Одномоментная первичная резекция сигмовидной

кишки. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий отрезок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку рассекают клиновидно от корня до места предполагаемой резекции кишки, чтобы на проксимальном отрезке кишки сохранился краевой

питающий сосуд. Накладывают жесткие раздавливающие зажимы на концы удаляемого отрезка и мягкие — на остающуюся часть кишки.

Кишку пересекают и удаляют одним блоком с участком брыжейки.

Кишку соединяют по типу конец в конец.

Накладывают трехрядный кишечный шов.

 

Колостомия — хирургическое вмешательство, цель которого вывести часть ободочной кишки наружу через переднюю брюшную стенку, чтобы дренировать кишечник, облегчить нагрузку на него или уменьшить газообразование.

Искусственный задний проход может быть:

а) временным: накладывают при ранениях прямой кишки для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны

 

б) постоянным: накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

Техника наложения противоестественного заднего прохода по Майдлю:

1. Доступ: косой переменный разрез в левой подвздошно-паховой области

2. Края кожи непрерывным кетгутовым швом соединяют с краями париетальной брюшины

3. В рану выводят часть петель сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края приводящей и отводящей кишки соединяют параллельно друг с другом узловыми шелковыми швами с формированием "двустволки" (разделяющие их стенки при этом становятся "шпорой")

4. Серозный покров кишечной петли по всей окружности подшивают частыми узловыми швами к париетальной брюшине.

5. Через двое-трое суток стенку выведенной петли вскрывают поперечным разрезом от одного края до другого

6. В результате формируется два рядом расположенных отверстия, разделенных шпорой, препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое.

Мегаколон – врожденная либо приобретенная гипертрофия всей толстой кишки или ее отдельной части. Объем резекции толстой кишки при мегаколоне определяется протяженностью поражения и может включать переднюю резекцию прямой кишки, брюшноанальную резекцию с низведением ободочной кишки, ректосигмоидэктомию с наложением колоректального анастомоза, субтотальную резекцию толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза и др. В ходе радикального вмешательства или после него отдельным этапом производится закрытие колостомы.

Болезнь Гиршпрунга — это аномалия развития толстой кишки, при которой в ее стенке наблюдается недостаток или полное отсутствие ганглиев (скоплений определенных нервных клеток, которые участвуют в двигательной функции кишечника), иннервирующих (регулирующих функции) отдел кишечника. выполнение резекции аганглионарной зоны и расширенной части толстой кишки, которая проводится в возрасте 2-3 лет.

Билет 27

1)Топографическая анатомия областей колена

Границы передней поверхности голени

Верхняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная через основания лодыжек,

медиальная граница передней поверхности голени — по внутреннему краю tibiae, латеральная граница передней поверхности голени — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

кожа передней области голени на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах. Подкожная клетчатка передней области голени имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет.

Поверхностный малоберцовый нерв, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени. На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами

Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Фасция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости.

Благодаря этому на передней поверхности голени образуется два фасциальных ложа: переднее и латеральное. Переднее фасциальное ложе голени, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — межкостной мембраной, медиально — болышеберцовой костью, с которой фасция сращена, латерально — передней межмышечной перегородкой голени.

Латеральное фасциальное ложе голени,, спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально — собственной фасцией, медиально — малоберцовой костью и сзади — задней межмышечной перегородкой.

Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из артерии и вены передней большеберцовых и Глубокая ветвь малоберцового нерва.

В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, в который входит Общий малоберцовый нерв.В верхнем мышечно-малоберцовом канале делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.

Границы задней поверхности голени Верхняя граница задней поверхности голени — циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница задней поверхности голени — линия, проведенная у основания лодыжек. Проекции сосудов и нервов задней поверхности голени на кожу Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу.

Кожа задней области голени тонкая, легко берется в складку. В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva связана с глубокими венами через прободающие вены. На середине голени малая подкожная вена прободает фасцию и находится между ее листками (в канале Пирогова), затем уходит под фасцию, входит в промежуток между двумя головками икроножной мышцы и впадает в подколенную вену. Малую подкожную вену сопровождает медиальный нерв икры. С латеральной стороны в подкожной клетчатке проходит отходящий от общего малоберцового нерва латеральный нерв икры.

Фасция голени на задней поверхности образует заднее фасциальное ложе голени, с медиальной стороны прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с латеральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепляющуюся к малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет заднее ложе от латерального.

Поверхностную часть заднего фасциального ложа голени занимают две головки икроножной мышцы, и камбаловидная мышца. Вместе они образуют трехглавую мышцу голени. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы,Сухожилия всех трех мышц соединяются в ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру. Слой сгибателей занимает глубокое пространство ложа.

Между поверхностной и глубокой группами мышц располагается голеноподколенный канал,. Входное отверстие голеноподколенного канала располагается между m. popliteus спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, сзади. У входного отверстия, на уровне сухожильной дуги, a. poplitea делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, которые входят в голеноподколенный канал. Почти сразу a. tibialis anterior уходит в переднее фасциальное ложе голени через верхнее выходное отверстие канала. Оно расположено между шейкой малоберцовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом m. tibialis posterior изнутри и снизу.

Врождённая косолапость — врождённый порок развития стопы, характеризующийся её приведением, супинацией и подошвенным сгибанием; • При лёгких формах стопу фиксируют фланелевыми бинтами, при тяжёлых — этапными гипсовыми повязками. • Раннее функциональное лечение по Виленскому, наложение шины Гафарова.• У детей после 1,5-2 лет прибегают к сухожильной пластике по Зацёпину. После операции показана фиксация гипсовой повязкой.

2)Перикард

Перикард – замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость.

В перикарде выделяют 5 отделов:

1) передний — грудино-реберный — отдел перикарда прилежит к переднему средостению и грудной стенке;

2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;

3) левый и 4) правый боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки.

5) задний — предпозвоночный — отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхопери-кардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.

 

Сосуды и нервы перикарда. В кровоснабжении перикарда участвуют перикардиальные ветви грудной части аорты, ветви перикардиодиафрагмальнои артерии и ветви верхних диафраг-мальных артерий. Вены перикарда, сопровождающие одноимен­ные артерии, впадают в плечеголовные, непарную и полунепар­ную вены. Лимфатические сосуды перикарда направляются к латеральным перикардиальным, предперикардиальным, передним и задним средостенным лимфатическим узлам. Нервы перикарда являются ветвями диафрагмальных и блуждающих нервов, а также шейныхи грудных сердечных нервов, отходящих от соот­ветствующих узлов правого и левого симпатических стволов.

1.Поперечный(Sinus transversus pericardii) в поперечном направлении у основаня сердца. между аортой, лег.артерией и верх.пол.веной, прав,лев верхн.легочными венами.

2.Косой между зад.пов.лев.предсердия и перикардом, ниж.пол.веной и прав.ниж.легоч.в.(место скопления патологич. Выпотов, труднодоступное для дренир.)

3.Передненижний место перехода перед. листка париет. перикарда в нижний.

Пункция перикарда производится при скоплении жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит) и может проводиться с диа-гностической целью. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость.

3.операции при портальной гипертензии

Показания:Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка,пищевода и прямой кишки..

Существует 3 типа операций для палеативного лечения портальной гипертензии:

1Ангионастамозы 2органоанастомозы 3 создание дренажа. Цель-разгрузка воротной вены и отведение осцитической жидкости.

Портокавальные анастомозы между воротной и нижней полой венами отводят кровь в нижнюю полую вену,уменьшают давления в воротной вене. К операц.этого типа относят:наложение соустья между воротной и нижней полой венами,между селезеночной и левой почечной венами.

Применение портокавальных анастомозов особенно показано при внепеченочной блокаде.

Создание заключается в исскуственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами,отдающими кровь в систему полых вен,так образуются спайки между сальником и почкой,между печенью,сальником и диафрагмой.Через образованные таким образом окна асцитическая жидкость,накапливающаяся в полости брюшины,всасывается забрюшиной клетчаткой

Спленопортография — метод рентгенологического исследования сосудов портальной системы.

Введенное в селезенку через пункционную иглу контрастное вещество поступает через селезеночные и воротную вены в печень. Последующее рентгенологическое исследование выявляет наполнение сосудов системы воротной вены.

Трансумбиликальна я портогепатография — введение контрастных веществ через разбужированную пупочную вену в портальную систему.

Билет 29

1)Анатомия стопы

1. Граница тыла стопы между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

Кожа тыльной поверхности стопы тонкая, подвижная.Кожа подошвенной поверхности стопы толстая, неподвижная, лишена волосяного покрова, но имеется большое количество потовых желез, иннервируется наружным и внутренним подошвенными нервами (из n. tibialis) и n. suralis.

Подкожная клетчатка на тыле слабо выражена, содержит многочисленные вены, образующие у оснований пальцев сеть, из которой формируется тыльная венозная дуга, дающая начало большой и малой подкожным венам. Подкожная клетчатка подошвы хорошо выражена, имеет ячеистое строение, так как пронизана фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Поверхностная фасция слабо выражена. Собственная фасция по аналогии с кистью плотная, прочная, особенно на подошвенной стороне, где она имеет вид апоневроза, в дистальных отделах которого располагаются комиссуральные отверстия, пропускающие к пальцам сосуды и нервы. Поверхностный листок собственной фасции, окружая стопу, посылает две межмышечные перегородки к III и V плюсневым костям. Глубокий листок, покрывающий межкостные мышцы, образует глубокое костно-фасциальное пространство, а на тыльной поверхности между глубоким и поверхностным листками располагается тыльное межфасциальное пространство.

В тыльном межфасциальном пространстве расположены в два слоя следующие мышцы: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - первый слой; m. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis - второй слой.

Основным сосудисто-нервным пучком тыла стопы являются a. dorsalis pedis с двумя венами и глубокий малоберцовый нерв.Пучок проецируется от середины расстояния между лодыжками к I межпальцевому промежутку, где можно прощупать пульс. У основания пальцев тыльная артерия стопы формирует a. Arcuata.

Медиальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца (мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель большого пальца стопы, мышца, приводящая большой палец стопы). Латеральное фасциальное ложе содержит мышцы мизинца.

В срединном ложе, сразу за апоневрозом, располагаются короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами, мышца, приводящая в движение I палец, и сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА СТОПЫ

В срединном фасциальном ложе подошвы расположены поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Поверхностное клетчаточное пространство расположено между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Глубокое клетчаточное пространство расположено между сухожилиями длинного сгибателя пальцев, квадратной мышцей подошвы снизу и мышцей, приводящей большой палец, сверху. По ходу латеральной медиальной межмышечной перегородки поверхностное и глубокое клетчаточ-ные пространства соединяются между собой. Клетчаточные пространства срединного фас-циального ложа подошвы сообщаются:• с жировыми отложениями подошвы через комиссуральные отверстия;

• с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев по ходу червеобразных мышц;

Чрезвычайно важное значение имеет распространение гнойных затеков при флегмонах срединного подапоневротического пространства подошвы в лодыжечный канал и из него на голень. Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и межмышечных флегмон кожные разрезы производят на тыле стопы продольно, в стороне от тыльной артерии. Тыльные субфасциальные флегмоны вскрывают из тех же кожных разрезов, рассекают кожу, клетчатку и собственную фасцию стопы.

Конская стопа,, характеризуется чрезмерным подошвенным сгибанием. При ходьбе стопа опирается на пальцы и головки плюсневых костей.

Пяточная стопа, характеризуется чрезмерным тыльным сгибанием и является по форме полной противоположностью конской стопы. При ходьбе главная опора — на пятку.

Вальгусная стопа, характеризуется поворотом вокруг продольной оси внутрь. При ходьбе она опирается на свой внутренний край. Область голеностопного сустава деформирована.

2)клиническая анатомия вилочковой железы.

Вилочковая железа, расположена в верхнепередней части грудной полости позади рукоятки и части тела грудины. Она состоит из двух долей: lobus dexter и lobus sinister, соединенных друг с другом посредством рыхлой соединительной ткани. Верхние, более узкие, концы долей обычно выходят за пределы грудной полости, выступая над верхним краем рукоятки грудины и иногда достигая щитовидной железы. Расширяясь книзу, вилочковая железа ложится впереди больших сосудов, сердца и части перикарда. Величина железы изменяется с возрастом. У новорожденного масса ее примерно 12 г и продолжает расти после рождения до наступления половой зрелости, достигая 35—40 г, после чего (14—15 лег) начинается процесс инволюции, вследствие которого масса у 25-летних понижается. При инволюции элементы железы в значительной степени замещаются жировой тканью с сохранением общих очертаний железы.

Топография вилочковой железы. Скелетотопически железа у детей проецируется вверху на 1 — 1,5 см над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV, а иногда и V ребра. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует, ее верхний край находится за рукояткой грудины на различном расстоянии книзу от яремной вырезки. Нижний же край соответствует второму межреберью или III ребру.

Синтопия вилочковой железы (тимуса) различна у детей и у взрослых. Так, у детей до 3 лет шейная часть железы находится за грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами. Задняя поверхность прилежит к трахее. Грудной отдел передней поверхностью прилежит к задней "поверхности грудины. Нижняя поверхность железы прилежит вплотную к перикарду. Задняя поверхность прилежит к крупным сосудам. Передненаружные поверхности справа и слева покрыты плеврой. У взрослых после удаления рукоятки грудины видна клетчатка, в которой обнаруживаются различной величины железистые остатки. Спереди железа покрыта листками соединительной ткани, которые как бы продолжая шейные фасции, соединяются внизу с перикардом.

Вилочковая железа покрыта капсулой, которая отдает внутрь железы междольковые перегородки, разделяя ее на дольки. Каждая долька состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество образовано сетью эпителиальных клеток, в петлях которой лежат лимфоциты вилочковой железы (тимоциты). В мозговом веществе эпителиальные клетки уплощаются и ороговевают, образуя так называемые тельца вилочковой железы.

Функция вилочковой железы (тимуса). Вилочковая железа является центральным органом иммунной системы.Лимфоциты (Т-лимфоциты) приобретают в вилочковой железе свойства, обеспечивающие защитные реакции против клеток, которые в силу различных повреждений становятся организму чужеродными. Эпителиальные клетки долек вырабатывают гормон, который регулирует превращение лимфоцитов в самой вилочковой железе. Вилочковая железа является центральным органом иммунной системы.

Кровоснабжение тимуса происходит из тимических, или тимусных ветвей внутренней грудной артерии, тимических ветвей дуги аорты и плечеголовного ствола и ветвей верхней и нижней щитовидных артерий. Венозный отток осуществляется по ветвям внутренних грудных и плечеголовных вен.

Иннервирована вилочковая железа ветвями правого и левого блуждающих нервов,а также симпатическими нервами.

3)Операции на почках

Нефротомия - рассечение почки.

Показаниями к операции являются инородные тела почки, слепые раневые каналы, камни почки при невозможности их удаления через лоханку.

Техника операции. Одним из доступов обнажают почку, выводят ее в рану. Далее почку фиксируют и рассекают фиброзную капсулу и паренхиму. После извлечения инородного тела на почку накладывают швы таким образом, чтобы они не повреждали чашечно-лоханочную систему.

Нефростомия - наложение искусственного свища между просветом лоханки и внешней средой.

Показание к операции: механические препятствия на уровне мочеточника, которые невозможно удалить другим путем.

Техника операции заключается в обнажении почки, проведении нефротомии, рассечении лоханки. Далее дренажную трубку фикси- руют кисетным швом и выводят ее наружу.

Нефрэктомия - удаление почки. Показаниями к нефрэктомии являются злокачественная опухоль, размозжение почки, гидронефроз и др. Следует обратить особое внимание на функциональное состояние второй почки; без ее обследования операцию не проводят.

Техника операции.Одним из доступов обнажают почку, вывихивают ее в рану. Далее проводят ключевой этап операции: обработку почечной ножки. Первоначально обрабатывают мочеточник, перевязывая его между двумя лигатурами, культю прижигают раствором антисептика. Затем приступают к перевязке почечной артерии и почечной вены. Убедившись в надежности лигатур, сосуды пересекают и почку удаляют. Рану дренируют и послойно ушивают.

Нефропексия - фиксация почки при ее опущении. Показанием к нефропексии является опущение почки, при котором происходят перегиб сосудистой ножки и нарушение ее кровоснабжения. В настоящее время описано множество способов фиксации почки. Например, почку фиксируют к вышележащему ребру лигатурами, есть методики выкраивания фасциального и мышечного лоскута, с помощью которого орган фиксируется в мышечном ложе. К сожалению, все эти спо- собы нередко приводят к рецидивам.

Резекция почки - удаление части почки. Резекция почки относится к органосохраняющим операциям, поэтому показаниямидля нее являются процессы, захватывающие часть органа, например туберкулез, начальная стадия опухоли почки, эхинококк, ранение почки и другое.

По технике выполнения резекции делятся на анатомические (удаление сегмента, двух сегментов) и неанатомические (клиновидные, краевые и др.). Этапы выполнения операции следующие. После обнажения почки пережимают почечную ножку, далее иссекают пораженный участок в пределах здоровых тканей. Раневую поверхность ушивают путем наложения швов или пластики лоскутом на сосудистой ножке. Почечное ложе дренируют и послойно ушивают операционную рану.

Билет 30

1)Операции на кровеносных сосудах

Перевязка сосудов в ране. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными зажимами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс).

Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения. Речь идёт о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.

- Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива - Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны

 

В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.

Обязательными требованиями к соединению сосудов явля­ются герметичность шва и отсутствие выраженного сужения в области анастомоза. Это достигается обескровливанием операционного поля, тщательным сопоставлением внутренних поверхностей сосудов, минимальным касанием шовного материала с кровью.

Различают: циркулярный сосудистый шов (по всей окружности сосуда), боковой (на значительной части окружности), пристеночный (на небольшом участке сосуда).

Шов Карреля — непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя узловыми швами-держалками. I этап — наложение швов-держалок. Сосуд прокалывают со стороны адвентициальной оболочки, отступив на 1 —1.5 мм от края. В другой конец сосуда лигатуру вводят со стороны его просвета. Лигатуру завязывают. Таким же образом на равном расстоянии друг от друга накладывают еще 2 шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда приобретает форму равнобедренного треугольника. При треугольной форме сшиваемых стенок сосуда исключается возможность прошивания противоположной стенки. II этап — наложение непрерывного обвивного ш в а. Отступив 1 —2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок накладывают краевой непрерывный обвивной шов. Частота стежков варьирует от 0,5 до 1 мм (в зависимости от толщины сосудистой стенки). Сделав первые 2—3 стежка, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки. После окончания шва конечную нить также связывают с одной из нитей шва-держалки. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной. По окончании сшивания одной грани таким же образом сшивают и остальные, ротируя сосуд зажимами и держалками.

Аппарат для сшивания кровеносных сосудов предназначен для наложения на сосуд циркулярного механического шва П-образными танталовыми скрепками. Принцип действия аппарата следующий. Концы кровеносного сосуда выворачивают в виде манжеток на бортики двух втулок и плотнр присоединяют внутренней оболочкой (интимой) друг к другу. Соединенные концы сосудов аппарат прошивает расположенными по окружности П-образными скрепками. После этого концы скрепок автоматически загибаются, чем обеспечивается герметичное и прочное соединение концов сосуда.

2)Анатомия пищевода

Пищевод является непосредственным продолжением глотки и представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком, длиной до 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного позвонка, переходя в желудок.

В пищеводе выделяют шейный, грудной и брюшной отделы. Шейный отдел начинается на уровне VI шейного позвонка, заканчивается у I—II грудного, располагаясь позади трахеи. Его длина составляет примерно 5 см. Грудной отдел, самый длинный (15—18 см), заканчивается у X—XI позвонков, у места вхождения в пищеводное отверстие, располагаясь перед грудными позвонками, справа от грудной аорты, и соприкасаясь с трахеей, дугой аорты и левым бронхом. Наиболее короткий брюшной отдел, длина которого составляет 1—3 см, располагается под диафрагмой, прикрывается левой долей печени и в месте перехода в желудок слегка расширяется.

В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с левым бронхом (Т4–Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).

Пищевод имеет четыре изгиба. Пищевод берет немного влево на уровне второго грудного позвонка, затем на уровне пятого выходит на срединную линию, после чего идет немного правее и идет так до восьмого грудного позвонка, и на уровне восьмого – десятого позвонков снова уходит влево. Эти изгибы находятся во фронтально плоскости. В сагиттальной плоскости пищевод первый изгиб находится немного ниже места раздвоения трахеи (бифуркации трахеи), второй изгиб находится в месте перехода в желудок.

Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1—2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода. С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica. Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей позвоночник и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й фасции, как уже отмечалось, срастается с 5-й фасцией.

Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, образуются портокавальные анастомозы.

Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами. Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Опер.доступы: Внеплеаральные и чрезплевральные. Через плевральную полость доступ у взрослых осуществляется справа,а в нижних отделах с левой стороны.У детей производится левосторонняя торакотомия.

Пороки развития пищевода: Атрезия пищевода - полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении.. Стеноз пищевода - порок развития, связанный с внутренним сужением пищевода, или сдавлением его извне. Удвоение пищевода - порок развития пищевода, связанный удвоением части пищевода. Врожденная халазия (недостаточность) кардии - следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или выпрямления угла Гиса. Врожденный короткий пищевод

3)Топографическая анатомия малого таза

Малый таз — это совокуп­ность костей и мягких тканей, распо­лагающихся ниже пограничной линии.

Стенки малого таза ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик. Лобковые кости впереди соединяются лобковым симфизом,, укрепленным сверху верхней лобковой связкой, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка. Костные стенки малого таза дополняют две связки, идущие от крестца к седалищной ости — lig. sacrospinale и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Связки замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

В состав боковых стенок малого таза входят пристеночные мышцы: грушевидная, и внутренняя запирательная. M. piriformis начинается от передней поверхности крестца, ла-теральнее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное — седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок. М. obturatorius internus начинается от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза и запирательной мембраны. В ягодичную область мышца проходит через малое седалищное отверстие. Через это же отверстие из ягодичной области в седалищно -анальную (седалищно-прямокишечную) ямку проходит половой сосудисто-нервный пучок. Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы париетальной фасцией таза,, частью fascia endopelvina, являющейся продолжением fascia endoabdominalis. Над внутренней запирательной мышцей эта фасция имеет название fascia obturatoria.

Дно полости малого таза образуют диафрагма таза, и частично мочеполовая диафрагма. Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.

Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный.

Брюшинный этаж таза- верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза.:мочевой пузырь,прямая кишка, матка с придатками, семянные пузырьки,ампулы семявыносящего протоков,а также могущие спуститься из полости живота кишечник и сальник.

Подбрюшинный этаж таза - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Здесь находятся внебрюшинные отделы пузыря мочевого,прямой кишки,семенных пузырьков,тазовые отделы семявыносящих протоков с их аипулами,предстательная железа,тазовый отдел мочетосника,у женщин- шейка матки и начальный отдел влагалища..

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки.

Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.

Предпузырное клетчаточное пространство - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой

3. Сосуды, нервы, лимфатические узлы таза: 1) A. iliaca interno - начинается от a. bliaca communis на уровне крестцово-подвздошного сочленения, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на переднюю заднюю ветви.

3) Крестцовое нервное сплетение расположено на m. piriforenus, образовано передними ветвями IV-V поясничных и I-II крестцовых нервов. 4) Plexus pudendus - лежит на нижнем краю piritormis, образовано I-IV крестцовыми нервами; 5) N. obturatorories (из поясничного сплетения) -.