 |
Топографическая анатомия подмышечной области
|
|
|
|
Границы подмышечной области
Передняя граница— нижний край m. pectoralis major; Задняя граница— нижний край m. latissimus dorsi; Медиальная— линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; Латеральная— линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.
Кожа подмышечной ямки (области) тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы.
.Поверхностная фасция подмышечной ямки (области) развита слабо. Собственная фасция подмышечной ямки (области), fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию,, сзади — в пояснично-грудную фасцию, латерально — в фасцию плеча, и медиально — в собственную грудную фасцию, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасци, связка Жерди.
Подфасциальные образования подмышечной ямки (области)
Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов. Стенки подмышечной впадины образуют: переднюю—большая и малая грудные мышцы и ключично-грудная фасция; заднюю — подлопаточная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца с покрывающими их фасциями; медиальную — передняя зубчатая мышца и боковая поверхность грудной клетки до уровня IV ребра; латеральную — медиальные поверхности плечевой кости, клюво-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.
|
|
|
На задней стенке подмышечной впадины имеются четырехстороннее и трехстороннее отверстия, пропускающие сосуды и нервы. Четырехстороннее отверстие расположено латерально и ограничено сверху подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу — большой круглой мышцей, с латеральной стороны — хирургической шейкой плечевой кости, с медиальной — длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Трехстороннее отверстие расположено медиальнее и несколько ниже от первого. Его образуют: сверху — подлопаточная и малая круглая мышцы, снизу — большая круглая мышца, с латеральной стороны — длинная головка трехглавой мышцы плеча.
Содержимым подмышечной впадины являются сосудисто-нервный пучок, лимфатические узлы и жировая клетчатка.Сосудисто-нервный пучок (подмышечные артерия и вена и плечевое сплетение) проникает в подмышечную впадину из боковой области шеи между ключицей и I ребром. В подмышечной области сосудисто-нервный пучок расположен у внутреннезаднего края клюво-плечевой мышцы и на кожу проецируется на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины или на уровне переднего края роста волос.
Обнажение подмышечной артерии проводят разрезом кожи длиной 4-5 см по медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, доводя его до уровня нижнего края большой грудной мышцы
2)Щитовидная железа – боковые доли располагаются на уровне гортани, а перешеек железы лежит спереди от трахеи на уровне от первого до третьего ее хрящей.
Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции и мышцами.
|
|
|
Заднебоковая поверхность долей прилежит к гортанной части глотки, началу пищевода и общей сонной артерии. Участок на задней поверхности боковой доли щитовидной железы составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в клетчатке предвисцерального пространства, о чем следует помнить при проведении нижней трахеотомии.
Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, расположенным между фиброзной(покрывает снаружи железу)и фасциальной(покрывает фиброзную) капсулами. От него по верхним щитовидным венам, сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы.
Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.
Субтотальная резекция, удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы. Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.
Паращитовидные железы в количестве четырех располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем щитовидной железы на задней поверхности ее боковых долей. Верхние железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние на один поперечный палец выше нижнего полюса боковых долей щитовидной железы
|
|
|
3) Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно.
Стенки забрюшинного пространства Верхняя стенка— поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и связка диафрагмоплевральная слева. Задняя и боковые стенки— позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка забрюшинного пространства — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю.
В забрюшинном пространстве залегают три слоя забрюшинной клетчатки: жировой слой забрюшинного пространства,жировая капсула почки и околоободочная клетчатка. Жировой слой забрюшинного пространства лежит сразу после забрюшинной фасции. У средней подмышечной линии (место перехода париетальной брюшины с передней стенки живота на заднюю) этот жировой слой переходит в предбрюшинную жировую клетчатку.
|
|
|
Околопочечная жировая клетчатка заключена между листками почечной фасции). Эта фасция вверху начинается на уровне X-XI ребер, с боков – от места перегиба париетальной брюшины, затем, расщепившись на два листка, охватывает околопочечную жировую клетчатку.
Околоободочная клетчатка залегает впереди от переднего листка почечной фасции. Она ограничена: сзади – почечной фасцией, спереди – задней поверхностью ободочной кишки и листком париетальной брюшины. В верхних отделах околоободочная клетчатка доходит до корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу заканчивается у слепой кишки справа и у места перехода нисходящей обододочной в сигмовидную ободочную кишку – слева. Кроме того, по задней поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки залегает фасция Толди (fascia Toldi), представляющая собой перерожденный слой соединительной ткани, в эмбриональном периоде служившей брыжейкой для восходящей и нисходящей ободочной кишки.
Таким образом, слои поясничной области, если рассматривать их снаружи внутрь, располагаются в следующем порядке.
Медиальный отдел: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; глубокий слой клетчатки; собственная фасция спины; поверхностный листок пояснично-грудной фасции; мышца, выпрямляющая позвоночник; глубокий листок пояснично-грудной фасции; квадратная мышца спины и большая поясничная мышца; поясничная и квадратная фасции (забрюшинная фасция); жировой слой забрюшинного пространства; задний листок почечной фасции; околопочечная клетчатка; почка; передний листок почечной фасции; околоободочная клетчатка; позадиободочная фасция; париетальная брюшина.
Латеральный отдел: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; глубокий слой клетчатки; собственная фасция спины; широчайшая мышца спины; наружная косая мышца; внутренняя косая мышца; апоневроз поперечной мышцы живота; поперечная или внутрибрюшная фасция; жировой слой забрюшинного пространства; задний листок почечной фасции; околопочечная клетчатка; почка; передний листок почечной фасции; околоободочная клетчатка; позадиободочная фасция; париетальная брюшина.
В забрюшинном пространстве расположены: почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта, нижняя полая вена, поясничный отдел симпатического ствола, непарная и полунепарная вены, брюшная часть грудного протока, поджелудочная железа, частично 12-перстная кишка, непокрытая брюшинная часть (pars nuda) восходящей и нисходящей ободочной кишки.
Сосуды и нервы забрюшинного пространства. В клетчатке забрюшинного пространства спереди и с боков тел поясничных позвонков расположены: брюшная аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарная вены, поясничная часть симпатического ствола и лимфатический проток.
|
|
|
Брюшная аорта на уровне I поясничного позвонка, пройдя через аортальное отверстие диафрагмы вступает в забрюшинное пространство, располагаясь несколько левее от средней линии, и на уровне IV поясничного позвонка делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Кпереди от аорты лежит поджелудочная железа, восходящая часть 12-перстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, справа – нижняя полая вена, слева – поясничная часть левого пограничного симпатического ствола.
От брюшного отдела аорты отходят парные и непарные ветви. Последние берут начало от передней поверхности аорты. К ним относятся: чревный ствол, отходящий от аорты на уровне XI грудного позвонка, верхняя брыжеечная артерия – I поясничного позвонка, и нижняя брыжеечная артерия – III-IV поясничных позвонков.
Парные ветви отходят от боковых стенок аорты: нижние диафрагмальные артерии), средние надпочечниковые артерии, почечные артерии), яичковая и яичниковая артерии), поясничные артерии (4 пары).
Нижняя полая вена образуется за счет слияния общих подвздошных вен располагается справа от брюшной аорты и через foramen v. cavae проникает в грудную полость. Снаружи от нее лежит поясничная часть мочеточника. Спереди, на уровне III поясничного позвонка, вену пересекает корень брыжейки тонкого кишечника и восходящая часть 12-перстной кишки. Позади нижней полой вены лежит правый симпатический ствол, поясничные артерии и вены (truncus sympaticus dexter, aa. et vv. lumbales) и правая ножка поясничной ножки диафрагмы.
В нижнюю полую вену впадают главным образом парные ветви: нижние диафрагмальные (vv. phrenicae inferiores), средние надпочечниковые (vv. suprarenales mediae), почечные (vv. renales), правая яичковая (v. testicularis dextra), левая яичковая вена (v. testicularis sinistra, впадает в почечную вену), четыре поясничные вены, а также печеночные вены, несущие обезвреженную печенью кровь. Непарные ветви (v. coeliaca, v. mesenterica superior et v. mesenterica inferior) впадают в воротную вену.
Нервы забрюшинного пространства представлены поясничным отделом симпатического ствола, симпатическими сплетениями и ветвями блуждающих нервов.
Чревное сплетение формируется вокруг основания чревного ствола, примыкая к внутренним краям обоих надпочечников.
В организме человека, между верхней и нижней полыми венами, функционируют три кава-кавальные системы: передней стенкой живота, забрюшинного пространства и околопозвоночные.
Б-15
1) Граница: верхняя круговая линия на 3 см ниже плечевого сустава, соединяющая верхние края БГМ и широчайшей мышцы. Нижняя граница: круговая линия на 3 см выше локтевого сустава, над надмыщелками. Медиальная и латеральная борозды делят плечо на переднюю и заднюю области.
Передняя область плеча: кожа тонкая, подкожно-жировой слой умеренно выражен, поверхностная фасция тонкая, а собственная фасция плотная, образует межмышечные перегородки, которые крепятся к плечевой кости. В медиальной борозде лежит медиальная подкожная вена руки, которая впадает в плечевую вену. В латеральной борозде лежит латеральная подкожная вена, которая впадает в подмышечную вену.
Сосудисто-нервный пучок в медиальной борозде плеча состоит из плечевой артерии, двух вен-спутниц, срединного нерва. На 1 см медиальнее артерии проходит локтевой нерв, латерально от артерии – мышечно-кожный нерв.
Кровоснабжение: из плечевой артерии, венозный отток в подмышечную вену и плечевую вену. Лимфоотток в подмышечные лимфоузлы.
Мышцы-сгибатели (бицепс, клювовидно-плечевая и плечевая) иннервирует мышечно-кожный нерв; срединный и локтевой нервы ветвей не дают. Срединный направляется в локтевую ямку, локтевой нерв в нижней части плеча прободает межмышечную перегородку, проходит назад, располагаясь медиально от трицепса.
Задняя область плеча. Кожа толстая, фиброзными перемычками связана с подкожно-жировым слоем. Тонкая собственная фасция образует футляр для трицепса.
Мышца: трицепс, под ней, в спиральной борозде плеча проходит сосудисто-нервный пучок: глубокая артерия и лучевой нерв. Нерв огибает плечевую кость, прободает латеральную межмышечную перегородку и выходит на латеральную поверхность плеча.
Кровоснабжение: из глубокой артерии, венозный отток в подмышечную вену, лимфоотток в подмышечные лимфоузлы.
Фасциальные ложа Области плеча:
1)переднее фасциальное ложе-костно-фиброзное ложе передней области плеча, ограниченное спереди и с боков собственной фасцией плеча, сзади - латеральной и медиальной межмышечными перегородками и надкостницей плечевой кости; содержит двуглавую мышцу плеча, клюво-плечевую и плечевую мышцы.
2)заднее фасциальное ложе=костно-фиброзное ложе задней области плеча, ограниченное спереди латеральной и медиальной межмышечными перегородками и надкостницей плечевой кости, сзади и с боков - собственной фасцией плеча; содержит трехглавую мышцу плеча.
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ развивается через анастомозы м/у a.profunda brachii и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий(aa.recurrens radialis et ulnaris)
Обнажение плечевой артерии на уровне средней трети. Положение больного на спине, рука отведена и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмы- шечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщел- ком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягивают кзади. Глубокий листок фасции и стенку влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают, плечевую артерию освобождают из-под срединного нерва.
2)Глотка(pharynx)имеет протяжение от основания черепа до 6-го шейного позвонка,на уровне которого переходит в пищевод.Различают 3 отдела: 1)носоглотка(epipharynx)-верхний отдел,от свода до твердого неба.2)ротовая часть глотки(mesopharynx)-средний отдел,до уровня тела подъязычной кости.3)гортанная часть(hypopharynx)-нижний отдел,до перехода в пищевод. Частично в стенках носоглотки и ротовой части глотки,частично в смежных органах-есть скопления лимфоидной ткани-глоточное кольцо Вальдейера.Сюда входят:одиночные фолликулы,небные миндалины(м/у небными дужками,примыкающие к верхним сжимателям глотки),глоточная миндалина(в подслизистом слое задней стенки глотки в еѐ верхнем отделе),трубные миндалины(в боковых стенках носоглотки,вбзизи евстахиевых труб),язычная миндалина(в корне языка).Позади гортанной части глотки-длинные мышцы шеи и тела позвонков,покрытые предпозвоночной фасцией,спереди-гортань,с боков-верхние полюса щитовидной железы и общие сонные артерии.
В КРОВОСНАБЖЕНИИ ГЛОТКИ участвуют aa.pharyngea ascendens,palatina descendens,thyreoideae superior et inferior.ИННЕРВАЦИЯ осуществляетмся блуждающим,языкогдоточным и шейным симпатическими нервами,образуя глоточное сплетение.ЛИМФА от глотки оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы по ходу v.jugularis interna.
ПИЩЕВОД(ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ) Различают три отдела пищевода(шейный,грудной и брюшной)Общая длина пищевода примерно 25 см.Начинается пищевод на уровне 6-го шейного позвонка и проходит через диафрвагму на уровне 10-го грудного позвонка. на протяжении пищевода имеются три сужения: в самом начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму Пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков,по левой стороне до 4гр.позвонка,уклоняется вправо.С 7-го гр.позвонка,снова влево и на уровне с 8-го по 9-ый гр.позвонки отходит от позвоночника кпереди,располагаясь впереди грудной аорты.Пищевод лежит в рыхлой клетчатке,впереди от него:до 4-го гр.позвонка-трахея,а ниже-дуга аорты,левый бронх и перикард.Ниже-блуждающие нервы,левый идет по передней поверхности органа,правый-по задней.слева-до 8-го гр.позвонка-нисходящая аорта,справа-от 4-го гр.позв. Книзу-правая плевра,а ниже корня легких правая плевра покрывает боковую и заднюю стенку пищевода,образуя карман м/у позвоночником и пищеводом.КРОВОСНАБЖЕНИЕ:пищеводные артерии отходят от нижней артерии щитовидной железы в шейной части.ИННЕРВАЦИЯ-ветвями обоих возвратных нервов,ЛИМФАТ.СОСУДЫ пищевода оканчиваются в глубоких шейных лимфоузлах.Встенке пищевода имеется 4 венозных сплетения:субэпителиально,в толще слизистой,в подслизистом слое,в соединительно-тканной оболочке
ЭЗОФАГОТОМИЯ Лучше всего вскрывать пищевод слева, так как здесь пищевод выдается из-под трахеи и доступ к нему легче. Больной укладывается на стол с повернутым в противоположную сторону подбородком. Под шею больного подгладывается круглый валик.
Разрез делается большим, чтобы была хорошая обозримость. от края подъязычной кости вдоль внутреннего края m. st. cl. mast, до яремной вырезки. После отслойки кожи и platysma myoides m. st. cl. mast, оттягивается в сторону, и фасция разрезается по наружному краю m. sternothyreoideus. Этим путем проникают к сосудистому пучку. M. omohyoideus, который пересекает рану снизу снаружи вверх кнутри, перерезается наполовину или полностью. После этого сосудистый пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, а щитовидная железа кнутри. A. thyreoidea superior, идущая сверху вниз почти рядом с a. carotis из глубины наружу, если нет особых показаний к ее перевязке, сохраняется. A. thyreoidea infer, в большинстве случаев перевязывается и перерезается. После перевязки этой артерии щитовидная железа легко может быть оттянута кнутри. Позади нее видна боковая поверхность трахеи, а в глубине раны непосредственно впереди позвоночника и позади трахеи лежит пищевод в виде уплощенного выпячивания. Немного ниже он полностью прикрывается трахеей. Пищевод узнается по его красно-серому цвету и продольной исчерченности его наружной мышцы. Стенка пищевода рассекается вдоль ее длины. Для этого она прошивается двумя нитями возможно латеральнее, чтобы не повредить возвратного нерва, идущего в углу между трахеей и пищеводом. Разрез ведется между нитями. Через отверстие разреза может быть осмотрена внутренность пищевода, извлечено инородное тело.
Когда все это выполнено, стенка пищевода зашивается 3-этажным швом, как зашивается кишечная стенка, Наружная рана частично зашивается, в остающийся небольшой просвет вводится выпускник.
|
|
|
