и увеличить усиление через 10-20 мин.
1.43.если ребенок отказывается носить КИ, путается громких звуков, следует уменьшить усиление. Если ребенок продолжает плохо реагировать на громкие звуки, на занятиях устанавливается более высокое усиление, а в дегском саду, школе, на улице - более тихий.
1.44.после включения процессора КИ мозг ребенка постоянно стимулируется окружающими звуками. Поэтому первое время ребенок быстро устает в течение дня и после занятий. Быстрая утомляемость особенно характерна для детей, потерявших слух после нейроинфекций (менингит). Часть детей становятся капризными, раздражительными, обидчивыми, беспокойными.
1.45.у детей младшего возраста необходимо следовать за вниманием, интересами и возможностями ребенка, развивая его умение слушать и узнавать звуки и речь, поощряя любое достижение ребенка.
1.46.дети с КИ плохо опознают речь при диктовке (из-за реверберации помещения), поэтому рекомендуется такие задания выполнять с ними индивидуально.
1.47.Для улучшения восприятия речи педагога в классе или групповых занятиях в детском саду (в помещениях с высокой реверберацией и шумом) детям рекомендуется использовать FM-системы (системы «учитель-ученик»), которые усиливают речь педагога и передают ее в процессор КИ без окружающих шумов (см. 3.7).
1.48. 5. двуязычие в семье создает дополнительные сложности для слухоречевого развития ребенка с КИ. Поэтому по возможности надо, чтобы в семье первые 1-2 года говорили на одном языке.
1.49. 3.2. Настройка процессора кохлеарного импланта
1.50. Первое включение и программирование процессора КИ
1.51. Первое включение, программирование и настройка процессора КИ производятся спустя 3-4 недели после операции, когда заживет операционная рана. Для этой цели используется специальное компьютерное устройство, поставляемое фирмой- производителем КИ. Включение, программирование и настройка процессора КИ производится специалистом - аудиологом. У детей младшего возраста этот процесс значительно облегчается при участии в процедуре сурдопедагога, занимающегося с ребенком.
1.52. Начинают процесс с оценки сопротивления электродов КИ, чтобы проверить, все ли электроды введены в улитку и работают. При высоком сопротивлении на последнем электроде в сочетании с данными послеоперационной компьютерной томографии, свидетельствующими о его расположении вне улитки, этот электрод отключают.
1.53. В системах нас [ройки процессора КИ заложена программа с рекомендуемыми параметрами электрических импульсов (длительность, скорость стимуляции и др.). Она подходит для большинства пациентов. Поэтому настройку начинают с использования этой про|раммы.
При настройке процессора КИ определяются уровни тока, в ыз ывающие минимальное (поро говое) и максимальное комфортное ощущение. Это делают, последовательно подавая элекгрические импульсы на каждый из электродов КИ. Минимальный (пороговый) и максимальный комфортный уровень электрических сигналов являются основными параметрами, которые меняются при настройке процессора КИ. По мере использования КИ пациентом и привыкания к новым звуковым ощущения эти параметры постепенно меняются и требуют корректировки. Особенно значительные изменения происходят в первые 2-4 недели использования КИ. Поэтому в первую неделю коррекция настройки процессора КИ производитсяежедневно, затем в течение 2-3 недель 3-5 раз в неделю. Далее рекомендуется проводил контроль и коррекцию настройки процессора КИ 1-2 раза в год. Отдельные пациенты нуждаются в более частой коррекции.
Важно точно установить эти уровни восприятия электрических импульсов при настройке процессора КИ. При неправильной установке порогов пациенты слышат постоянный низкочастотный гул или шум при включенном процессоре. Завышенные пороги электрических импульсов сужают полезный динамический диапазон воспринимаемых звуков даже правильно установленном максимальном комфортном уровне. При завышенном максимальном комфортном уровне ребенок может испытывать неприятные ощущения от громких звуков, при его занижении - не будет слышать тихих звуков.
Минимальный (пороговый) и максимальный комфортный уровень электрических сигналов, воспринимаемых пациентом, определяют еще один существенный параметр, влияющий на разборчивость речи. Это - динамический диапазон воспринимаемых электрических си гналов, который пр едставляет разницу между пороговыми уровнями воспринимаемых ребенком электрических импульсов и максимальным комфортным их уровнем. Ширина динамического диапазона составляет от 12 до 20 дБ у разных пациентов. Такой динамический диапазон обеспечивает возможность восприятия и распознавания всех звуков речи. При более узком динамическом диапазоне разборчивость речи снижается.
Еще одним фактором, влияющим на разборчивость и комфортность звучания речи, является равномерность значений пороговых и максимальных комфортных уровней воспринимаемых ребенком электрических импульсов на разных электродах. Если эти параметры на разных, особенно соседних, электродах значительно отличаются, то качество звучания речи с большой вероятностью будет неудовлетворительным.
|
|
|
