 |
ЛЕКЦИЯ 7.. Социальные аспекты психосоматики в пожилом и старческом возрасте
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ 7.
Социальные аспекты психосоматики в пожилом и старческом возрасте
Содержание: психосоматика, понятие и содержание, клинические особенности в позднем возрасте. Соматопсихические расстройства у пожилых и старых людей. Геронтопсихология и геронтопсихиатрия в изучении и терапии психосоматических расстройств. Особенности социальной работы с пожилыми людьми с психосоматическими расстройствами.
" Психосоматическая медицина", " психосоматика" - это раздел общей патологии, изучающей соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием и - или при участии эмоционального напряжения, в частности, психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время". (Г. А. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998).
В более широком смысле слова термин " психосоматика" представляет собой такой способ изучения и лечения человека, при котором учитываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты физического страдания, но и влияние различных социальных факторов, т. е. основой этого направления в медицинской науке является понимание единства среды, сомы (тела) и психики.
Следует привлечь внимание к тому, что разделение на т. н. " психиков" и " соматиков" просматривается еще со времен Античного мира. Так, древнегреческий философ Платон утверждал, что дух властвует над телом, которое - лишь исполнитель повелений духа. Напротив, древнегреческий врач Гиппократ рассматривал психические процессы в качестве вторичных, являющихся отражением телесной жизни, которая в свою очередь подчиняется универсальным физическим законам, - " в здоровом теле здоровый дух".
|
|
|
Согласно ВОЗ (1999), дуализм в вопросе о соотношениях двух начал - телесного и духовного - делал акцент на телесном и в значительной степени пренебрегал психической деятельностью. По этому пути, концентрируя внимание на материальном и оставляя на второй план психику, шло развитие медицины как научной дисциплины, в которой объектом исследования было тело, поэтому в сфере здравоохранения стал доминировать биологический, медицинский (биомедицинский) подход. Данная ситуация сохраняется и в настоящее время, несмотря на осознание того факта, что психологические факторы влияют на состояние человека, нередко способствуя развитию различных соматических заболеваний.
В то же время в последние годы все чаще поднимается вопрос о необходимости понимать и лечить любого человека и в любом возрасте в его психосоматическом единстве, причем в основном эти призывы исходят от психиатров.
Одним из первых, кто активно выступил против ортодоксальных " соматиков" и поставил под сомнение незыблемый принцип детерминизма, т. е. причинной обусловленности соматического заболевания, был немецкий психолог Е. Кречмер, в своих исследованиях искавший зависимость между личностным и конституциональным складом человека и его заболеваниями. Е. Кречмер впервые пытался осмыслить болезнь как особую форму личностной реакции.
Термин " психосоматические расстройства" был предложен Хейнротом в 1818 г., который обозначил им сочетание эмоциональных и соматических расстройств.
По мнению многих психиатров, соматизация психических заболеваний представляет собой хронический синдром, состоящий из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с точки зрения общей медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача. Психосоматические расстройства как результат влияния отрицательных психосоциальных моментов на соматическое здоровье человека получают все большее распространение среди различных возрастных и социальных групп населения. По мнению А. А. Шутценбергер (1997), при любой болезни можно выявить психосоматический и соматопсихический компонент проблемы, если слушать внимательно пациента, чтобы ему помочь, " следует обратиться к душе и телу".
|
|
|
Практически все исследователи, занимающиеся вопросами психосоматики, сходятся во мнении, что существуют определенные, возможно, генетические зависимости между личностными особенностями индивида и возникновением у него определенной психосоматической патологии, спровоцированной эмоциональным напряжением психогенного или социального характера. Как известно, люди разных темпераментов неодинаково относятся к окружающей их действительности, по-разному реагируют на нее. Наиболее ранимыми в жизни являются личности с меланхолическим (унылые, мрачные, пессимисты) и холерическим (вспыльчивые, возбудимые) характерами.
Х Х Х
Имеется несколько концепций, пытающихся разъяснить развитие психосоматических нарушений:
- концепция адаптационного синдрома Г. Селье;
- концепция эмоционального стресса;
- психоаналитическая концепция.
Г. Селье одним из первых обратил внимание на то, что у больных, страдающих разными заболеваниями, много одинаковых признаков и симптомов, что он и обозначил как " синдром болезни", т. е. комплекс однотипных биохимических, физиологических и повседневных реакций. Селье предположил, что существует общая неспецифическая реакция организма на любую " вредность", направленная на мобилизацию защитных сил организма. Впоследствии этот синдром получил название " общий адаптационный синдром, или синдром биологического стресса". Сам Селье определял стресс как состояние организма, возникающее при предъявлении к нему любых требований.
Не останавливаясь на нервно-эндокринных процессах и механизмах развития биологического стресса в данной лекции, следует привлечь внимание к трем стадиям развития стресса во времени, которые выделил Г. Селье:
- реакция тревоги;
- стадия резистенции;
- стадия истощения.
Для первого этапа в основном характерны физиологические изменения, подготавливающие организм к встрече с новой ситуацией и приводящие человека в состояние большей настороженности и беспокойства. Под действием очень сильных агрессоров организм может погибнуть уже на стадии тревоги. Если действие агрессора совместимо с возможностями адаптации, то наступает стадия резистентности, которая характеризуется практически полным исчезновением признаков реакции тревоги; уровень сопротивляемости организма значительно выше обычного. Кажется, что организм возвратился к своему нормальному состоянию, даже если его реакции не всегда адекватны. Если стрессор слабый или же прекратил свое действие, то стадия резистентности продолжается длительное время, или организм приспосабливается, приобретая новые свойства. Если стрессорный фактор является чрезвычайно сильным или же действует длительно, развивается стадия истощения, проводящая иногда к смерти, но чаще - к различным нервно-психическим нарушениям, поскольку теперь признаки реакции тревоги необратимы.
|
|
|
Трехфазная природа общего адаптационного синдрома дала первое указание на то, что способность организма к приспособлению (адаптационная энергия в определении Г. Селье) не беспредельна.
Сам Г. Селье концентрировал все свое внимание на физиологической ответной реакции организма на стрессор, он игнорировал роль психологических факторов.
Со временем понятие " стресс" подверглось существенным изменениям и стало более широким. Термин " стрессор" стало обозначать не только физическое, но и чисто психологическое воздействие, а термин " стресс" - реакцию не только на физические вредные воздействия, но и на любые события, вызывающие отрицательные эмоции.
Начиная с 60-х годов, внимание исследователей сосредоточилось на изучении психологических механизмов и проявлений стресса, их роли в развитии т. н. болезней стресса, возникающих в результате эмоционального напряжения. Оказалось, что для человека основным моментом стресса являются психологические - эмоциональные события, в результате чего возникло понятие " эмоциональный или психологический стресс". Было установлено, что весь комплекс реакций биологического стресса, выявленных Селье, может развиваться без физически вредных для организма воздействий. События, вызывающие стресс, могут даже и не содержать непосредственной угрозы здоровью или жизни, но угрожают самооценке, престижу, материальному благополучию. Стресс - психофизиологическая реакция личности, а не организма. Поэтому стресс можно определить как феномен осознания, возникающий при сравнении требования, предъявляемого к личности, с ее способностью справиться с этим требованием. Преодоление стресса включает психологические (когнитивные и поведенческие) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к возникновению патологических реакций, т. е. психосоматических нарушений.
|
|
|
Психоаналитическая концепция в основе психосоматики видит фрустрацию, т. е. такое состояние психики, которое возникает у человека в результате осознания крушения надежд, невозможность достижения поставленной цели и проявляется сочетанием подавленного настроения и тревогой.
По данным ВОЗ, на начало 90-х годов 45% всех заболеваний было связано со стрессом, а некоторые специалисты считают, что гораздо больше. В то же время установлено, что 30-50% посещающих поликлиники - это практически здоровые люди, нуждающиеся лишь в некоторой коррекции эмоционального состояния. В нынешней РФ с ее политическими, социально-экономическими и прочими катаклизмами стресс, принявший характер затяжного у подавляющего большинства населения, становится реальной угрозой физического и психического здоровья общества. Особенно социальную значимость приобретает это явление для пожилых и старых людей, в отношении которых говорят о " кумулятивном стрессе", т. е. состоящим из такого большого количества накопленных в течение всей долгой жизни и воздействующих непосредственно в период старости стрессов, что оценка роли отдельного отрицательного фактора просто не представляется возможной. Чем больше стрессов и чем меньше личность изначально толерантна к различным психологическим воздействиям, тем чаще у нее развиваются в старости те или иные психосоматические расстройства и заболевания.
При самых легких, возникающих на фоне повседневных эмоциональных воздействий, появляются расстройства, не достигающие клинической границы, т. е. протекающие на субклиническом уровне.
При более глубоком эмоциональном воздействии, особенно продолжительном и подавляемом индивидуумом, психосоматические симптомы проявляются в форме функциональных расстройств, которые чаще всего диагностируются как " вегетососудистая дистония", или " вагосимпатические расстройства" (вагус - блуждающий нерв и симпатикус - симпатический нерв, которые регулирует всю нервно-соматическую деятельность организма). Уровень этих нарушений и особенности наблюдаемого при этом психического фона ставят данные нарушения в один ряд с неврозами, как правило, с истерическим неврозом. Однако большинство авторов высказывают точку зрения, что между неврозом и психосоматическими расстройствами имеются большие различия.
|
|
|
Считается, что больные с неврозами хорошо осознают свои психические конфликты и связанные с ними изменения психического состояния.
Больные с психосоматическими расстройствами обычно считают себя только соматически больными людьми.
В тех случаях, когда существует длительное и постоянно подавляемое эмоциональное напряжение, внешним проявлением которого выступают стойкие расстройства настроения в виде субдепрессии, очень легкой депрессии, происходит и акцентирование определенных характерологических особенностей личности, т. е. налицо все условия для появления настоящей психосоматической болезни. Именно это дало основание специалистам - психосоматикам, особенно психоаналитикам, искать конституциональные предиспозиции к определенным психосоматическим расстройствам.
Вообще при изучении психосоматических болезней первостепенное место занимают исследования личности больного человека, постоянно предпринимаются попытки к созданию отдельных психосоматических профилей, соотносящихся с определенной соматической патологией.
Х Х Х
Дунаевский А. А. (1999) предложил следующую схему развития патогенеза пограничных психосоматических реакций.
 Социально-психологические факторы
| Психическая травма | |||
  Конституционные факторы
| ТРЕВОГА вегетативные нарушения | |||
   Ситуационно-личностные факторы
| НЕВРОЗЫ | |||
| астенический | обсессивный | истерия | депрессия | |
| Соматические “факторы” | ипохондрические расстройства | кардиофобия танатофобия инсультфобия дисморфофобия | конверсионные симптомы | соматические эквиваленты |
Среди психиатров широко распространено мнение, что большинство неврозов и расстройств личности с возрастом проходит, при этом обычно ссылаются на статистические данные психоневрологических диспансеров и центров психического здоровья, где пожилые и старые люди составляют очень небольшой процент. Однако, многие геронтопсихиатры считают, что неврозы занимают значительное место среди расстройств позднего периода жизни, что в позднем возрасте частота неврозов больше, чем психозов, но их не распознают или им мало уделяют внимание из-за того, что при неврозах не имеется полного разрыва с действительностью, а с другой стороны, - они растворяются в психосоматических расстройствах и психосоматических болезнях.
Особое значение в оформлении психосоматических расстройств в пожилом и старческом возрасте имеют ипохондрические переживания. Ипохондрия - необычайная поглощенность какими-то функциями организма, очень типичная для пожилого возраста. Чрезмерная ипохондрическая озабоченность часто провоцируется преувеличенным представлением о том, какая активность была раньше, и какой она стала из-за физической ограниченности с возрастом, а также с тем, что некоторые социально-экономические группы считают чрезмерную озабоченность функциями организма нормальным поведением. Однако, когда остается меньше лет, чем было в прошлом и когда ничто не отвлекает человека от мыслей о себе, легче замечать и разговаривать о любых нарушениях в организме. В целом, чем старше люди, тем больше у них пережитых болезней, операций, несчастных случаев и тем легче почувствовать себя больными и в опасности. Кроме того, озабоченность своим здоровьем помогает выйти из положения, когда что-то не удается. " Я болен и поэтому не мог" является частым объяснением, чем правдивое, но не престижное " я не мог".
Тревожность не является полностью новым переживанием для старых людей. При одинаковых условиях наблюдаются схожие реакции и когда наступает угроза безопасности, и когда сталкиваются с эмоциональными проблемами. Так как утрата безопасности и реально вызывающие тревогу ситуации типичны для старости, то тревожные состояния возникают легко.
Обсессивные (навязчивые) расстройства достаточно часто обнаруживаются у пожилых и старых людей, но в отличие от лиц молодого возраста, навязчивости имеют совершенно выраженный соматический характер и представляются в так часто описываемом геронтопсихологами страхе смерти (танатофобия) и страхе старости (геронтофобия), своеобразной формы старческой дисморфофобии (страх изуродованного морщинамисобственного лица). Больные хотя и склоняются к мнению, что в общем здоровы, тем не менее навязчивые мысли не дают им покоя, вновь и вновь возникают сомнения в правильности анализов, особенно состояние ухудшается ночью и после конфликтных ситуаций.
В определенной степени конверсионные симптомы (конверсия - один из видов психологической защиты) в виде истерических паразов, параличей, парастезий и т. д. в пожилом и старческом возрасте практически не встречаются. Некоторые авторы рассматривают стойкую мигрень в старческом возрасте как проявление конверсионного симптома.
Соматические эквиваленты депрессии обнаруживаются в любом возрасте, но особенно часто в пожилом и старческом. Это и общая адинамия, понижение аппетита, похудание, запоры и т. д. Наибольшее выражение депрессивный аффект получает при т. н. витализации депрессии в виде непереносимой боли в области сердца, страха смерти " от разрыва сердца". Скрытые депрессии как известно, обнаруживаются во всех возрастах, но в молодом и зрелом возрасте их легче диагностировать, исключив соматическое заболевание. У старых людей исключить обострение хронического заболевания бывает настолько трудным, что только случайная встреча с психиатром или желание отчаявшегося врача избавиться от " надоедливого старика" и направляющего его в последнюю инстанцию - психоневрологический диспансер или к психиатру-консультанту в поликлинике, дают возможность установления правильного диагноза и соответствующего лечения.
Бондарев Р. П. (1999) выделяет два фактора, которые характерны для нашего времени:
- тотальная настороженность населения, общественности, а зачастую и СМИ к роли психиатров в обществе в сочетании с парадоксальным, практически " обратным" действием некоторых положений закона РФ " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" №245 от 2. 09. 1992 г. По мнению автора, ряд статей этого закона при его неукоснительном выполнении в равной степени парализует как саму возможность оказания адекватной и, главное, своевременной помощи больным, так и пути оказания эффективной защиты общества от болезненно обусловленных посягательств психически больных;
- наиболее сохранные больные позднего возраста, нередко, однако, лишенные критической оценки своего состояния, с правовой точки зрения наиболее трудно могут быть стационированы в психиатрические больницы и наиболее часто попадают в руки т. н. " специалистов нетрадиционной медицины, которые лечат практически всех, от всего и с полной гарантией".
Х Х Х
К этому можно добавить, что закон РФ " О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" №122 от 2 августа 1995 г. также способствует тому, чтобы старые люди активно избегали любого контакта с психиатрами, так как одним из условий является запрещение социального обслуживания на дому лиц, состоящих на психоневрологическом учете.
В настоящее время в психосоматической медицине установлено, что различные проявления психологического стресса играют существенную роль в развитии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, бронхиальной астмы, различных кожных заболеваний, различных иммунных и аллергических нарушений. В связи с этим актуальным является необходимость более широкого использования психосоматического подхода, врачами общей практики (терапевтами, хирургами и другими). В литературе высказывается мнение, что основными направлениями работы врачей-интернистов являются задачи своевременного выявления, дифференциальной диагностики психосоматических расстройств и осуществление диспетчерской функции, т. е. вовремя направлять таких больных на лечение к психиатрам.
И все-таки в отношении лечения психосоматических расстройств не существует однозначного мнения. С одной стороны, успехи психотерапии в лечении психосоматических нарушений от легких до выраженных и достигающих уровня определенного заболевания, например, бронхиальной язвы или язвы желудка, дает основание отдельным психиатрам считать, что главным в лечении являются различные методы психотерапии. Другие, напротив, отмечают, что лечение психосоматических расстройств только психологическими методами не дает достаточно хорошие результаты, и поэтому они не могут быть рекомендованы в качестве абсолютных, что необходим индивидуальный подход в сочетании, в комплексе психотерапии и психотропного лечения страха и тревоги. И, конечно, необходимо полное и современное соматическое исследование и лечение.
По данным московских геронтопсихиатров, 30% лиц пожилого и старческого возраста нуждаются в тех или иных видах геронтопсихиатрической помощи, причем признавая центральную роль поликлиники в ведении больных и старых людей с психосоматическими расстройствами, подчеркивается, что тесное функционирование и сотрудничество врачей разных специальностей и психиатра создаст условия для раннего выявления и своевременного лечения.
Но особенно велика роль геронтопсихологов в лечении психосоматических расстройств в позднем возрасте. Ни у кого не вызывает сомнения, что самооценка соматического состояния и особенно его связи с различными эмоциональными переживаниями - недостаточно надежный критерий, если при том еще имеются в той или иной степени выраженные когнитивные расстройства. По некоторым данным, только 71% старых людей с незначительными когнитивными нарушениями адекватно оценивают свое физическое состояние; с тяжелыми и выраженными когнитивными нарушениями объективно могли оценить свои соматические расстройства лишь в 33%. Как правило, врачи в поликлиниках никогда не пользуются специально разработанными опросниками или тестами для определения хотя бы схематично психического состояния старого больного. Установлено, что у больных старческого возраста старше 70 лет при первичном контакте врачи, не пользующиеся специальными методиками, в 61, 8% случаев не распознают проблемы психиатрического характера и в 56, 8% - проблемы социального характера, а уж на бытовые и травмирующие старого человека ситуации практически никто не обращает внимание.
В свете этих данных само собой становится понятна важная роль геронтопсихологов с их основным методом исследования - психологической диагностики, которая направлена на диагностику личностных свойств, эмоционального состояния и потенциальных возможностей каждого отдельного человека в процессе профилактики и лечения психосоматических расстройств. По мнению Ю. А. Александровского, особая роль психологического эксперимента и психологического исследования в том, что они позволяют вскрыть огромный массив " айсберга", лишь незначительная часть которого находится в поле зрения врача-психиатра, в то время, как основная его масса - это сплав генетически заданных свойств индивида, его конституциональные особенности, личностные свойства, социально-психологические проблемы человека и связь актуального состояния с психотравмирующими факторами, в числе которых нередко оказываются сложные межличностные отношения. Именно с помощью психодиагностических методов можно более полно подойти к реализации принципа лечить не болезнь, а больного.
X X X
Большую проблему в позднем возрасте, представляют и психические нарушения, возникающие при лечении соматических болезней лекарствами, которые сами по себе способствуют появлению различных аффективных, галлюцинаторных и других расстройств. Так, общеизвестно, что психические нарушения возникают у пожилых и старых людей на такие лекарства как глазные капли, содержащие атропин, а также на такие лекарства, как скополамин, цимитодин, ибупруфен, леводопа, тимолон, рантидин. Развитию тревожной депрессии способствуют и многие лекарства, назначаемые больным с артериальной гипертонией, например, клофелин, метилдофа, анапралин, производные рауволфии и др. Знание побочных действий назначаемых лекарств, особенно способствующих развитию психических нарушений у пожилых людей, является важным условием не только для врачей общей практики и психологов, но и социальных работников, которые в силу своей профессиональной деятельности обязаны заниматься психическим здоровьем своих старых клиентов. В данном случае это необходимо для своевременного направления на консультацию к психиатру или вызова психиатра на консультацию в домашних условиях. С другой стороны, подобного рода психические нарушения у пожилых людей прекращаются после снижения дозы лекарств, вызвавших их или полной отмены, но консультация психиатра особенно необходима в случаях, когда отмена лекарств не возможна по жизненным показателям.
Само собой разумеется, особого внимания заслуживают и острые психозы, возникающие в позднем возрасте в результате какого-либо соматического заболевания, а также психореактивных или ситуационных моментов. Речь идет о тех острых психотических расстройствах у людей пожилого и старческого возраста, исход которых всецело зависит от точной диагностики и правильного терапевтического вмешательства, так как летальность достигает до 50%, но в других 50% возможен полный выход из психоза.
В психиатрии эти психозы имеют разные названия: " экзогенно-органические", " соматогенно обусловленные", " состояния психической спутанности" и т. п., синдромологическая характеристика данных психозов позднего возраста также очень разнообразна. Нередко такие больные внешне напоминают дементных больных с характерными для старческого возраста амнестической дезориентировкой, старческим делирием. Эти больные лечатся либо в психосоматических больницах, либо в психиатрических, в домашних условиях выход из психоза и выздоровление бывает крайне редко.
Внешние и внутренние факторы, вызывающие в позднем возрасте острые экзогенно-органические психозы, очень различны по своей природе, но все же преобладают инфекции дыхательных путей, пневмонии, воспалительный процесс в урогинеталиях, травмы, приступы глаукомы, злокачественные опухоли. Особое место занимают сердечно-сосудистые заболевания, например, инфаркты миокарда, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, нарушения мозгового кровообращения и др.
Э. Я. Штернберг привлекал специальное внимание к тому факту, что острые экзогенно-органические психозы в позднем возрасте нередко возникают на фоне соматических болезней, которые клинически выражены очень слабо, т. н. " немые пневмонии" ', воспалительные процессы, протекающие без высокой температуры и выраженных изменений со стороны крови, т. е. на фоне сниженной реактивности организма в старости. В таких случаях установление причины психоза - очень трудная задача, поэтому и необходимы особая тщательность и добросовестность в исследовании соматического здоровья старого человека.
Злокачественность этого рода психозов в позднем возрасте проявляется и в том, что при общей монотонности клинической картины в дневные часы, когда больные в основном пребывают в дремотном состоянии, обострение психических расстройств обычно происходит в вечернее или ночное время, когда нередко просто некому наблюдать эти состояния и оказать необходимую помощь как соматического, так и психиатрического плана.
Прогноз острых органических психозов в позднем возрасте очень серьезен, многие авторы вообще говорят о 100% летальности, другие, напротив, считают, что в значительной части случаев возможно полное выздоровление, а третьи отмечают, что острое психотическое состояние переходит в состояние дефекта, т. е. состояние психоорганического снижения и дальнейшее прогредиентное развитие слабоумия.
Конечно, основное значение в лечении острых экзогенно-органических психозов позднего возраста имеют меры, направленные на улучшение соматического состояния больных, правильное и обязательное лечение обострений хронических заболеваний, пристальное внимание ко всем вялотекущим воспалительным процессам, но в первую очередь необходимо купирование психотического состояния, т. е. необходимо снять психомоторное возбуждение, добиться глубокого терапевтического сна, однако при этом нельзя забывать, что назначение больших доз нейролептиков в свою очередь может способствовать усилению всех психотических симптомов. При данных психозах совместная деятельность терапевтов и психиатров просто жизненно необходима.
Не может и возникнуть сомнения в том, что общие психиатрические знания и навыки психиатра необходимы для реализации программы охраны психического здоровья в позднем возраста. Вместе с тем, подчеркивает ВОЗ (1999), четкие диагностические критерии, описанные в МКБ-10, не только внесли огромный вклад в унификацию диагноза во всем мире, но и дали методику и критерии для диагностирования в руки психологов, социальных работников и даже юристов. По крайней мере для того, чтобы обеспечить " диспетчерскую функцию".
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Дать определение " психосоматическая медицина" и раскрыть ее сущность, задачи и основные профилактические направления.
2. Раскрыть патогенетические механизмы развития психосоматических заболеваний и расстройств в позднем возрасте.
3. Перечислить условия возникновения острых экзогенно-органических психозов в пожилом и старческом возрасте и объяснить суть " диспетчерской функции" социальных работников, обслуживающих старых людей в домашних условиях.
Обязательная литература:
1. Клиническая психиатрия. Руководство для врачей и социальных работников. ГЖУГАР-Медицина. - Москва, 1998.
2. Морозов Г. М., Шумский Н. Г.. Введение в клиническую психиатрию. М.: Медицинская книга: изд-во НГМА, 1998.
3. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996.
Дополнительная литература:
1. Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. Санкт-Петербург: изд-во " СЗПО", 1999.
2. Бауэр М. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. М.: АЛЕТЕЙА, 1999.
3. Штернберг Э. Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977.
|
|
|
