 |
Ответ: Эрозия шейки матки. Шейка матки по Бишопу 7-8 б, зрелая.
|
|
|
|
Билет № 71
1. Перинатология как наука. Перинатальный (анте-, интер-, постнатальный) период, перинатальная заболеваемость и смертность.
Перинатальный период – начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г.) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения.
делится на:
- антенатальный (лат. ante — перед) — дородовой
- интранатальный (лат. intra — внутри) — непосредственно роды
- постнатальный (лат. post — после) — 7 дней (неделя) после родов
Интра- и постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенатальный период сначала включали продолжительность беременности до родов, начиная с 28 недель. При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 граммов). При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 граммов). В последующем было показано, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22—23 недель (масса плода 500 граммов).
Перинатальная смертность определяется числом погибших плодов, начиная с 22 недели гестации (масса плода 500 граммов и более, длина 35 сантиметров и более), во время родов и новорождённых в первые 7 дней (168 часов) после рождения и рассчитывается на 1000 живорождённых.
Умерших в анте- и интранатальном периодах относят к мёртворожденным (показатель мертворождаемости), число умерших в первые 7 дней после родов составляет раннюю неонатальную смертность.
Перинатальная патология (греч. pen вокруг + лат. natus рождение) патологические состояния и заболевания плода и новорожденного, которые возникают в перинатальном периоде.
|
|
|
Механизм возникновения П. п. сложен и обусловлен нарушениями фетоплацентарного кровообращения, эндокринных, обменных и иммунологических соотношений в системе мать — плацента — плод, а также воздействием инфекционных и токсических агентов, проникающих через организм беременной к плоду, особенностями течения родов и степенью зрелости плода и новорожденного
Развитию П. п. способствуют патологическое течение беременности (угроза выкидыша, недонашивание, перенашивание, поздние токсикозы беременных) и патологическое течение родов (быстрые и затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии предлежания плода, патология пуповины и плаценты в родах, несвоевременное или травматичное проведение оперативных родоразрешающих вмешательств). Патология в родах служит причиной развития родовой травмы и асфиксии новорожденного.
Внутриутробная инфекция, по данным ВОЗ, является причиной смерти 22% новорожденных: 20% эмбрионов и плодов погибает во внутриутробном периоде или рождается с пороками развития. Инфекционные болезни могут развиваться как до рождения ребенка (внутриутробные инфекции), так и после (постнатальные инфекции). Внутриутробные инфекции вызываются различными вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими и грибками. Возбудители инфекции попадают в организм плода различными путями; основным является восходящий путь, но возможны также гематогенный и трансплацентарный. Восходящий путь проникновения возбудителей инфекции наблюдается при угрозе прерывания беременности в ранние сроки, при истмико-цервикальной недостаточности, длительном безводном периоде в родах.
2. Интерпретируйте результаты внутреннего акушерского исследования на 17 сутки после родов:
На зеркалах: Слизистая шейки матки и влагалища чистая.
Вагинально: Влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, цервикальный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Матка увеличена до 12-13 недель беременности, безболезненна при пальпации, область придатков без особенностей. Своды свободные. Выделения сукровичные скудные с запахом.
|
|
|
Ответ: Послеродовый период 17 сутки. Субинволюция матки. Воспаление.
3. Первородящая 30 лет. Роды в срок, продолжаются 30 часов. Воды отошли 17 часов назад. Схватки очень сильные с очень короткими паузами. Головка фиксирована во входе в таз. Признак Вастена положительный, контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода не прослушивается. Роженица возбуждена, умоляет о помощи, хватается за живот. Вскоре роженица вскрикнула, резко побледнела, родовая деятельность прекратилась.
Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?
Ответ: 1 период родов. Первородящая старшего возраста. Клинический узкий таз. Разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Надвлагалищная ампутация матки.
Билет № 72
1. Аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление, приращение плаценты). Тактика. Поэтапная неотложная помощь.
Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки.Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:
· патологическое прикрепление плаценты;
· гипотония матки;
· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
К патологическому прикреплению плаценты относят:
· плотное прикрепление плаценты;
· приращение плаценты к мышечному слою
· врастание плаценты в мышечный слой
· прорастание плаценты
Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное). Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составляет 5–8%
Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.
|
|
|
Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.
Тактика: Показано ручное отделение плаценты. Стерильная рука в длинной перчатке в позиции «рука акушера» вводится в матку (пальцы максимально сведены и вытянуты, большой палец приведен к ладонной поверхности). Достигается край плаценты, осторожно отделяют плаценту от стенки матки. В случае если она легко отделяется, удалить ее из матки после отделения (попросить ассистента потянуть за пуповину, чтобы не нужно было выводить руку), затем произвести обследование полости матки. Последовательно обходят изнутри все стенки матки, удаляя задержавшуюся ткань плаценты, пристеночные сгустки, оболочки, собирают все вместе и с рукой удаляют из матки. При плохом сокращении матки провести массаж матки на кулаке (правая рука раздражает рецепторы матки изнутри, а левая через брюшную стенку проводит массаж матки), ввести в шейку матки сокращающие средства (например, окситоцин).
Операция проводится в асептических условиях под общим наркозом (внутривенным, если есть анестезиолог, или ингаляционным, если врача нет). Акушерка обязана подготовить женщину, приготовить набор инструментов для осмотра родовых путей, перчатки и халат для врача. Стерильная обработка рук проводится экспресс-методом. В сельской местности в отсутствие врача акушерка обязана выполнить операцию отделения и выделения плаценты и всего последа, а также ручное обследование полости матки.
Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки, которое может сделать только врач в условиях операционной.
|
|
|
Послеродовая реабилитация. После обычного ручного обследования матки назначаются обычный режим и питание (после прекращения последствия наркоза), проводится антибактериальная терапия и назначаются сокращающие средства. Для контроля за маткой проводится УЗИ или бимануальное исследование, в случае кровотечения — восполнение кровопотери, в послеродовом периоде при необходимости — гемостимулирующая терапия.
При полостной операции удаления матки проводится послеоперационный уход и психокоррекция в связи с утратой репродуктивной функции.
Профилактика. Наиболее эффективными мерами профилактики приращения и вращения плаценты являются: сокращение числа абортов, особенно криминальных вмешательств; лечение воспалительных гинекологических заболеваний.
Диф. Диагностика
• нарушения сократительной активности матки;
• родовой травматизм;
• преждевременная отслойка плаценты в родах.
2. Интерпретируйте результаты внутреннего акушерского исследования беременной в доношенном сроке:
На зеркалах: шейка матки эрозирована, эрозия размером до 0,3-0,5 см, не кровоточит. Патологических выделений из половых путей нет.
Вагинально: Влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена центрирована, укорочена до 1,5 см, мягкая на всем протяжении, цервикальный канал пропускает свободно 2 п/п. Плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.
Ответ: Эрозия шейки матки. Шейка матки по Бишопу 7-8 б, зрелая.
3 Роды первые, преждевременные на 30 неделе. Поперечное положение плода. Раскрытие шейки на 5 см. Половина внутреннего зева занята плацентарной тканью. Сильное кровотечение. Угрожаемое состояние плода.
|
|
|
