 |
Болезни эндокринной системы
|
|
|
|
Сестринский уход за больными с болезнями эндокринной системы
Токсический зоб – это заболевание, характеризующееся повышенной продукцией гормонов Т4 и Т3 щитовидной железой, диффузным или диффузно-узловым ее увеличением и патологическими изменениями со стороны различных органов и систем. Встречается значительно чаще у женщин в возрасте 20–50 лет, чем у мужчин. К развитию заболевания приводят острая или хроническая психическая травма (до 80 % всех случаев), острые и хронические очаговые инфекции (грипп, острый и хронический тонзиллит, инфекция верхних дыхательных путей), черепно-мозговая травма, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, генетическая предрасположенность. Основные проявления характеризуются изменениями:
• кожа: теплая, влажная, бархатистая, больные выглядят моложе своих лет; ладони влажные, горячие, отмечается ломкость ногтей, возможны локальные слизистые отеки преимущественно передней поверхности голеней;
• обмен веществ: больные обычно худые, у пожилых больных отмечаются отсутствие аппетита, умеренное чувство жажды, потливость, плохо переносится тепло;
• нервная система: возникают повышенная нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, тремор, отмечаются чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, трудность в общении с окружающими, возможные депрессии;
• сердечно-сосудистая система: при длительном течении развивается кардиомегалия, приводящая к сердечной недостаточности;
• опорно-двигательный аппарат: слабость и атрофия мышц, больные выглядят истощенными, встречается преходящий тиреотоксический паралич, длящийся от нескольких минут до нескольких суток;
|
|
|
• желудочно-кишечный тракт: развивается неутолимый аппетит, потребление пищи увеличивается, однако больные худеют, усиливается перистальтика кишечника, стул частый, изменяется функция печени;
• зрение: экзофтальм, редкое мигание, сильный блеск глаз, при взгляде вверх за перемещающимся предметом движение глазного яблока отстает от верхнего века, пигментация вокруг глаз, при взгляде вверх – отсутствие наморщивания лба;
• половая система: страдает у женщин и у мужчин;
• щитовидная железа: увеличенная, эластичная, мягкая.
При тиреотоксических кризах отмечается внезапное появление резкой тахикардии, мерцательной аритмии, лихорадки, возбуждения, беспокойства или психоза, тошноты, рвоты, поноса.
Ведение больных: медицинский персонал при болезнях щитовидной железы использует общий уход. Питание должно быть полноценным, ограничений в диете не проводится. Для устранения тиреотоксикоза используется мерказолил (тиамазол), блокирующий ферментные системы, ответственные за выработку тиреоидных гормонов. Для регулирования сердечной деятельности применяются β-блокаторы (пропранолол). Широко применяются седативные и снотворные средства. Глюкокортикоиды показаны при тяжелом тиреотоксикозе, в течение 2–4 недель в больших дозах.
Лечение радиоактивным йодом может быть использовано только у больных старше 40 лет с относительно небольшими размерами зоба при отсутствии узлов. Перед началом лечения должен быть устранен тиреотоксикоз. Применять радиоактивный йод можно также при выраженной сердечной недостаточности, рецидивах тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы, отказе от оперативного вмешательства при наличии показаний.
При тиреотоксическом кризе проводится инфузионная терапия (жидкости, электролиты), используются тиреостатические препараты (при отсутствии рвоты) в больших дозах, возможно назначение препарата per rectum. Внутривенно капельно вводится раствор Люголя 1 % в 5 %-м растворе глюкозы в сочетании с большими дозами кортикостероидов (гидрокортизон). По показаниям назначаются β-адреноблокаторы, седативные, снотворные препараты, антибиотики, оксигенотерапия.
|
|
|
При ранней диагностике и лечении токсического зоба прогноз благоприятный – ремиссия наступает примерно у половины больных. В запущенных случаях прогноз в отношении жизни неблагоприятный – смерть наступает от тяжелой сердечной недостаточности, тиреотоксического криза, тиреотоксического поражения печени, присоединяющейся инфекции.
Для профилактики необходимо соблюдать режим труда и отдыха, своевременно проводить медикаментозную терапию.
Сахарный диабет относится к хроническим заболеваниям, связан с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению всех видов обмена (в первую очередь углеводного) и развитию микроангиопатии, нефропатии, патологических изменений в различных органах и тканях. Заболевание может развиться после перенесенной вирусной инфекции, под влиянием иммунных нарушений. В развитии заболевания имеет значение генетическая предрасположенность. Если сахарным диабетом больны оба родителя, риск заболевания равен 100 %, если один из родителей – 50 %. К факторам риска относятся длительное переедание углеводистых (рафинированные углеводы) и жирных продуктов, ожирение, беременность, нервно-психические и физические травмы, инфекции и интоксикации. Сахарный диабет развивается под влиянием диффузного токсического зоба, акромегалии, болезни Иценко—Кушинга, феохромоцитомы, атеросклероза, гипертонической болезни, острого и хронического панкреатита.
Дефицит инсулина ограничивает поступление глюкозы в инсулинозависимые ткани, что приводит к нарушению ее потребления. Снижается синтез белка, усиливаются процессы его распада (катаболизма). Увеличивается поступление в кровь аминокислот, активизируются процессы образования глюкозы в печени. Постепенно происходит включение избыточного количества глюкозы в белки сыворотки крови, клеточных мембран, белки периферических нервов, что приводит к развитию микроангиопатий и нейропатий. Для инсулинозависимого сахарного диабета (I тип) характерны острое начало, быстрое прогрессирование. Имеются 2 периода течения: доклинический (две стадии – ранняя и поздняя) и клинический. У больных появляется полиурия – резко увеличивается диурез, который может достигать 3—10 л в сутки. Потеря воды начинает вызывать постоянную жажду (полидипсия).
|
|
|
Развивается потеря массы тела – этот признак является характерным для инсулинозависимого сахарного диабета!
К другим клиническим признакам относятся сухость слизистых оболочек и кожи (вызвана потерей воды), постоянное чувство голода, вызванное нарушением утилизации глюкозы и потерей глюкозы с мочой (полифагия), утомляемость и слабость (обусловлены нарушением утилизации глюкозы и сдвигами электролитного обмена), частые инфекции. Более 80 % больных обращаются к врачу не позже чем через 3 недели после появления симптомов.
Для инсулинонезависимого сахарного диабета (II тип) характерна умеренность выраженности основных симптомов: появляются незначительные жажда и полиурия. Отмечаются зуд кожи, половых органов, гнойничковые заболевания кожи, пародонтоз, осложненное течение беременности. Чаще отмечается в возрасте старше 40 лет. При инсулинонезависимом сахарном диабете обычно наблюдается избыточный вес.
По тяжести течения сахарный диабет бывает:
легкой степени: гликемия до 8,88 ммоль/л, компенсация достигается ограничением углеводов и общей энергетической емкости рациона (диета № 9), трудоспособность сохранена;
средней степени: при диете № 9 возможны гликемия до 13,87 ммоль/л, глюкозурия до 30 г/сутки; компенсация достигается с помощью инсулина в дозе, не превышающей 60 ЕД в сутки, или гипогликемизирующих оральных средств; трудоспособность сохранена;
тяжелой степени: при диете № 9 наблюдается кетоз; в анамнезе отмечаются диабетическая кома, гликемия натощак больше 13,87 ммоль/л; гликемия может быть лабильной, компенсация достигается инсулином в дозе 60 ЕД в сутки и более в сочетании или без таблетированных антидиабетических препаратов; трудоспособность нарушена. Присоединение осложняющих факторов (таких, как инфекция, нарушение гемодинамики, срочное оперативное вмешательство, другие стрессорные ситуации) может вызвать резкую декомпенсацию с развитием кетоацидоза. Течение сахарного диабета длительное и прогрессирующее.
|
|
|
Ведение больных: первым условием современной тактики ведения больных с сахарным диабетом является положение, что в лечении должны принимать активное участие больной и его родственники. Медицинские сестры должны научить больного и его родственников правилам самостоятельного поддержания состояния. Проведение интенсивной инсулинотерапии требует соблюдения следующих правил: 1) определение уровня глюкозы в крови натощак и после еды, его поддержание на необходимом уровне; 2) поддержание равновесия между дозами инсулина, питанием и физической активностью; 3) самостоятельный контроль больного за уровнем глюкозы крови; 4) самостоятельная коррекция схемы инсулинотерапии и диеты в зависимости от уровня глюкозы крови и образа жизни; 5) обучение больных действовать самостоятельно в любой ситуации; 6) постоянный контакт больного с врачом и медицинскими сестрами; 7) мотивация больного (зависит от его дисциплинированности и стремления к сохранению стабильного состояния); 8) психологическая поддержка больного; 9) оценка эффективности интенсивной терапии (отсрочка развития осложнений).
Инсулинотерапия является обязательной при сахарном диабете I типа, при сахарном диабете II типа она может использоваться в качестве временной меры или постоянно при отсутствии эффекта от пероральных сахароснижающих препаратов. При проведении инсулинотерапии необходимо помнить о том, что:
1) нельзя смешивать разные препараты инсулина в одном шприце;
2) инсулин короткого действия вводится за 30 минут до еды, чтобы произошло всасывание в кровь, инсулин сверхкороткого действия можно вводить непосредственно перед едой или даже после еды;
3) скорость всасывания зависит от места инъекции; быстрее всего всасывается инсулин, введенный под кожу живота, для замедления всасывания инсулин вводится под кожу плеча, верхней части бедра или ягодицы, для ускорения всасывания место инъекции согревают или массируют, места инъекции должны быть постоянными, необходимо менять только точки в пределах одной зоны; 4) для большинства подростков при впервые выявленном инсулинозависимом сахарном диабете доза инсулина составляет 1,0 ЕД/кг в сутки, половина общей суточной дозы вводится в утренние и дневные часы, вторая половина – вечером; через несколько лет потребность в инсулине снижается до 0,6–0,8 ЕД/кг в сутки, при этом две трети общей суточной дозы инсулина вводят за 30 минут до завтрака (инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия) (1 ЕД инсулина короткого действия на каждые 3–4 ЕД инсулина средней длительности действия), оставшуюся треть общей суточной дозы вводят за 30 минут до ужина (1 ЕД инсулина короткого действия на 1–2 ЕД инсулина средней длительности действия). Возможные осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, аллергия к инсулину, постинъекционная липодистрофия.
|
|
|
При инсулинозависимом сахарном диабете физиологическая диета и инсулинотерапия являются основным методом лечения.
Инсулинонезависимый сахарный диабет – субкалорийная диета, обеспечивающая нормализацию массы тела. Пероральные сахаропонижающие препараты – по показаниям. Диетотерапия является одним из основных методов лечения. На долю углеводов должно приходиться 50–60 % общей калорийности пищи. Рекомендуются хлеб из муки грубого помола, хлеб с добавлением отрубей, немолотые крупы, овощи, фрукты, бобовые. На долю белков должно приходиться не более 15–20 % общей калорийности пищи. Легкая закуска перед сном должна содержать белки, что способствует предотвращению ночной гипогликемии. На долю жиров должно приходиться не более 25–30 % общей калорийности пищи. Рекомендуются снятое или обезжиренное молоко, не более 2–3 яиц в неделю, маргарин вместо сливочного масла, меньше говядины, баранины или свинины, больше рыбы и птицы; сыры с низким содержанием жира. Сахар и сахаристые вещества из рациона исключаются, могут назначаться заменители сахара – ксилит, сорбит. Употреблять их можно только в состоянии компенсации болезни и не более 30 г в сутки, их избыток вызывает диарею. Пероральные сахароснижающие препараты назначаются при отсутствии достаточной компенсации на фоне диетического лечения при инсулинонезависимом сахарном диабете.
Диабетическая гангрена требует госпитализации и полного покоя. Главная цель лечения – сохранить гангрену сухой. По показаниям используются антибиотики, диуретики, сердечные гликозиды. Лечение нейропатии состоит в использовании анальгетиков, седативных препаратов, витаминов. При плановых операциях у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом и с удовлетворительной компенсацией терапии не требуется, в случаях полостных операций доза инсулина должна быть уменьшена на 2/3. Прием пищи заменяется внутривенным введением раствора глюкозы 10 %, затем больной переходит на сладкое питье, окончательная доза инсулина подбирается по мере восстановления обычного пищевого режима. При плановых операциях у больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом с полной компенсацией от инсулинотерапии в предоперационном периоде можно воздерживаться. Показанием к инсулинотерапии является нарастание гипергликемии. При стабильной гемодинамике инсулин может вводиться подкожно и внутримышечно, при падении артериального давления инсулин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Необходима ликвидация интоксикации, дегидратации, гемодинамических нарушений.
Прогноз заболевания неблагоприятный. Профилактика заключается в рациональном питании, физической активности, предупреждении ожирения, раннем выявлении и лечении лиц на доклинической стадии болезни.
|
|
|
