Вопрос 2. Органические заболевания головного мозга

Под органическими психическими расстройствами понимают те, причиной которых являются повреждения головного мозга в результате физических травм, инфекций и отравлений (интоксикаций). К органическим психическим расстройствам относятся нарушения вследствие атеросклеротического и атрофического процессов головного мозга. Иными словами, все эти расстройства в основе имеют явное повреждение центральной нервной системы, которое может быть определено при посмертном исследовании мозга таких больных. Большинство органических психических расстройств имеют общие признаки. Острый период тяжелых инфекций, отравлений, черепно-мозговых травм характеризуется нарушением сознания. Это могут быть кома, сопор или оглушение, делирий.

Следующий период отличается относительным разнообразием, но главным в нем являются различные личностные нарушения, значительно меняющие характер человека. При неблагоприятном течении расстройства развивается психоорганический синдром, который нередко завершается деменцией. В зависимости от характера вредности, в результате которой возникло психическое расстройство, клинические особенности состояния имеют различия. Однако стереотип заболевания похож. Следует отметить, что фатальные изменения наступают не всегда, при правильном и своевременном лечении развитие заболевания может приостановиться и наступит выздоровление.

Психические расстройства при заболеваниях головного мозга

Многими психиатрами отмечаются значительные трудности в оценке психического состояния лиц с психическими расстройствами при сосудистых заболеваниях головного мозга. За последнее время увеличилось количество невменяемых среди больных этой группы. Церебральный атеросклероз и гипертония относятся к различным формам сосудистой патологии. У больных данными заболеваниями имеется много общего — возрастной фактор, наследственность, черепно-мозговые травмы и т. д.

Развитие церебрального сосудистого процесса происходит в несколько стадий:

- первая стадия — начальная (неврастеноподобная);

- вторая стадия — стадия выраженных психических расстройств; третья стадия — дементная.

Основные признаки первой стадии — слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, раздражительность. Иногда могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния, психопатоподобный или ипохондрический синдром. Больные проявляют жалобы на снижение памяти, шум в ушах, головокружение.

На второй стадии ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится замедленным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, проявляется слабодушие.

При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинаторно-параноидных синдромов, состояния с помрачением сознания.

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют остро протекающие параноидные синдромы. Больные отличаются замкнутостью, подозрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность отягощена психическими заболеваниями. Содержание бреда разнообразно: бредовые идеи ревности, отравления, преследования, ущерб, ипохондрический бред. Бредовые идеи могут сочетаться друг с другом, сопровождаться вспышками раздражительности, агрессии.

Реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия, выражающаяся в двигательной и интеллектуальной заторможенности, тревожности, больные высказывают идеи самообвинения, самоуничтожения. Депрессия может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев, после выхода из депрессивного состояния больные слабодушны, их настроение неустойчиво.

Атеросклеротические психозы с синдромами расстроенного сознания чаще всего наблюдаются у больных, в анамнезе которых имеется несколько неблагоприятных факторов: черепно-мозговые травмы с потерей сознания, тяжелые соматические заболевания, алкоголизм. Наиболее частой формой расстроенного сознания является делирий, реже — сумеречное состояние сознания. Случаи церебрального атеросклероза с синдромом расстроенного сознания прогностически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза наступает деменция.

В период третьей стадиииногда появляются эпилептиформные пароксизмы. Психические проявления у больных сочетаются с соматическими расстройствами.

Психопатологические проявления при гипертонической болезнисопровождаются теми же синдромами, что и при церебральном атеросклерозе. Однако на фоне сходной клинической картины более выражены аффективные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Течение гипертонических психозов более динамично.

Психические нарушения при церебральной сосудистой гипотониипо происхождению близки к аналогичным проявлениям при гипертонической болезни и могут иметь сходные формы. Наиболее частым синдромом при гипотонии является астенический. Психотические расстройства определяются аффективными нарушениями: тревожной депрессией и кратковременными расстройствами сознания.

Клинические особенности опухолей головного мозгаразличной локализации подробно рассматриваются неврологией и нейрохирургией, однако во многих случаях при этой патологии отмечается и ряд нарушений психики. Они нередко являются первыми признаками, свидетельствующими о росте опухоли. Больные жалуются на постоянные головные боли, головокружения, повышенную утомляемость и раздражительность, что ошибочно трактуется как неврастения. Могут наблюдаться и выраженные истерические реакции. В то же время на фоне невротической симптоматики проявляется такой синдром, как загруженность: больные заторможены, растеряны, не сразу воспринимают задаваемые вопросы, замедленно реагируют на окружающее. Они жалуются на прогрессирующее ухудшение памяти, затруднение сообразительности, становятся вялыми и пассивными. В дальнейшем может развиться апатико-абулический синдром.

В других случаях развивается мориоподобный синдром, проявляющийся в дурашливости, нелепых выходках, неадекватном смехе. Апатико-абулический и мориоподобный синдромы характерны для опухолей лобной доли; при опухолях височной доли в редких случаях могут проявиться обонятельные и вкусовые галлюцинации. В ряде случаев симптомами опухоли головного мозга могут быть эпилептические приступы.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы лиц с начальной стадией неврастенеподобного синдрома, неглубокой депрессией, психопатоподобных проявлений больные имеют возможность осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, следовательно, являются вменяемыми. Определение дееспособности подобных больных представляет определенную сложность, обусловленную неоднообразностью течения заболевания и тенденцией к прогрессированию с нарастанием психоорганической симптоматики. Особые затруднения возникают при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы таких больных по делам, связанным с наследственным правом.

Лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие общественно опасное деяние в период сосудистого психоза являются невменяемыми, однако только лица с бредовыми идеями ревности, преследования, проявляющие злобность и агрессивность, нуждаются в применении принудительных мер медицинского характера.

Основные критерии судебно-психиатрической оценки психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга являются общими для всех вышеописанных заболеваний, однако следует учитывать, что в условиях психотравмирующих ситуаций возможно быстрое развитие аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений. Эти состояния, как правило, обратимы. В данных случаях лица, признанные в отношении содеянного вменяемыми, могут быть направлены по решению суда на принудительное лечение в психиатрический стационар до выздоровления.

Постинсультные состояния у лиц с сосудистыми поражениями головного мозга также сложны для судебно-психиатрической оценки. При этом в остром периоде, протекающем с мерцанием сознания, частичной ориентацией в окружающем мире, расстройством речи и другими психопатологическими нарушениями, сделки, заключенные больными, должны признаваться недействительными. При этом лица с выраженным постинсультным слабоумием признаются недееспособными.