Гемодинамические критерии выбора препаратов и методик

Пожалуй, первой схемой анестезии, специально ориентированной на защиту сердечно-сосу­дистой системы, стала упомянутая выше центральная аналгезия высокими дозами опиатов [15, 963, 964, 965, 1582, 1667]. Однако сфера ее применения, ограниченная в основном кардио-анестезиологией, еще более суживалась необходимостью длительной вентиляционной поддер­жки [14].

В конце 80-х-начале 90-х гг. целый ряд работ продемонстрировал снижение частоты периоперационных эпизодов ишемии и случаев инфаркта миокарда на фоне различных вариантов ре­гионарной аналгезии по сравнению с общей анестезией и системным послеоперационым обезболиванием [267, 334, 335, 454, 500, 618, 953, 1088, 1153, 1288, 1205, 1207, 1267, 1645 и др.]. С точки зрения физиологии это подкреплялось данными о том, что на фоне спи­нальной, эпидуральной и комбинированной анестезии ноцицептивные реакции кровообраще­ния, уровни гормонов стресса, выраженность метаболического ответа и гиперкоагуляционный сдвиг гемостаза оказываются меньшими, чем при различных вариантах общей анестезии [123, 345, 491, 714, 834, 941, 1190, 1374, 1375, 1535); сыграли свою роль и факты прямой дилатации коронарных артерий [874] и уменьшения зоны экспериментального инфаркта миокарда [1572] под действием высокой ЭА. Увеличение МОК послужило основанием для рекоменда­ций использовать эпидуральную анестезию на фоне инфузии катехоламинов у больных со сни­жением функции ЛЖ [1365]. В значительной мере интерес к регионарным и комбинированным методикам диктовался фармакоэкономическими мотивами и развитием амбулаторной анес­тезии [659, 1083].

Появилась тенденция проводить под эпидуральной или спинальной анестезией вмешательства небольшого объема — лапароскопическую холецистэктомию [1649], небольшие торакоскопические вмешательства [1079], трансуретральную резекцию аденомы простаты [515]. Отмеча­лась польза ЭА для поддержания почечной перфузии при любых анестезиях высокого риска [1327].

Однако накопление противоположных данных постепенно меняло картину. В экспери­менте высокая спинальная анестезия не только не влияла на размер зоны ишемического некроза миокарда, на и резко увеличивала частоту развития фибрилляции желудочков по сравнению с контролем [698]. Комбинация эпидуральной и общей анестезии у сви­ней приводила к ишемии миокарда дистальнее стеноза левой передней нисходящей ко­ронарной артерии [1032]. "Возможно, грудная ЭА делает пациента исключительно чувствительным к малым изменениям перфузионного давления", — пишут авторы наблюде­ния [1392], анализируя причины повторных эпизодов ишемии миокарда на фоне комби­нированной эпидурально-изофлурановой анестезии. Оказалось, что при спинальной анестезии рост МОК за счет увеличения внешней работы сердца приводит к депрессии сегмента ST у 30% здоровых женщин, подвергаемых кесареву сечению [1292]. Артери­альная гипотензия и тахикардия, нередкие на фоне регионарной анестезии, сегодня воспринимаются как более значимые причины периоперационной ишемии миокарда, нежели гипертензия [924].

Показано, что при цистэктомии РаО₂ и смешанная SvO₂ оказались выше в группе больных, получавших "чистую" ингаляционную анестезию в сравнении с группами, где она комбиниро­валась с постоянной и интермиттирующей ЭА [241]. Оказалось, что ЭА не обладает защитным действием при ишемии почки [623], поскольку даже при захвате уровня симпатической иннер­вации органа достоверно не влияет на почечный кровоток [1484]. Сравнение частоты сердеч­но-сосудистых катастроф в ангиохирургии на фоне центральных регионарных блоков или об­щей анестезии не показало значимых различий [338, 423, 627]. Исследования способности грудной ЭА блокировать гемодинамический ответ на тракцию брыжейки [369] показало, что только предварительное введение ибупрофена резко снижает плазменный уровень 6-кето-PCF_{1 а} после тракции брыжейки, тогда как высокая ЭА не влияет ни на выброс простагландинов, ни на гемодинамический ответ.

Наконец, в апреле 1997 г. М.Р. Yeager, один из авторов нашумевшей работы [1645], публику­ет результаты проспективного рандомизированного исследования влияния техники анестезии на частоту эпизодов ишемии в хирургии брюшной аорты [518]. Частота эпизодов, идентифици­руемых по ЭКГ, при использовании комбинированной (ЭА+ОА) методики оказалась даже выше (31%), чем при "чистой" ОА (26%) — впрочем, недостоверно: частота SWMA в обеих группах оказалась строго равной (по 27%).

Еще ранее, обобщая накопленные данные, Raymond С. Roy в одной из освежающих лекций ASA (1995) сделал вывод о том, что "если хорошо проводимую общую анестезию сравнивать с хорошо выполненной регионарной анестезией при условии равного послеоперационного ухода, различия в летальности и частоте осложнений не проявляются у большинства контингентов боль­ных. <...> Поскольку большинство осложнений у пожилых пациентов развиваются после опера­ции, аналгезия и контроль гемодинамики в послеоперационном периоде имеют большее зна­чение, чем выбор анестетика или техники анестезии" [1293].

И хотя вплоть до апреля 1999 г. появляются работы, подчеркивающие преимущества грудной ЭА даже при операции АКШ [958], тенденция устойчиво сменилась [1030]. Представляют интерес работы, в которых различные препараты и комбинации сопоставляются с точки зрения взаимосвязи между их гемодинамическими эффектами и исходами оперативно­го лечения.

В этом контексте особенно интересно сопоставление опиоидов и ингаляционных анестетиков как альтернативных схем анестезии для кардиохирургии. Традиционно ведущим критери­ем такого сопоставления является частота и степень выраженности периоперационных ишемических эпизодов [987]. Оказывается, что на экспериментальных моделях [600, 976] и в клинике [949, 1416] опиоиды не обеспечивают удовлетворительной профилактики ишемии, в противоположность ингаляционным анестетикам [726, 1055, 1058] (отсутствие различий — [875]). Также в отличие от ингаляционных анестетиков, вызывающих коронародилатацию [256], фентанил не обладает подобной активностью и не изменяет ответов венечных арте­рий на вазодилататоры [285, 324]. Данные проспективного рандомизированного исследо­вания [1401] показали, что суфентанил в сравнении с галотаном, энфлураном и изофлураном в хирургии коронарных артерий не дают значимых различий по частоте интраоперационной ишемии, послеоперационного инфаркта и летальности. При этом частота гипотензивных эпи­зодов оказалась вдвое выше при использовании галогенопроизводных, а частота гипертензии — вдвое выше при применении суфентанила. Тахикардия с равной частотой встречалась в обеих группах. Существует мнение, что не выбор схемы анестезии, а комплекс сопутствующих факторов (недавний ОИМ, β- или Са⁺⁺-блокада, дооперационные нарушения ритма, длительность пережатия аорты) оказывают основное влияние на исходы операций на коро­нарных сосудах [1401].

На материале из 1094 операций АКШ [1538] показано, что выбор между мегадозами фентанила, комбинациями диазепам+фентанил, суфентанил+кетамин (! — К. Л.) или ингаляционным анестетиком не влияет на исходы, частоту осложнений и койка-день в БИТ. По-видимому, правы авторы [383], полагающие, что "достижение заданных гемодинамических целей и удовлетворение продиктованных операцией требований для пациента с сердечно-со­судистой патологией важнее, чем выбор препарата и техники анестезии".