 |
ЛЕКЦИЯ 5.. Бредовые психозы позднего возраста функциональной природы и влияние старости на динамику психопатий (часть 2)
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ 5.
Бредовые психозы позднего возраста функциональной природы и влияние старости на динамику психопатий (часть 2)
Содержание: понятие " параноид" в позднем возрасте и клинические особенности параноидных психозов функциональной природы. Значение личностных и ситуационных факторов в развитии параноидов позднего возраста. Влияние старости на психопатии и акцентуации характера.
В. П. Сербский писал, что наиболее сложными процессами умственной деятельности являются суждения и умозаключения, с помощью которых мы составляем выводы о внешнем мире. При душевных заболеваниях эти выводы бывают часто ошибочны, ложны, строятся на основании болезненных суждений, иногда прямо нелепы по своему содержанию и носят название ложных, бредовых или нелепых идей. Самими больными эти ложные или бредовые идеи принимаются за вполне правильные, не подвергаются критике, а, наоборот, считаются непреложными и истинными. Но нередко, на первый взгляд, бредовые идеи не заключают в себе ничего нелепого по существу, и представляются в пределах возможного. В таких случаях бредовую идею можно отличить от заблуждения только на основании способа ее развития и невозможности убедить больного в ложности его взглядов.
В психиатрии прошлых веков бредовые идеи, особенно бредовую систему идей, обозначали как паранойя, в современной психиатрии более привычным является обозначение оформленной бредовой системы как параноид. В некоторых случаях термин " паранойя" используется при определении только бредовых идей, а параноид - при сочетании бредовых идей и галлюцинаторных расстройств. В геронтопсихиатрии параноидом обозначают особое психотическое состояние, которое впервые было описано Е. Крепелиным и обозначено им как " пресенильный бред ущерба".
|
|
|
Особенностями данного бредового состояния было прежде всего то, что оно обнаруживалось только у людей определенного возраста, т. н. инволюционного, пресенильного, предстарческого (55 лет и старше), а с другой стороны, - своеобразное клиническое содержание, проявляющееся в маломасштабности и обыденности бредовых высказываний, а также в конкретности бредовых идей. В дальнейшем эти психозы получили общее название - " инволюционные параноиды".
Е. Крепелин первый обратил внимание на то, что психические заболевания, сопровождающиеся бредообразованием, преимущественно принадлежат позднему возрасту и являются особой формой реакции зрелой, и ставшей, пожалуй, более ригидной психической деятельности, которая на внутренние и внешние раздражители реагирует скорее болезненно измененной умственной деятельностью, чем глубокими изменениями общего психического состояния.
Дискуссию о нозологической самостоятельности, т. е. права считаться самостоятельным психическим заболеванием, данных бредовых психозов следует отнести к самой продолжительной в истории психиатрической науки. История изучения инволюционных психозов, столь богатая противоречивыми, порой диаметрально противоположными взглядами является наглядным примером, по мнению Э. Я. Штернберга, тех значительных и до сих пор непреодолимых трудностей, с которыми сталкиваются попытки определения природы и нозологической классификации психических расстройств позднего возраста.
Английский геронтопсихиатр Ф. Пост обращал внимание на то, что 10% от всех госпитализированных старых людей страдают именно параноидным психозом. Автор особенно отмечал высокую продолжительность жизни этих больных, а также высказывал убежденность в том, что для формирования параноидных идей необходима сохранность интеллектуально-мнестических функций и хорошее физическое здоровье.
|
|
|
Уже первые исследователи данных параноидных психозов позднего возраста отметили особое патогенетическое значение таких внешних факторов, как социальная изоляция, изменение привычного жизненного стереотипа, низкое материальное обеспечение в их возникновении.
Согласно англо-американским авторам, у таких старых людей обнаруживается самая низкая социальная интеграция. Невозможность приспособления к окружающей среде, по мнению авторов, вызывает осторожность, недоверчивость, подозрительность, порождает горечь и внутреннее беспокойство, приводит к отвращению жизнью, а бредовые психозы - это " реакция защиты" со стороны старого человека, против общества, которое его отвергает. Старый человек находится в условиях хронического конфликта с обществом, а бредовые психозы - это " реакция неприятия, отрицания" окружающего мира. Нужно действительно признать, что в сравнении с другими психически больными позднего возраста среди этих старых людей очень высок процент одиноких, что давало основания ставить возникновение инволюционного параноида в прямую связь с социальной изоляцией.
Вместе с тем, очень многие исследователи обнаруживали своеобразие личностных особенностей этих больных. Некоторые психиатры прямо писали о т. н. " гипопараноической личности", т. е. сочетание таких черт характера, как властность, эгоистичность, раздражительность с чувствительностью, ранимостью, подозрительностью; другие отмечали личностное своеобразие таких больных в присущей им энергичности, высокой работоспособности, деспотичности, повышенной самооценки и подозрительности. Третьи подчеркивали комбинацию повышенной требовательности к себе со скромностью, стеснительностью и желанием стать выше среднего уровня, а четвертые, напротив, указывали на присущие этим больным обидчивость, упрямство, эгоизм, тщеславие и прямолинейность.
Практически все исследователи отмечали низкий образовательный уровень этих больных, хотя все также единогласно отрицали даже легкую степень дебильности, учитывая очень хорошую адаптацию в окружающей среде и способность " защититься".
|
|
|
Г. Каплан и Б. Дж. Сэдок рассматривают данные психозы как " защиту против постепенной утраты способностей. Эти симптомы - проявление защиты против постепенной утраты контроля и возникают в результате ее страха. Они - крик о помощи".
Нужно отметить, что Э. Я. Штернберг еще более 20 лет тому назад обращал внимание на заметные расхождения, которые существовали и продолжают существовать до сих пор между англо-американской и отечественной геронтопсихиатрией. Если представители первой занимались преимущественно психологическими и социологическими аспектами психиатрии позднего возраста, то интересы отечественных геронтопсихиатров были сосредоточены на клинико-психопатологических исследованиях, на сравнительном изучении психопатологических синдромов в различные периоды старости. В отечественной психиатрии более критически относились к прямому патогенетическому действию специфических переживаний в старости.
Известные советские геронтолог И. В. Давыдовский и психиатр А. В. Снежневский (1965) подчеркивали, что социально-экономические факторы, отдельно взятые, остаются одним из важных этиологических моментов, однако сами по себе внешние факторы не создают в организме специфических изменений, " невозможно социальные причины делать ответственными за все, что происходит в природе человека. Нельзя утверждать, что такие неблагоприятные моменты внешней обстановки у психически больных встречаются чаще, чем у здоровых людей". Нужно сказать, что глубокие клинико-психопатологические и социологические исследования данных психозов позднего возраста полностью подтвердили эту точку зрения советских ученых.
Клиническая картина параноидов позднего возраста характеризуется бредом преследования ущербного характера. Бредовые идеи отличаются будничным, обыденным содержанием, касаются узкого круга людей, с которыми старые люди постоянно сталкиваются в повседневной жизни. В прошлом, когда большинство нашего населения жило в коммунальных квартирах, это были соседи, отчего эти психозы еще известны под названием " кухонных". Но также часто такие психозы обнаруживались у старых людей, живущих с близкими и далекими родственниками совместно, в дальнейшем они были обнаружены в домах для престарелых, а в последнее десятилетие с появлением новой формы социального обслуживания в домашних условиях и у старых людей, пользующихся этой социальной помощью, против социальных работников, непосредственно их обслуживающих. Мне пришлось столкнуться с такими параноидами даже в одном приюте для старых женщин в православном храме, где вообще исключались какая-либо возможность или намек на притеснение или недоброжелательное отношение.
|
|
|
Заболевание обычно развивается постепенно, незаметно для окружающих. На первых этапах у больных появляется неоформленная подозрительность, недоверчивость к соседям, родственникам или другим липам, имеющим непосредственное общение с ними. Бредовые идеи ущерба, отравления и преследования, формируется очень быстро, очень скоро наступает т. н. " кристаллизация" бредовой системы, содержание которой, как правило, не меняется на протяжении всего периода болезни. Больные видят мотивы их преследования в том, что стали ненужными, лишними и чтобы избавиться от них " недоброжелатели" издеваются, оскорбляют, унижают их. Основная же цель, по мнению больных, " выжить", заставить оставить место постоянного жительства. В некоторых случаях подобные бредовые идеи сочетаются с обонятельными, слуховыми и тактильными галлюцинациями: больные испытывают неприятные запахи отравляющих веществ, слышат оскорбления в свой адрес, ощущают на коже следы порошка, жидкости, мелких насекомых, которые используют их " недоброжелатели" с целью выжить из комнаты или квартиры.
Самое интересное, что вне данной " травмирующей" обстановки или ситуации поведение больных остается совершенно правильным, никаких бредовых или галлюцинаторных переживании нет, т. е. не происходит усложнение и расширение бредовых идеи с вовлечением в бредовую структуру все большего количества незнакомых людей, как это бывает при эндогенных психических заболеваниях (шизофрении). Более того, изучение интерперсональных отношений вне стен психиатрического стационара позволило установить некоторые особенности бреда преследования в рамках параноидов позднего возраста, которые в клинических условиях просто не интересовали лечащего врача. Так, с момента возникновения и на всем протяжении заболевания бредовые идеи были направлены против одного конкретного человека из всего непосредственного окружения больного, причем самым парадоксальным было то, что именно этот человек относился с наибольшим сочувствием и доброжелательностью к старому больному. По мере дальнейшего развития и течения заболевания и явно неадекватного поведения больного в окружении растет число лиц, откровенно относящихся к нему недоброжелательно или иронически-пренебрежительно, к чему тот остается совершенно равнодушным, а вся бредовая борьба или " защита" по-прежнему направлена против " врага", " недоброжелателя", человека, якобы желающего завладеть единственной собственностью больного - комнатой, квартирой. Еще более удивительным является и то, что точно такая же картина наблюдается у старых людей, живущих самостоятельно в отдельных квартирах, против соседей этажом ниже или выше. (Петрик Р. С., 1972).
|
|
|
Как правило, параноиды позднего возраста некурабельны, т. е. практически не поддаются лечению. Психотропные средства снимают лишь аффективную напряженность, остроту психического состояния при появлении галлюцинаторных расстройств. Интеллектуальная сохранность, житейская сметливость способствуют тому, что по мере течения заболевания больные научаются избегать психиатров, а тем более стационарного лечения в психиатрической больнице, они активно вырабатывают свои способы " защиты", порою поражающие своей нелепостью и изобретательностью, превращая жизнь близких им людей в " совершенный ад".
Интересно, что параноиды позднего возраста были обнаружены даже у долгожителей в возрасте старше 95 лет, однако, несмотря на такой высокий возраст, у больных не наблюдалось интеллектуально-мнестическое снижение. Особенно примечательно то, что и в глубокой старости они были в состоянии очень активно " защищаться" против своих " недоброжелателей".
Х Х Х
Особое внимание в геронтопсихиатрии уделяется изучению влияния старости на психопатии. Психопатии - это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности. Психопатический склад личности представляет собой постоянное, врожденное свойство индивидуума, хотя психопатические особенности могут усиливаться или развиваться в определенном направлении. Патологические свойства психопатической личности тотальны, определяют всю психическую структуру личности. Патологические изменения выражены настолько значительно, что препятствуют полноценной (" безболезненной" как для самой личности, так и для окружающих) социальной ее адаптации. Таким образом, основными критериями для диагностики психопатий являются тотальность и стабильность патологических черт характера. Нужно сказать, что патологические личности описывались в психиатрической литературе задолго до появления термина " психопатия". Впервые описания неправильного поведения без признаков психоза было сделано легендарным французским психиатром Ф. Пинелем (1809), освободившим психически больных от цепей, которыми они были прикованы в стенах парижской психиатрической больницы Сальпетриери.
Термин " психопатия" был введен немецким психиатром И. Кохом в 1891 г. Диагноз психопатии не может быть поставлен при наличии лишь отдельных характерологических отклонений, хорошо компенсированных и приводящих к патологическим нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды, связанных с психическими травмами декомпенсаций. Такие состояния, по мнению ленинградского психиатра А. Е. Личко (1977), занимавшегося поведенческими реакциями в детском возрасте, есть акцентуации характера.
Данные о распространенности психопатий в населении достаточно противоречивы и зависят от значительных различий в критериях отграничения психопатий. Однако в общих чертах считается, что личностные аномалии выявляются от 5 до 15% взрослого населения, причем среди них преобладают мужчины. Нужно привлечь внимание к тому, как трудно дается разработка клинической классификации психопатий в связи с большим многообразием вариантов аномальных личностей и существованием многочисленных переходных типов, изучение и систематизация которых, по мнению психиатров, значительно сложнее, чем исследование психозов. Немецкий психиатр К. Шнайдер (1928) отмечал, что большое число душевных обликов, даже в аномальных вариантах, не поддается понятийному упорядочению по образцу клинической диагностики; установить достаточно четкие психопатологические, синдромальные и клинические критерии для психических заболеваний несравненно легче. Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам (шизофрении, маниакально-депрессивному психозу и др. ), а другим - к широкому кругу психогений (реактивным, психогенным заболеваниям). Такое положение нередко ведет к смещению различных принципов (клинического, психопатического и социального) при создании психопатических состояний.
Особого внимания заслуживает точка зрения на психопатические отклонения поведения (декомпенсации) в социологии, которая рассматривает эти состояния как результат несовершенства социальных структур, а не недостатки личности. Социология вообще предпочитает рассматривать все психические расстройства как результат девиации, практически игнорируя исследования личности. Но такое пренебрежение к роли личности в развитии и оформлении психопатических и психических нарушений в любом возрасте, в том числе и в старости, не может способствовать расширению биопсихосоциального подхода к охране и профилактике психического здоровья.
Выделяют следующие клинические типы психопатий: шизоидный, психастенический, астенический, аффективный, параноический, истерический, возбудимый (эпилептоидный), неустойчивый, группа эмоционально тупых личностей; половые извращения.
По поводу влияния возраста на динамику личностных аномалий, психопатий и акцентуаций характера в психиатрии существуют две точки зрения.
Одни авторы высказывают мнение, что в старости происходит заострение и усиление характерологических черт личности, достигая в редких случаях своего кульминационного выражения в виде " синдрома Диогена", " старческой психопатизации", " инволюционной эгопатии"
Другие авторы считают, что в старости психопатические черты характера ослабевают и даже полностью исчезают. По мнению этих авторов, возраст по-новому окрашивает структуру личности, основным фоном проявлений психопатических черт становится депрессивно-ипохондрический, происходит " соматизация" личностных аномалий.
Так, С. Г. Жислин (1965) специально останавливался на определенном развитии в старости некоторых психопатических черт, в особенности там, где вследствие особо благоприятных (семейных или иных) условий эти психопатические черты культивировались или углублялись в течение всей жизни. Речь идет, например, о людях с особой выраженностью эгоизма, холодности и безразличия к окружающим, неспособности к чувству симпатии, или о людях с чертами лживости, неустойчивости, с отвращением к труду, с постоянной грубой жадностью к удовлетворению низших влечений.
В старческом возрасте эти люди могут стать еще более эгоистичными, безразличными к окружающим и близким, целиком погруженными в собственные узкие интересы, в том числе во все более ипохондрические заботы о своем здоровье. У других отмечается возрастающая, не вызванная материальными условиями тенденции к паразитической жизни за счет родных, знакомых с обращающей на себя внимание, не знающей границ беззастенчивостью. В отдельных случаях поведение может стать совершенно необычным и экстравагантным: такие старые люди рассказывают вымышленные клеветнические истории о родных, жалуются знакомым, обращаются в суд, шантажируют собственных детей. Однако, по мнению автора, такого рода случаи злокачественной психопатизации личности в старческом возрасте встречаются относительно редко.
Полищук Ю. И. пишет (1994) об " инволюционных эгопатиях" " эго", " я", т. е. заострение основных характерологических черт личности при вхождении в поздний возраст с нарастанием эгоцентризма, психической ригидности, сензитивности, тревожности, психопатоподобными изменениями, которые в части случаев по мере дальнейшего старения сглаживаются, бледнеют с нарастанием возрастно-органических изменений.
Исследования, проведенные отечественными психиатрами в последние три десятилетия, выявили изменение психопатии в различные периоды возраста обратного развития (пресенильный, инволюционный и сенильный, старческий). Оказалось, что в инволюционном периоде происходит заострение психопатических черт характера, в том числе и тех, которые ранее были латентными, т. е. невыраженными, компенсированными. В свою очередь в старческом возрасте происходит сглаживание, ослабление психопатических черт личности за счет ослабления тонуса эмоциональных реакций и аффективно-волевой сферы, т. н. " депсихопатизация" личности. По мнению отдельных геронтопсихиатров, в пресенильном возрасте наиболее часто обнаруживаются признаки заострения личностных черт с тенденцией к частым дезадаптациям при возбудимой и истерической психопатиях. В старости же происходит нивелировка (сглаживание) психопатических и акцентуированных личностных черт практически при всех формах психопатий и акцентуаций, за исключением паранойяльной и возбудимой психопатии, в основе которых лежит стенический " стержень" личности.
У стеничных паранойяльных, т. е. одержимых какой-либо свехрценной идеей, и аффективных, возбудимых психопатов и в глубокой старости наблюдается еще большее заострение характерологических особенностей в виде брутальности, некоррегируемой раздражительности, возбудимости, агрессии. У некоторых обнаруживаются тенденции к формированию сверхценных и паранойяльных идей вплоть до паранойяльного развития личности с преобладанием сутяжно-кверулянтских идей. Как и прежде, они остаются " домашними тиранами", одержимыми своими сверхценными идеями, борьбой за чистоту нравов, за справедливость, у многих имеются длительные и хронические конфликты с детьми, по типу " отцов и детей", причем все они обвиняют окружающих и в первую очередь своих близких в неблагодарности.
У акцентуированных личностей и психопатов астенического круга в поведении и личностных реакциях по-прежнему преобладают астенические аффекты. Для них старость является самым трудным периодом жизни, вся их душевная жизнь сосредоточена на собственных физических ощущениях, болезненных соматических проявлениях, очень многие из них ищут помощи в религии, различных религиозно-философских учениях о продлении жизни, различных способах омоложения, причем практически все способы они проверяют на себе, легко увлекаясь, как и в прошлом, и также быстро разочаровываются и в результате становятся глубокими пессимистами, ипохондриками и мизантропами, отрицая старость как ненужный период жизни.
Именно к этим старым людям наиболее применимы некоторые принципы психологической коррекции, которые используются в геронтопсихиатрии:
- отход от роли активного участника событий с принятием роли пассивного наблюдателя и мудрого советника;
- принятие без ущерба для самооценки старческих изменений в физической и психической сферах;
- подготовка принятия неизбежных потерь в эмоциональной и интеллектуальной сферах.
Таким образом, для таких старых людей необходимо принятие как должного наступающих с возрастом изменений организма и психики и прекращение попыток соответствовать прежней социальной роли и психологической роли личности.
Вне всякого сомнения, нельзя не остановиться на точке зрения Н. Ф. Шахматова, который отмечал, что в наиболее выгодном положении в старости оказываются личности с выраженными истерическими чертами характера, такими как экстравагантность, стремление быть в центре внимания, театральность поведения, жажда признания, склонность к подражанию, выдумкам, фантазиям, капризность и склонность драматизировать самые банальные, тривиальные ситуации. Если в молодые и зрелые годы эгоцентризм, склонность к легкомысленным поступкам и авантюрам, неспособность к систематическому труду и стремление к праздной жизни, способствовавшими при сложных социально-бытовых условиях нарушениям поведения и психической декомпенсации нередко приводили их в психиатрические больницы, то с возрастом эти личности выпадают из поля зрения психиатров, все реже обращаются за помощью в психоневрологические диспансеры и вообще к психотерапевтам. По мнению Н. Ф. Шахматова, в пожилом и старческом возрасте эти люди " как бы успокаиваются", у них не наблюдаются состояния психической и социальной дезадаптации, они успешно используют свой возраст, чтобы без больших эмоциональных затрат быть в центре внимания и получать определенные, иногда даже весьма существенные блага.
Одни из них довольствуются тем вниманием, которое уделяют им врачи и социальные работники, с которыми, как правило, поддерживаются дружелюбные отношения, в надежде получить чуть больше, чем другие, гуманитарной помощи или каких-либо дополнительных услуг. Другие довольствуются своей значимостью, принимая предложения " выступить как свидетели прошлых событий" на различных общественно-политических мероприятиях, хотя для всех совершенно ясно, что эти старые люди не были непосредственными участниками в политически и социально значимых общественных событиях. Фантазия в такого рода воспоминаниях поистине бывает безмерной, тем более, что большинство сверстников уже умерло.
Наше время демонстрирует и очень высокую адаптационную способность таких старых людей. Если в прошлом обычно они представлялись активными участниками революционных событий, строителями социализма и коммунизма, то теперь все чаще говорят о своем скрытом несогласии с " политикой КПСС", о вступлении в ряды этой партии " для конспирации", возможно, еще лет через десять появятся рассказы о " подпольной борьбе" и т. п. Собственно для геронтопсихиатрии важна сама по себе достаточно высокая социальная форма адаптации, а внешние ее формы, вне всякого сомнения, определяются временем и условиями жизни, как это наблюдается и при эндогенных заболеваниях в оформлении бредовых идей.
Итак, старость оказывает на личность самое разнообразное влияние. Одних она делает счастливыми, награждает мудростью, других - глубоко депрессивными, с особым депрессивным мировоззрением, третьих превращает в " преследуемых преследователей", четвертых успокаивает и способствует достаточно успешной адаптации, пятых сохраняет без каких-либо существенных изменений со всеми их личностными особенностями, способствуя поддержанию активного образа жизни и посильной творческой деятельности с удержанием прежних социальных и психологический ролевых функций.
Какой шанс подарит природа или Бог каждому из нас предсказать невозможно. Но от того, как сам человек распоряжался своей жизнью в молодости и зрелости, скажется обязательно в старости. Геронтологи, геронтопсихологи, геронтопсихиатры и социальные работники могут оказать помощь лишь нуждающимся, тем, кто в силу личностного реагирования, заболевания или социально-экономических условий не могут справиться со своими проблемами в старости. Принести им облегчение, поддержать добрым словом, лечением или социальной услугой - в этом и состоит суть биопсихосоциального подхода к охране психического благополучия в старости. Основным принципом геронтопсихогигиены и геронтопсихопрофилактики является предупреждение и замедление психического болезненного старения.
Вопросы для самостоятельной работы:
1. Раскрыть содержание инволюционных параноидов позднего возраста с картиной маломасштабного бреда преследования и их значимость в социальной работе с пожилыми людьми.
2. Раскрыть содержание понятий " психопатия", " акцентуация характера" и особенности влияния возраста на различные формы психопатического поведения.
3. Раскрыть особенности адаптации старых людей с бредовыми психозами и психопатическим поведением и тактику социальной работы в отношении этих старых людей.
Обязательная литература:
1. Каплан Г., Б. Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия. М.: Медицина. 1994, т. 2.
2. Руководство по психиатрии (под ред. А. В. Снежневского). М.: Медицина, 1983, т. 2.
3. Шахматов Н. В. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина, 1996.
Дополнительная литература:
1. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965.
2. Полищук Ю. И, Старение личности. //Социальная и клиническая психиатрия, №3, 1994.
3. Яцемирская Р. С., И. Г. Беленькая. Социальная геронтология. М.: Владос. 1999.
|
|
|
