 |
Анализ теоретических положений в психологии об отношении к болезни
|
|
|
|
Натуралистическая, объективистская основа современного медицинского знания, рассматривающего болезнь как самостоятельную биологическую сущность, отделенную от человека, от целости его опыта, субъективных переживаний и социального контекста, была в свое время закреплена и усилена благодаря процессу индустриализации врачебного дела, коррелятивному процессу тотальной модернизации общественной жизни. [11, с. 85]
В связи с этим обратимся к известным зарубежным авторам, которые давно и успешно работают на стыке социологии медицины, медицинской антропологии и культурологии, феноменологических исследований основополагающих структур человеческого опыта, медицинской этики и медицинской эпистемологии. [11, с. 85]
Центральная мысль всех культурологических масштабных исследований Дэвида Мориса, посвященных феномену боли, заключается в том, что боль - это культурная производная. Физиология боли универсальна, но значения ее различны, историчны. «Живая боль» не является простым ощущением, но сложным восприятием, результатом взаимодействия души и тела. «Живая боль» монистична, а представление о двух болях - боли физической и душевной - является ошибкой, опасным мифом, требующим преодоления в интересах пациентов. Морис вводит дихотомию модернисткой и постмодернисткой модели боли. Первая была выработана в рамках биомедицины и представляет собой органическую трактовку боли. [11, с. 86]
Французская исследовательница Розалина Рэй в своем масштабном труде, посвященном истории представлений о боли, пишет, что нужно различать боль как физиологическое понятие и страдание от боли, отсылающей к сфере разнообразных субъективных переживаний. Подчеркнем, что различие это проводится исследовательницей не онтологически, но методологически. Медицинские последствия онтологического дуализма телесного и духовного - отдельная большая и очень важная практическая проблема. Рэй, как представляется, в данном отношении абсолютно корректна. Как и большинство современных исследователей этой темы, она признает, что боль является комбинацией культурных и социальных факторов, что в ней закодировано социальное поведение, что различные значения боли (например, «испытание», «наказание», «судьба» и т. д.), формируемые религиозными или философскими убеждениями людей, влияют на то, как человек воспринимает боль, поднимают или снижают порог чувствительности. Однако методологически различие все же нужно учитывать. Рэй маркирует его латинскими глаголами sufferre и doleo. Первый обозначает личное переживание, само претерпевание, в процессе которого боль наделяется различными значениями, второй - может быть использован в конструкции с безличным субъектом, употребляться в безличной форме и обозначает определенный психофизиологический механизм, где психическое заранее истолковано как часть физического, естественного, данного природой. Понимая, что если речь идет о боли интенсивной, постоянной или просто хронической, то она затрагивает все существо человека, всю его жизнь, определенным образом трансформирует саму его «способность быть», Рэй тем не менее в своей книге сосредоточивается именно на doleo, на историческом развитии представлений о естественной психофизиологии боли. [11, с. 90]
|
|
|
Артур Клейнман в своей абсолютно новаторской книге «Нарративы болезни: страдание, лечение и человеческое состояние». Клейнман различает болезнь как illness и как disease. Illness - это сфера субъективных (или даже коллективных, если иметь в виду семью больного, его окружение) реакций на появившиеся «симптомы», сфера их оценок, переживаний, это сама жизнь больного в условиях нарушения функций и ограничения возможностей. Illness - это именно опыт болезни, опыт, включающий классификацию и объяснение страданий самими заболевшими, их опасения и надежды, самолечение, коррекцию поведения, в том числе и решение об обращении к врачу. Болезнь как illness предполагает личные проблемы, связанные с функционированием в обществе, утратой возможностей, неутешительными перспективами. Именно с жалобами на illness как на появившуюся жизненную проблему мы приходим к врачу и описываем illness на принятом в данной культуре языке. [11, с. 92]
|
|
|
Любая хроническая болезнь независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональная система оказывается пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные обстоятельства, или, иначе говоря, создает особую объективную социальную ситуацию развития психики человека.
Психика хронически больных приобретает особую специфику, жизненные ценности получают иные смысловые характеристики, изменяется самосознание. Содержание социальной ситуации развития в условиях болезни складывается из различных форм личностного переживания кризисов. Динамика кризиса развития в условиях хронического заболевания зависит, в соответствии с выводами Николаевой В.Н., от особенностей сформированной в преморбид иерархии мотивационной сферы и эффективности личностно-смысловой регуляции деятельности. Теоретико-экспериментальный поиск наиболее выраженного изменения в структуре личности соматических больных позволяет считать, что во внутренней картине болезни у хронического больного наиболее обедненными становятся динамика и качественная характеристика эмоциональной составляющей[2, с. 55].
Николаева В.В. отмечает следующие особенности в жизненной ситуации больных хроническими заболеваниями. Во-первых, наличие определенной биологической вредности, влияющей на условия функционирования организма и центральной нервной системы; специфическая соматогенная интоксикация (или гипоксия). Следствием этого является развитие астенического синдрома разной степени выраженности, а иногда и явлений особой соматогенной энцефалопатии. Во-вторых, различная степень витальной угрозы, о которой чаще всего знает сам больной. В-третьих, длительность течения болезни с возможными периодами затухания и обострения болезненного процесса, предполагающими длительное лечение, иногда пребывание в стационаре в ситуации тягостных для больного лечебных процедур. В-четвертых, отрыв от привычных условий жизни с ограничением или полным исключением трудовой деятельности, сужением и ограничением привычного круга общения и т. д. И возможные негативные социальные последствия болезни: потеря или снижение трудоспособности, изменение семейного статуса, общее изменение социального статуса человека[2, с. 60].
|
|
|
В результатах экспериментально-психологического исследования личности и реагирования на заболевание Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. отражают следующие факты[2, с. 91].
Сопоставление усреднённых профилей личности по данным Миннесотского многопрофильного личностного опросника (MMPI) показывает почти одинаковый пик по 6-й шкале и снижение по 9-й, что свидетельствует о ригидности аффективных переживаний, преобладании депрессивных тенденций над сугубо тревожными, снижение уровня мотивации, фиксацию на своих ощущениях, и даже не столько ощущениях, сколько их толковании.
Исследование системы отношений личности при помощи методики незаконченных предложений Сакса-Сиднея (J. M. Sacks, S. Sidney) свидетельствует о том, что у больных с соматогенным астеническим симптомокомплексом преобладают нарушения в сфере отношения к будущему, половой жизни, вышестоящих лиц на работе, несколько меньшее - в сфере отношения к семье. По данным личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), для больных с соматогенным астеническим симптомокомплексом наиболее характерными являются сенситивный и эргопатический типы реагирования на заболевание.
Ф. Александер отмечает, что многие хронические расстройства вызываются эмоциональными конфликтами, которые возникают в процессе ежедневного существования в результате контакта с внешним миром, из-за сложности социальной жизни. Психосоматический подход к проблемам жизни и болезни осуществляет синтез внутренних физиологических процессов и социальных взаимосвязей индивида. Тщательный анализ жизни пациента может раскрыть источники ранних функциональных расстройств, прежде чем расстройство функции приведёт к различимым изменениям. [23; с. 32].
|
|
|
Изучение личности больного человека, которое представлено в работах отечественных и зарубежных психологов (Б. В. Зейгарник, К. Ясперса, Б.Д. Карвасарского, В.Х. Кандинского и их учеников), говорит о том, что в основе психической жизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового человека. Психическая жизнь человека меняется не потому, что при болезнях мозга и при других заболеваниях начинают действовать другие психические механизмы, а потому, что те же механизмы действуют в особых условиях, которые вызваны и изменены болезнью. Болезнь лишь биологическая предпосылка изменения личности.
В работах отечественных психологов сформировался ряд критериев, по которым оцениваются изменения личности больного. Так как они влияют на содержание ВКБ, назовем их. Это следующие пять критериев:
) изменение содержания ведущего (главного) мотива деятельности, формируется новый мотив, например патологическая деятельность голодания при апорексии;
) замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива, например мотив самообслуживания при ипохондрии;
) снижение уровня опосредованности деятельности, то есть деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется;
) сужение основного круга отношений человека с миром, обеднение мотивов;
) нарушение степени критичности и снижение уровня самоконтроля.
Отношение к болезни интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни». Это и знания о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование и эмоциональные, поведенческие реакции, связанные с болезнью. Стратегия адаптивного или дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем предполагает различные варианты: активную борьбу с болезнью, принятие роли больного, игнорирование болезни и другие защитно-приспособительные механизмы личности, которые не может не учитывать лечащий врач, психолог, психотерапевт в активной работе с больным и его окружением.
С изучением онкологии стали особенно актуальны вопросы о психоэмоциональном состоянии онкологических больных. Становится очевидным, что злокачественные опухоли или рак - это одно из заболеваний, которое несет в себе мощную стрессовую нагрузку. Онкологические, как и все другие тяжелые заболевания, у многих больных вызывают психологический хронический стресс.
|
|
|
Имеющиеся в мировой научной литературе сведения о влиянии психологического стресса на онкологических больных свидетельствуют, что не только течение заболевания, но и социально-психологическая реабилитация больного, возвращение его к активной полноценной жизни в семье и обществе, снижение риска повторного заболевания, во многом зависит от отношения человека к болезни, его душевного состояния, воли, активной позиции, направленной на борьбу с недугом [7, с. 111].
Для изучения субъективной стороны расстройства в клинической психологии используется целый ряд терминов: «переживание болезни», «сознание болезни», «соматонозогнозия». Каждое из этих понятий выделяет какую-то одну из сторон психологической реакции на болезненное состояние. «Переживание болезни» делает акцент на эмоциональной стороне отношения человека к своему расстройству. «Сознание болезни» - на рациональном компоненте отношения, интеллектуальной интерпретации своего состояния. «Соматонозогнозия» - на познавательной оценке степени тяжести прогноза своего состояния, оценке значения болезни во временной перспективе (кем был до болезни, кем являюсь сейчас, что со мной будет). Понятие внутренней картины болезни охватывает все три аспекта отношения человека к расстройству здоровья.
Р. Конечный и М. Боухал предлагают выделить во внутренней картине болезни также и волевую сторону, связанную со стремлением совладать с болезнью. Содержание субъективной картины болезни зависит от влияния ряда факторов:
· характер расстройства (острое или хроническое, наличие илиотсутствие боли, косметических дефектов, сохранение илиограничение прежних возможностей в поведении и деятельности и т. п.);
· обстоятельства жизни с расстройством (появление новых проблем, стигматизация, дискриминация и т.д.);
· личностные особенности пациента;
· социальный статус до развития расстройства [6, с. 301].
А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, в свою очередь, рассматривают в качестве патологических вариантов реагирования на болезнь депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический и анозогнозический.
Отношение человека к болезни нельзя рассматривать в отрыве от его отношения к здоровью, поэтому для оценки позиции пациента, важно проанализировать внутреннюю картину здоровья. Это понятие также можно рассматривать с сенситивной, эмоциональной, интеллектуальной и поведенческой сторон. Все это определяет необходимость наряду с принятыми для каждой специальности диагностическими приемами обязательно проводить исследование внутренней картины болезни и отношение к болезни больного человека.Важным признаком гармоничного отношения к болезни является то, что поведение человека в момент болезни не дезорганизует жизнь других людей (родственников, коллег, друзей, врачей), не мешает оказывать ему помощь [4, с. 86].
Можно выделить три главных реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная. При активной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации [4].
С понятием субъективной картины болезни в отечественной клинической психологии связана вся система отношений личности пациента, включая поведенческие паттерны ее проявления. В зависимости от содержания внутренней картины болезни у личности могут развиваться разнообразные типы отношения к своему заболеванию, среди которых наиболее часто ученые-психологи выделяют следующие: адекватное, пренебрежительное, отрицательное, аггравирующее, ипохондрическое, рентное, безразличное.
Эпидемия хронической боли носит скрытый характер, потому что это заболевание несмертельно, слишком банально, оно воспринимается человеком гораздо менее драматично, к нему не приковано внимание СМИ, по нему почти не публикуют статистических данных. Людей, страдающих от данного заболевания, часто подозревают в симуляции. Человек вынужден примиряться с существованием хронической боли, в силу чего она еще трудней поддается лечению. Она часто не выполняет никакую биологическую функцию, но, появившись, превращает жизнь человека в настоящий ад. [11, с. 88]
|
|
|
