Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Беременность 30 нед. 1 период родов. Неп олное предлежание плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода. Кесарево сечение.

Билет № 73

1. Атоническое кровотечение в послеродовом периоде. Методы оценки объема кровопотери. Тактика. Поэтапная неотложная помощь. Современные технологии в остановке маточных кровотечений.

Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий неспособен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.

Следовательно, предпосылками к снижению тонуса матки еще до начала родов можно считать следующие:

· Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной, в связи с осложнениями после предыдущих родов и абортов, операциями на матке (наличие рубца на матке), хроническим и острым воспалительным процессом, опухолями матки (миома матки).

· Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне инфантилизма, аномалий развития матки, гипофункции яичников.

· Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, ФПН, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты. Тяжелые формы позднего гестоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы. Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36 % рожениц.

· Перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

По протоколу тактика ведения:

Параметры	Очередность введения и препараты
1-я очередь Окситоцин	2-я очередь Эргометрин Метилэргометрин	3-я очередь Простагландин F_2α
Начальная доза и способ введения	10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно)	0,2 мг в/м или в/в (медленно)	0,25 мг в/м возможно в мышцу (шейку) матки Это может быть опасно для жизни!
Повторные дозы	20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин	0,2 мг в/м каждые 15 мин (при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа	0,25 мг каждые 15 мин
Максимальная доза	Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин	5 доз (1,0 мг)	8 доз (2 мг)
Опасные побочные эффекты	Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС	Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки	Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза
Противопоказания, предупреждения	—	Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца	Нельзя вводить внутривенно. Астма

Бимануальная компрессия матки

Техника

1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.

2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении

Одновременно:

· Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

· Оценка объема кровопотери.

· Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.

· Продолжить введение кристаллоидов так быстро как возможно в отношении 3:1 к объему кровопотери. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

· Развернуть операционную (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ).

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

· Провести лабораторные тесты:

- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

- коагулограмма;

- прикроватный тест на свертываемость.

· Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) – поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло).

· Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.

· Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3

Методы временной остановки кровотечения

Внутриматочная тампонада

Возможный способ – введение в полость матки баллонного катетера, который заполняется 180-360 мл физиологического раствора. Если процедура оказалась эффективной, и кровотечение остановилось, катетер может быть оставлен в полости матки на 12-24 часа.

Сдавление брюшной аорты

· примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку; · точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; · в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; · другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления: · если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4

Лапаротомия

1. Повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку.

2. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).

3. Произвести последовательную перевязку сосудов

Маточных и яичниковых артерий

Внутренних подвздошных

4. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

Все существующие методы определения объема кровопотери, исследования операционной и послеоперационной кровопотери можно разделить на непрямые (по клиническим признакам, визуально, расчетные методы) и прямые (взвешивание салфеток, взвешивание больного, колориметрический, метод электропроводности, плотности крови и др.).

Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1 – 2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.

Второй способ — определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0.5 % обычно является физиологической; кровопотеря 0.7 – 0.8 % и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.

Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток — продолжительность выполнения (свыше 20 минут), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.

Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести:

* 1 степень тяжести — слабость, тахикардия — 100 ударов в минуту, кожные покровы бледные, но теплые; САД не ниже 100 мм рт. Ст., гемоглобин 90 г/л и более.

* 2 степень тяжести — выраженная слабость, тахикардия — более 100 ударов в минуту, САД 80 – 100 мм рт. ст., кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод. ст., гемоглобин 80 г/л и менее.

* 3 степень — гемморагический шок — резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт. ст. Анурия.

Степень кровопотери:

* 1 степень — кровопотеря 15 – 20 %;

* 2 степень — до 29 %;

* 3 степень — 30 и более процентов.

Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).

Шоковый индекс: Объем кровопотери (% ОЦК)

0,8 и менее 10

0,9 – 1,2 20

1,3 – 1,4 30

1,5 и более 40

2. Интерпретируйте результаты обследования родильницы:

Биохимические анализы: общий белок – 60,0 г/л,(понижение) мочевина – 7 ммоль/л, креатинин – 70,5 ммоль/л, глюкоза – 6,4 ммоль/л(повышение), билирубин – 10,2 мкмоль/л, АлТ – 0,18 мккат/л, АсТ – 0,41 мккат/л.

Ответ: гипопротеинемия,(Понижение говорит о недостаточном поступлении белка с пищей или о его чрезмерном выведении, например при сильном гестозе с поражением почек) гиперглюкоземия (Небольшое повышение может наблюдаться, если вы сдавали кровь не натощак или принимали мочегонные)

3. Первородящая 30 лет. Роды в срок, продолжаются 30 часов. Воды отошли 17 часов назад. Схватки очень сильные с очень короткими паузами. Головка фиксирована во входе в таз. Признак Вастена положительный, контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода не прослушивается. Роженица возбуждена, умоляет о помощи, хватается за живот. Вскоре роженица вскрикнула, резко побледнела, родовая деятельность прекратилась.