 |
Ответ: трихомонадный кольпит
|
|
|
|
3. Через 30 минут после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм рт. ст. Схватки через 2-3 минуты по 50-55 секунд. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры большого таза 25-28-31-18 см. Признак Вастена «вровень». Сердцебиение плода глухое, 150-160 ударов/минуту. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, отёк передней губы шейки матки; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагиттальный шов отклонён кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне.
Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?
Ответ: 2 период родов. Передний асинклитизм. Клинический узкий таз. Угроза разрыва матки. Кесарево сечение.
Билет № 77
Эмболия околоплодными водами: клиника, диагностика, неотложная помощь.
Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости в легочные сосуды с развитием симптомокомплекса шока смешанного генеза вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС. ЭОВ рассматривается как анафилактическая реакция на биологически активные вещества входящие в состав амниотической жидкости.
Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами: кардипульмоналным шоком и коагулопатией (синдромом ДВС).
Клиническая картина амниотической эмболии во время родов: внезапное начало
· Бледность кожных покровов
|
|
|
· беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
· нарушение дыхания
· внезапно возникает потрясающий озноб
· гипертермия до 39 градусов и более
· нарастает цианоз кожи лица и конечностей
· усиливаются кровянистые выделения из половых путей, развивается развернутый синдром ДВС (профузное кровотечение через 2 – 3 часа после начала).
· резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоничеческими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.
Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.
при аускультации возможны хрипы в легких
Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
затрудненное дыхание
при аускультации возможны хрипы в легких
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
· R-графия легких
· эритроциты, гемоглобин, гематокрит
· тромбоциты
· фибриноген
· время свертывания
· паракоагуляционные тесты
· ЭКГ
· КОС и газы крови
· ЦВД
Тактика лечения
При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, повышение температуры тела) или при подозрении амниотической эмболии:
Мероприятия первой очереди
· катетеризация двух – трех вен (центральной вены - после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной)
· катетеризация мочевого пузыря
· развертывание операционной
· одномоментно 480 – 420 мг преднизолона в/в
|
|
|
· перевести больную в операционную для наблюдения!
· через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в
· на следующие сутки – 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в
· в последующие сутки 30 мг преднизолона в/в однократно
· Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения.
Акушерская тактика при купировании признаков ЭОП и стабилизации состояния беременной – роды вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.
Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий.
Медикаментозная терапия осложнений эмболии околоплодными водами:
· экстренная трансфузия свежезамороженной плазмы – до 20 - 25 мл/кг, но не менее 800 мл
· кристаллоиды (р-р Рингера физиологический раствор) Инфузионная терапия до 300% от предполагаемого объема кровопотери при 100% замещении эритроцитсодержащими средствами
· плазмозаменители (6% ГЭК 130/04), сукцинилированный желатин.
· эритроцитарная масса 100% от объема кровопотери
· при отсутствии подъема АД на фоне инфузии подключать вазопрессоры: допмин 5 – 10 мг/кг в мин микроструйно (дозатором) эффедрин, мезатон. АД удерживать на уровне 100 – 110/70 мм.рт.ст
· ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс ЕД, контрикал 100 тыс ЕД, гордокс 1 млн.ед (под контролем фибринолитической активности)
· транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в)
· антигистаминные препараты: димедрол 10 – 20 мг (супрастин 20 мг, тавегил 2 мл)
Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение рекомбинантного фактора VIIa в дозе 90 мкг/кг
|
|
|
