 |
Инфильтрационная анестезия.
|
|
|
|
В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание анестезирующим раствором тканей в области операции. Обезболивающее вещество приходит в непосредственное соприкосновение с рецепторами и нервными стволами, вызывая перерыв проводимости нервных импульсов. Анестезию начинают с инфильтрации анестетиком кожи по линии разреза. Затем инфильтрируют глубжележащие ткани постепенно и послойно.
Разновидностями инфильтрационной анестезии являются:
1) анестезия поперечного сечения конечности;
2) "ромбовидная" анестезия;
3) местная анестезия по А. В. Вишневскому;
4) футлярная анестезия.
1) Анестезия поперечного сечения конечности применяется там, где фасциальные футляры хорошо выражены. Анестетик, распространяясь по фасциальным пространствам, обеспечивает надежную анестезию. Метод применяется для профилактики шока при транспортировке больных с переломами, при ампутации конечности у ослабленных больных.
2)Если операционное поле занимает значительный участок тела в ширину и глубину, обычно применяют способ впрыскивания: раствором анестетика пропитывают боковые стороны операционного поля в виде четырехугольника или ромба, блокируя внутрь все нервные стволы, подходящие к центру.
3) Местная анестезия по А. В. Вишневскому
Вишневский предложил послойный способ анестезии слабым раствором новокаина. Введение раствора новокаина в ткани под значительным давлением обеспечивает непосредственный контакт анестезирующего вещества с рецепторами и нервными стволами. В начале анестезии внутрикожно вводят раствор на всю длину будущего разреза, т.е. создают "лимонную корку". После этого делают тугой инфильтрат в подкожной клетчатке. После рассечения кожи и подкожной клетчатки делают тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе. При осуществлении этой методики хирург постепенно работает шприцем и скальпелем. Образование тугого новокаинового инфильтрата позволяет сразу же разрезать ткани, так как обезболивание наступает быстро в связи с непосредственным контактом новокаина с нервными образованиями.
|
|
|
Вишневский детально разработал методику местной анестезии для операции на отдельных органах и областях тела.
Проводниковая анестезия
Этот метод основан на перерыве проводимости чувствительного нерва на протяжении. Для достижения этого анестезирующий раствор вводят под оболочку нерва (эндоневральная анестезия) или в периневральную клетчатку (периневральная анестезия). Проводниковая анестезия эффективна и обеспечивает выключение болевой чувствительности во всей области, иннервируемой этим нервом.
В настоящее время проводниковой анестезией широко пользуются в стоматологической практике при экстракции зубов, для операции на конечностях (проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу - Оберсту, анестезия плечевого сплетения), и как дополнительный метод при инфильтрационной анестезии. Например, при внутригрудных операциях - анестезия пограничного симпатического
ствола, блуждающего нерва; при внутрибрюшных операциях - внутрибрюшная анестезия чревных нервов.
4. Внутрисосудистая анестезия применяется при операциях на конечностях. Используется 0,5 % раствор новокаина, который вводят в сосуд ниже наложенного жгута. Метод применяется редко, во время ортопедических операций.
Техника внутривенной анестезии состоит в следующем. После обескровливания конечности эластическим бинтом тотчас выше последнего у верхней границы операционного поля накладывают жгут. Эластический бинт снимают и у нижней границы операционного поля накладывают второй жгут. В этих пределах отсепаровывают одну из вен на ноге или на руке. Перевязав один конец вены, в другой (центральный или периферический) под давлением нагнетают новокаин.
|
|
|
Для получения анестезии на верхней конечности вводят 50 мл, для нижней конечности - 80 - 100 мл 0,5 % раствора новокаина. Введенный в вену раствор проникает в капилляры, а из них диффундирует в ткани, переходя в соприкосновение с рецепторами и нервными стволами. Жгуты после операции нужно снимать осторожно. Вначале снимают жгут, наложенный на периферический отдел конечности, затем медленно распускают жгут, находящийся на центральной части конечности.
При внутриартериальной анестезии после обескровливания конечности тонкой иглой прокалывают артерию и вводят 50 - 100 мл 0,5 % раствора новокаина, обезболивание наступает через 1 - 2 минуты.
Внутрикостная анестезия
Эта анестезия используется при ортопедических операциях на конечности и в травматологии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, через вены костей проникают в мягкие ткани, в том числе и к нервам.
Для введения анестезирующего средства выбирают точку, где кортикальный след кости тонкий, легко прокалывается и имеет четкие ориентиры: пяточная кость, мыщелки бгурк, головки лучевой и локтевой костей, лодыжки, локтевой отросток.
На высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови выше места предполагаемого введения иглы подкладывают жгут до исчезновения пульса на дистально расположенных артериях. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25 % раствором новокаина. Затем короткой иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани до кости и вращательными движениями проводят иглу в губчатый слой кости на глубину 1,0 - 1,5 см. После удаления мандрена по игле в костный мозг вводят 0,25 % или 0,5 % раствор новокаина.
Длится анестезия около 2 часов. Восстанавливается чувствительность через 5 - 10 минут после снятия жгута. Этот вид обезболивания противопоказан при тромбофлебите, варикозном расширении вен, гнойниках на коже конечностей.
Перидуральная анестезия.
Перидуральной анестезией называется обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство. Перидуральное пространство представляет узкую щель, расположенную между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала, выстланной надкостницей. Эта щель заполнена рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением, простирается от большого затылочного отверстия до копчика, где слепо заканчивается. Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахноидальным пространством. Введенный в перидуральное пространство обезболивающий раствор, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, омывая корешки спинальных нервов, межпозвоночные узлы, ветви спинномозговых нервов и узлы симпатического пограничного ствола.
|
|
|
Синонимами перидуральной анестезии являются экстрадуральная, парадуральная анестезия. Для перидуральной анестезии используют:
- 1 - 2 % раствор новокаина (30 - 40 мл);
- 1 % раствор тримекаина (20 - 30 мл);
- 0,3 % раствор дикаина (20 - 30 мл).
Обезболивание происходит на ограниченном числе сегментов, необходимых для данного оперативного вмешательства и наступает не ранее 30 - 40 минут после введения обезболивающего раствора.
Перидуральную анестезию используют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, при вмешательствах на периферических сосудах, при урологических операциях, операциях в нижних отделах брюшной полости у больных с дыхательной и сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом, тяжелыми метаболическими нарушениями, деформацией верхних дыхательных путей, у больных с "полным желудком" (при экстренных операциях), которые могут осложнить течение общей анестезии.
Противопоказаниями к перидуральной анестезии являются: воспалительные изменения в области предполагаемой пункции, генерализованная инфекция, тяжелый шок, повышенная чувствительность к местным анестетикам, деформация позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, глубокая артериальная гипотония, нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. В последние годы перидуральная анестезия применяется для длительной анестезии в послеоперационном периоде. При этом в перидуральное пространство вводят специальный полиэтиленовый катетер через толстую пункционную иглу и затем фиксируют к коже. Через него капельно (постоянно или фракционно) вливают раствор анестетика. Однако этот способ требует строго соблюдения асептики.
|
|
|
Перидуральная анестезия, обладая положительными качествами спинномозговой анестезии, лишена многих ее недостатков, что способствует ее более широкому распространению.
Спинномозговая анестезия.
В литературе этот вид обезболивания называют по-разному: субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахи - анестезия.
Спинномозговая анестезия осуществляется при спинномозговой пункции введением анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала, где он смешивается со спинномозговой жидкостью и омывает нервные корешки. Анестезирующее вещество быстро связывается нервными корешками, лишенными твердой мозговой оболочки, блокирует проводимость задних и передних корешков. Происходит прерывание проведения по ним как чувствительных, так и двигательных импульсов, что обуславливает потерю чувствительности всей области тела ниже уровня введения анестетика и паралич в соответствующих зонах иннервации. Анестезия развивается в следующей последовательности: сначала исчезает чувство боли, затем - температурная, а позже - тактильная чувствительность. Двигательные волокна более резистентны к действию анестетика, чем чувствительные, и блокада передних двигательных корешков наступает несколько позже, обуславливая развитие вялого двигательного паралича - миорелаксации, которая существенно облегчает операцию. Однако излишне высокое распространение двигательного блока в шейном отделе может привести к параличу межреберных и диафрагмальных нервов с остановкой дыхания.
Все виды чувствительности восстанавливаются в обратном порядке, за исключением температурной, которая восстанавливается значительно позже. Это обстоятельство нужно учитывать в послеоперационном периоде, чтобы не допустить ожогов от грелок.
В настоящее время для спинномозговой анестезии применяют:
- 5 % раствор новокаина (1,5 - 2 мл);
- 0,5 - 1 % раствор совкаина (до 0,8 - 1 мл).
Продолжительность анестезии при использовании новокаина - 1 - 1.5 часа,
совкаина - 2 - 5 часов. Применяется этот вид обезболивания при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: операции на промежности, в области заднего прохода, на мошонке, гинекологические операции, операции на нижних конечностях и по поводу грыжи.
|
|
|
Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются: травматический и постгеморрагический шок, коллапс, низкое АД, опухоли головного мозга, воспаление мозговых оболочек, пролежни или гнойничковое поражение кожи в поясничной области, деформация позвоночника, делающая ее производство технически неосуществимым.
Относительные противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности, кахексия, ожирение, септическое состояние.
Несомненным достоинством спинномозговой анестезии является полнота обезболивания, глубокая миорелаксация, минимальные дозы анестетиков.
К недостаткам спинномозговой анестезии следует отнести возможность нарушения дыхания и резкое падение АД, что может быть причиной летального исхода; а при нарушении асептики может развиться гнойный менингит.
Общие противопоказания к местной анестезии:
1. Непереносимость препарата;
2. Детский возраст (моложе 14 лет);
3. Психические заболевания;
4. Резкое нервное возбуждение;
5. Отказ от местной анестезии;
6. Длительные полостные операции.
|
|
|
