 |
Основы реанимации и терминальные состояния
|
|
|
|
Кессонная болезнь
Возникает при быстром переходе из среды с высоким давлением в среду, где давление нормальное, в результате кровь и ткани организма насыщаются газами – кислородом, азотом, углекислым газом. Скопление газов может привести к закупориванию кровеносных сосудов и их разрыву. После скрытого периода (не более 1 часа после декомпрессии) появляются зуд кожи конечностей, иногда всего тела, жжение, ощущение ползания мурашек, мраморность участков кожи с наклонностью к миграции, иногда мелкая гемморрагическая сыпь. Появляются боли в суставах (чаще коленных и плечевых), мышцах и костях (чаще бедренных), нередко перемежающегося характера, усиливающиеся при пальпации, движениях. При осмотре слышен хруст или крепитация, нередко происходит отек околосуставных тканей. Развивается астмоидное состояние, а также отек легких или инфаркт. Могут появляться загрудинные боли как проявление коронарной недостаточности, глухость тонов сердца, аритмия. Появляются метеоризм, боли в животе, тошнота, кровавая рвота. Развивается Меньеровский симптомокомплекс – сильные головные боли, головокружение, шум и звон в ушах, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нистагмом, потерей равновесия. Могут появляться парезы и параличи, афазия, нарушения психики, в тяжелых случаях – бессознательное состояние.
Нередко развивается баротравма ушей с кровоизлиянием в барабанную перепонку или даже ее перфорацией.
Ведение пострадавших. В специальном лечебном шлюзе проводится рекомпрессия (доведение давления до величины, при которой произошла разгерметизация). Давление медленно и постепенно снижается (из расчета 0,1 атм в течение 10 минут) до достижения нормального. Когда давление в лечебном шлюзе упадет ниже 2 атм, применяют вдыхание кислорода. По выходе из шлюза рекомендуются:
|
|
|
1) строгий постельный режим в течение 1–2 дней;
2) обильное питье;
3) внутрь раствор бромистого натрия 1 % по 1 ст. л. 3 раза в день;
4) теплые ванны;
5) внутривенное вливание 20–40 мл 40 %-го раствора глюкозы;
6) назначение кардиотоников (при необходимости);
7) внутривенно 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина (при необходимости);
8) подкожно 1 мл 0,1 %-го раствора атропина (при необходимости).
Клиническая смерть
Клиническая смерть – период жизни между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но в организме еще продолжаются жизненные процессы, которые дают возможность оживления. Длительность периода составляет 5–6 минут. После этого развиваются необратимые изменения в тканях организма.
Необходимо раннее проведение сердечно-легочной реанимации, включающей три стадии и девять этапов!
Стадия I – элементарное поддержание жизни. Первый этап – восстановление проходимости дыхательных путей: необходимо произвести тройной прием на дыхательных путях – запрокинуть голову пострадавшего, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот. Для выдвижения нижней челюсти нужно захватить II–V пальцами обеих рук восходящую ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвинуть ее с силой вперед и вверх, смещая таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего необходимо уложить на бок и в межлопаточной области произвести 3–5 резких ударов нижней частью ладони, пальцем очистить ротоглотку, затем попытаться сделать искусственное дыхание. При отсутствии эффекта осуществить надавливание на живот. Ладонь одной руки надо приложить к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком, а вторую руку положить поверх первой и надавить на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. При отсутствии восстановления проходимости дыхательных путей прибегают к интубации трахеи, коникотомии или трахеостомии (выполняется врачом). Второй этап (экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация) – вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие должно занимать 1–2 секунды, проводиться резко и до тех пор, пока грудная клетка не начнет заметно подниматься. Выдох происходит пассивно, но должен быть полным. Частота дыхания должна составлять 12–16 движений в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха. При неадекватном пассивном дыхании необходимо производить вспомогательную вентиляцию легких. Для этого синхронно с вдохом производится дополнительное вдувание воздуха через 1–3 дыхательных движений. Вдувание должно быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Третий этап (поддержания кровообращения) – после остановки кровообращения в сердце в течение 20–30 минут еще сохраняются функции автоматизма и проводимости, что делает возможным его запуск с применением наружного массажа сердца. На этом этапе при необходимости следует остановить кровотечение.
|
|
|
При проведении массажа сердца больной должен быть уложен на любую твердую поверхность. Руки реаниматора накладываются одна поверх другой ладонями книзу. Проксимальная часть нижней ладони должна находиться на нижней трети грудины, пальцы слегка приподняты. Прямыми руками делают толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее на 5–6 см. Толчки делаются с частотой 60 движений в 1 минуту, перерывы допускаются не более 5 секунд.
Стадия II – дальнейшее поддержание жизни. Первый этап (восстановление самостоятельного кровообращения) – необходимо начинать как можно раньше и повторять каждые 5 минут. Используется адреналин, первичная доза которого составляет 1 мг, при неэффективности вводится в той же дозе каждые 3–5 минут. Если процесс реанимации затягивается свыше 15–20 минут, применяется гидрокарбонат натрия в дозе 0,5–1,0 ммоль/кг. Хлористый кальций показан только при наличии гипокальциемии, гиперкалиемии и передозировке антагонистов кальция. При асистолии и брадисистолии показан атропин, его первичная доза составляет 1 мг. При неэффективности допустимо повторное введение атропина через 3–5 минут. Вводится лидокаин в количестве 80—100 мг внутривенно струйно, после достижения самостоятельного кровообращения проводится поддерживающая инфузия лидокаина в дозе 2–4 мг в минуту. Для профилактики повреждений мозга вводятся 2–4 г оксибутирата натрия, 20–40 мг седуксена, 2–5 мг/кг барбитуратов. Второй этап – проведение электрокардиоскопии и кардиографии. Третий этап – дефибрилляция с использованием дефибрилляторов постоянного или переменного тока. Медицинская сестра должна уметь выполнять эту процедуру. Один электрод располагается на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, другой – в области верхушки сердца. Электроды должны быть смазаны специальной пастой или обернуты несколькими слоями марли, смоченной физиологическим или гипертоническим раствором, для уменьшения трансторакального сопротивления. Электроды плотно прижимаются к телу, предварительно ими сильно сдавливается грудная клетка также для уменьшения грудного сопротивления. Дефибрилляция осуществляется в фазу выдоха. Сила начального разряда при наружной дефибрилляции должна составлять 3000–3500 В. Если первая попытка не удалась, то ее необходимо повторять, повышая напряжение каждый раз на 500 В. Максимальная сила разряда может быть 5000–6000 В. При открытой дефибрилляции начальная сила разряда может составлять 1500–1750 В, а предельное напряжение – 2500–3000 В.
|
|
|
Стадия III – длительное поддержание жизни. Первый этап – оценка быстроты, неосложненности динамики восстановления центральной нервной системы. Если больные приходят в сознание спустя несколько часов, у них отсутствует грубая соматическая патология. Второй этап – оценка осложненности динамики восстановления центральной нервной системы. Состояние характеризуется поздним восстановлением функций центральной нервной системы, когда бессознательное состояние длится более одних суток и осложняется общемозговой и полиморфной очаговой неврологической симптоматикой. Третий этап – восстановление сознания и коррекция недостаточности функций органов.
|
|
|
Если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь восстановления периферического кровообращения в течение 20–30 минут, то реанимационные мероприятия заканчиваются. При отсутствии пульсации сонных и периферических артерий, расширенных зрачках, отсутствии дыхательной и сердечной деятельности, резко бледных и цианотичных кожных покровах может быть констатирована биологическая смерть.
Общее переохлаждение
Общее переохлаждение связано с длительным воздействием низкой температуры окружающей среды. Предрасполагающими причинами являются опьянение, ранение, особенно со значительными потерями крови, голодание, утомление при больших переходах, старческий и детский возраст, внезапные потери сознания. Замерзание начинается с чувства озноба, вялости и усталости. Отмечаются напряжение, дрожание мышц. Кожа вначале краснеет, затем бледнеет и постепенно приобретает цианотичную окраску. Появляется ощущение усталости, вялости. Отмечаются зевота, сонливость. Чувствительность и реакции притупляются. Походка становится шаткой. Постепенно коченеют конечности. Артериальное давление снижается, дыхание ослабевает. При нарастающем падении сердечно-сосудистой деятельности, обычно во время засыпания, наступает смерть. Выделяют две стадии замерзания:
I стадия, компенсированная – отмечаются учащение пульса, дыхания, повышение артериального давления, усиление обмена веществ, возбуждение;
II стадия, декомпенсированная – потеря способности к терморегуляции; возможно развитие трех степеней отморожения: гиперемической, анемической (буллезной), гангренозно-некротической.
Ведение пострадавших:
1) пострадавшего необходимо внести в теплое помещение, согреть в теплой водяной ванне с постепенным повышением температуры воды в течение 20–40 минут с 18 °C до 36–40 °C;
2) провести осторожный массаж тела;
3) внутрь дать выпить вино, крепкий горячий кофе, чай, принять горячую пищу;
4) при остановке дыхания подкожно следует ввести 1 мл 0,1 %-го раствора адреналина, провести искусственное дыхание, ввести строфантин 0,5 мл 0,05 %-го раствора с 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно.
Подкожно можно ввести 1 мл 10 %-го раствора кофеина, внутривенно 40 мл 40 %-го раствора глюкозы. Возможно внутривенное введение 500–900 мл теплого физиологического раствора с одновременным введением гепарина (10 000—25 000 ЕД) под контролем свертываемости крови. Проводится переливание крови и кровезамещающих жидкостей в подогретом виде, суммарно до 1000 мл в сутки. Используются димедрол по 0,05 г 3 раза в день, супрастин по 0,025 г 3 раза в день.
|
|
|
Если температура тела снижается до 0 °C в прямой кишке, то возвратить к жизни пострадавшего не удастся.
Отморожения
Отморожения возникают при низкой температуре в сочетании с фактором времени. Предрасполагающими моментами могут быть повышенная влажность воздуха, ветер, резкая смена погоды, промокшая одежда, тесная обувь, общее ослабление организма. Различаются 4 степени отморожения:
I степень характеризуется побледнением кожных покровов, их похолоданием, резким снижением или потерей чувствительности. После согревания на бледном фоне кожи появляются красные или фиолетовые пятна, отечность тканей, боль, зуд, парестезия;
II степень характеризуется образованием пузырей, содержащих светлый экссудат. Субъективные ощущения и отек более интенсивны;
III степень характеризуется изменением содержания экссудата пузырей на геморрагический, дно их составляет омертвевшая кожа;
IV степень сопровождается мумификацией или влажной гангреной с повреждением костей. Ведение пострадавших:
1) проводится быстрое согревание больного, внутрь дается теплое питье, алкоголь. Отмороженные участки помещают в теплую ванну (35–36 °C) на 20–30 минут, делают легкий массаж;
2) подкожно вводится 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки;
3) подкожно вводится 1 мл 1%-го раствора морфина;
4) после согревания при необходимости проводится первичная обработка отмороженных участков. Кожа обрабатывается спиртом. Отслоившийся эпидермис удаляют ножницами. Сохраненные пузыри не вскрывают. Затем проводится орошение теплым физиологическим раствором, 0,5 %-м раствором новокаина, вазелином или рыбьим жиром. Региональные новокаиновые блокады проводятся 0,25 %-м раствором новокаина;
5) в ранние сроки отморожения конечностей хороший эффект оказывает внутриартериальная инфузия «коктейля», состоящего из 25–50 мл 0,25—0,5 %-го раствора новокаина, физиологического раствора и 5 %-го раствора глюкозы по 150–200 мл и 10 000– 30 000 ЕД и более гепарина;
6) при отморожениях III и IV степеней показано оперативное лечение.
Отравления
Пути попадания яда в организм многообразны, что определяет клиническую картину отравления. Яд может попадать в организм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу и слизистые оболочки, конъюнктиву глаза, ошибочных инъекциях или инфузиях. Меры первой помощи зависят от отравляющего вещества. Необходимо в первую очередь выяснить его природу, расспросить больного или близких к нему в этот период людей обо всех обстоятельствах, предшествующих отравлению. Природу ядовитого вещества иногда можно выяснить по внешнему виду и запаху. Необходимо обращать внимание на запах воздуха (алкоголь, эфир, хлороформ и др.). Большое значение имеют вид и запах рвотных масс, испражнений. Затем нужно по возможности удалить яд из организма или обезвредить его, принимать меры для устранения сигнальных симптомов отравления, которые могут быть угрожающими для жизни больного (поражения нервной системы, сердца). Ведение пострадавших:
1) при ингаляционных отравлениях пострадавшего вынести из пораженной зоны, обеспечить приток свежего воздуха;
2) при отравлении высокотоксичными химическими соединениями снять с пострадавшего верхнюю одежду, на которой может адсорбироваться токсическое вещество;
3) при попадании токсических веществ на кожные покровы промыть их проточной водой;
4) при укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств использовать холод местно (на 6–8 часов), циркулярные новокаиновые блокады конечности выше места попадания яда.
В течение первых 20–30 минут после введения аллергенного препарата проводят инъекцию адреналина 0,3–0,5 мл 0,1 %-го раствора с 2–3 мл 0,5 %-го раствора новокаина и отсасывают яд из ранки ртом.
Ведение пострадавших. При попадании яда через кожу или наружные слизистые оболочки проводится промывание пораженных поверхностей большим количеством жидкости (физиологическим раствором, слабыми кислыми или щелочными растворами), иногда яд отсасывается в месте его проникновения (змеиный яд). Из желудка яд извлекается промыванием, использованием рвотного рефлекса и рвотных средств. Из кишечника яд удаляется применением сильнодействующих слабительных средств, лучше всего слабительными солями (сернокислой магнезией, сернокислым натрием). Нижний отрезок кишечника промывается высокой очистительной клизмой. Если яд уже всосался в кровь, то его необходимо выводить через почки. Отравленным лицам дается обильное питье. При невозможности выполнения у пострадавшего глотательных движений проводятся подкожные, а иногда внутривенные введения физиологического раствора и 5 %-ой глюкозы. В экстренных случаях проводится кровопускание (до 400–500 мл) с последующим введением физиологического раствора и 5 %-й глюкозы. Для лучшего выделения мочи назначаются мочегонные средства. Возможно назначение горячих ванн с последующим укутыванием для выведения ядовитых веществ путем потоотделения. За пострадавшими устанавливаются внимательное наблюдение и уход:
• при снижении температуры тела или похолодании конечностей больных укутывают теплыми одеялами, растирают, дают горячее питье, обкладывают грелками или бутылками с водой;
• в случае угнетения дыхательного центра для его возбуждения применяют холодные обливания затылка, лед (в теплой ванне), вдыхания кислорода в смеси с углекислотой (5–7 %), инъекции атропина, кофеина;
• при явлениях сердечной недостаточности применяются кофеин, кордиамин, мезатон;
• возбуждение нервной системы снимается назначением успокаивающих и снотворных средств;
• при судорогах используются хлоралгидрат внутрь или в клизмах, вдыхание хлороформа;
• для снятия резких болей используют морфин, промедол или пантопон, которые вводят подкожно.
Обезвреживание яда производится путем использования противоядий. Для поглощения ядовитых веществ к промывной воде прибавляются животный уксус, танин, марганцовокислый калий. Назначают обильное питье молока, белковой воды, яичного белка и пр. При отравлении щелочами внутрь назначают кислоты, при отравлении кислотами – щелочи. Используются промывания желудка, опорожнения кишечника, адсорбция яда. Выраженной способностью к поглощению токсических веществ обладает активированный уголь (карболен), который используется в виде жидкой водной кашицы в количестве 2–3 столовых ложек, вводимых через зонд в желудок перед его промыванием. Активированный уголь эффективен при отравлениях растительными ядами, алкалоидами. Ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой используется при лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими веществами, имеющими кислую реакцию, при отравлении гемолитическими ядами. Внутривенно капельно вводится 500—1500 мл 4%-го раствора гидрокарбоната натрия в сутки. При этом необходим постоянный контроль кислотно-щелочного баланса для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН выше 8,0).
Солнечный удар
Солнечный удар – продолжительное воздействие солнечных лучей, приводящее к расширению мозговых кровеносных сосудов. Происходит прилив крови к голове с возможным развитием воспаления мозговых оболочек или даже непосредственно головного мозга (менингит, энцефалит). Первыми признаками являются покраснение лица и сильные головные боли. Затем появляются тошнота, головокружение, потемнение в глазах и рвота. Больной впадает в бессознательное состояние, появляется одышка, снижается сердечная деятельность.
Ведение пострадавших. В первую очередь надо немедленно вынести пострадавшего из тепловой зоны в тень, желательно, чтобы это место было открыто для ветра. Затем надо освободить человека от верхней одежды, раздеть до пояса, после чего смочить его лицо и грудь прохладной водой. Можно, как веером, обдувать его любыми подручными средствами. Если пострадавший в сознании и может пить, надо дать ему холодную воду. При ослаблении сердечной деятельности следует ввести кордиамин, кофеин, при остановке дыхания – провести искусственное дыхание.
В профилактических целях необходимо прикрывать голову при нахождении на солнце, обливаться холодной водой.
Тепловой удар
Тепловой удар – болезненное состояние, возникающее вследствие перегрева тела. К перегреванию тела приводят высокая внешняя температура, плотная одежда, задерживающая испарения кожи, усиленная физическая работа. Тепловые удары бывают в жаркую погоду, в душных жарких помещениях, при недостатке питьевой воды. При перегревании появляются вялость, усталость, головокружение, головная боль, сонливость. Лицо становится красным, походка – шаткой, а дыхание – затрудненным. Температура тела поднимается до 40 °C. Больной может потерять сознание. Кожа лица бледнеет, появляется синюшный оттенок, на ощупь кожа холодная, пульс – нитевидный и учащенный.
Больного необходимо удалить из душного помещения, сделать клизму из прохладной воды, дать понюхать нашатырный спирт, при ослаблении сердечной деятельности ввести кордиамин, кофеин, при остановке дыхания провести искусственное дыхание.
Удушение
Удушение – сдавление шеи петлей или между какими-либо плотными предметами. Смерть наступает через 4–5 минут. На шее остаются странгуляционная бороздка (бледная или бурая), кровоизлияния.
Если смерть не наступила, отмечаются потеря сознания, боли в мягких тканях шеи, боли при пальпации рожков подъязычной кости, хрящевой гортани, отек гортани, ретроградная амнезия, психические расстройства, параличи, отек или воспаление легких, которые могут привести к смерти через несколько часов или дней.
Человека можно вернуть к жизни путем проведения искусственного дыхания. Перерезая веревку, необходимо поддерживать больного снизу. Затем пострадавшего необходимо уложить на ровную поверхность и немедленно приступать к проведению искусственного дыхания. После этого его нужно растереть, дать понюхать нашатырный спирт, ввести сердечные средства. Повреждения на шее лечатся хирургическим путем.
Глава 4
Неотложные состояния
|
|
|
