Ответ : 1 период родов. Первородящая старшего возраста. Клинический узкий таз. Разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Надвлагалищная ампутация матки.

Билет № 74

1. Геморрагический шок. Принципы восполнения кровопотери. Гемотрансфузия.

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.

Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.

Лечение при акушерских кровотечениях должно быть ранним и комплексным. Оно ведется в следующих основных направлениях:

• остановка кровотечения (4Т)
• нормализация гемодинамики,
• коррекция нарушений гемостаза.

Начинают с консервативных методов остановки кровотечения (введение утеротонических средств, наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции. Применение утеротонических средств при кровотечениях обязательно.

Нормализация гемодинамики начинается с инфузионио-трансфузионной терапии, которая осуществляется в соответствии с рядом правил.

• В начале терапии обязательное введение растворов с высокой молекулярной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% ХАЕС-стерил, инфуколл-хес, волекам). Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2-3 раза превышает таковой при введении раствора альбумина, длительность гемодилюционного эффекта составляет 4-6 ч. В отсутствие препаратов крахмала используют синтетические коллоиды.
• Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и момента перехода ее во 2-ю фазу гипокоагуляцин, когда гепарин противопоказан.
• Использоваиие ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.
• Раннее и быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2 л) показан реонолиглюкин как дезагрегант. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.
• Стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).
• Ввиду развития гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию концентрированных растворов (10-20%) углеводов. Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
• Указанная инфузионно-трансфузионная терапия рекомендуется на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.
• При неэффективности указанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление "повреждающих факторов". но и на частичное восстановление жизненно важных функций пораженных органов.

2. Интерпретируйте результаты обследования беременной:

ОАК: гемоглобин – 98 г/л (понижение), эритритроциты – 4,7х10¹²/л, гематокрит – 32,7%(понижен), лейкоциты – 10,2х10⁹/л, лимфоциты – 9,5%, с/ядерные – 77,4%, тромбоциты – 377х10⁹/л.