 |
Хирургическая анатомия брюшных грыж
|
|
|
|
Грыжей брюшной стенки или наружной грыжей живота,называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечно-апоневротическом слое или через отверстие в этом же слое,образовавшееся в результате операции или травмы. Составными элементами грыжи являются:грыжевые ворота,грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Грыжевые ворота -щель или отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки,через которое выходит грыжевой мешок. мешок -выпячивание париетальной брюшины,проникающее через грыжевые ворота под кожу. Грыжевое содержимое -кишечные петли,сальник и др
По локализации:паховые,бедренные,пупочные,грыжи белой линии. Вправляемые и невправляемые.Ущемленные.
Подготовительный этап— обезболивание
I этап— грыжесечение.
♦ Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области.
♦ Рассечение грыжевых ворот.
♦ Выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его.
♦ Вскрытие мешка и ревизия его содержимого.
♦ Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.
‣‣‣II этап— пластическое закрытие грыжевых ворот.
Билет 17.
1) Передняя локтевая область (локтевая ямка) Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. У нижней границы продолжается в лучевую борозду,. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.
|
|
|
Кожа тонкая.Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается Латеральная подкожная вена в сопровождении латеральный кожный нерв предплечья. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы,nodilymphaticicubitalessuperficiales. Фасция выраражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся два слоя мышц: в латеральном ложе — плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m. biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном — в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis.
Между мышечными группамив расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия,, а от локтевой — общая межкостная артерия,, возвратная локтевая артерия - делится на две ветви: переднюю и заднюю;. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть,, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
|
|
|
Срединный нерв выходит из локтевой области,м/у двумя головками m.pronator teres. При полном параличе лучевого нерва больной не может разогнуть руку в локте, развиваются супинация предплечья и полное провисание кисти и пальцев. Нарушения чувствительности распространяются на заднюю поверхность предплечья и на небольшой участок тыльной стороны кисти, иннервируемой лучевым нервом. Полный паралич локтевого нерва вызывает характерную деформацию кисти в виде «когтистой лапы».Сгибательная деформация наиболее резко бывает выражена в V и IV пальцах. Потерю чувствительности отмечают над V пальцем.Полный паралич срединного нерва проявляется слабостью соответствующих мышц и потерей способности пронировать предплечье, нарушением сгибания кисти.
2)Трахеостомия. операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.
Основными показаниями для Т. служат угроза асфиксии вследствие стеноза гортани или трахеи (например, при Квинке отеке (Квинке отёк), ларинготрахеобронхите остром стенозирующем тяжелой травмы лица, перелома перстневидного хряща, фиксированного инородного тела.
Виды: Верхняя – выполняется рассечение нескольких колец трахеи выше перешейка щитовидной железы. Чаще выполняется у взрослых;
Средняя – в данном случае вскрывается участок трахеи, находящийся под перешейком. Выполняется в том случае, когда в области перешейка имеется опухоль или обнаружены иные анатомические особенности, не позволяющие провести верхнюю или нижнюю трахеостомию;
Нижняя – кольца трахеи рассекаются ниже области перешейка щитовидной железы. Чаще выполняется у детей.
Верхняя трахеостомия
|
|
|
Используется вертикальный разрез, который осуществляется строго по срединной линии. Надрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи проводится от середины щитовидного хряща и имеет длину около 6-7 см. Затем хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию, перешеек щитовидной железы отделяется от трахеи. Во избежание повреждения тканей перешеек отодвигается вниз тупым путем.
Далее гортань фиксируется. При продольной трахеостомии скальпель направляется от перешейка щитовидной железы к гортани и с его помощью хирург вскрывает третий и четвертый хрящи гортани. Во избежание повреждения задней стенки трахеи используется ограничение лезвия скальпеля с помощью марли, при котором свободным остается только 1 см режущей поверхности. После проведенных манипуляций в трахею вставляется трубка, проводится проверка ее проходимости. Для профилактики послеоперационных осложнений фасция плотно ушивается вокруг трубки, затем накладывается несколько редких швов на кожу. Фиксируется трубка вокруг шеи с помощью бинта.
Нижняя трахеостомия
Рассекается кожа, подкожна клетчатка, поверхностная и собственная фасция шеи. Разрез осуществляется от области нижнего края перстневидного хряща до вырезки грудины. Затем тупым путем отодвигается книзу венозная дуга, клетчатка межапоневротического пространства. Далее хирург рассекает лопаточно-грудинную и внутришейную фасцию. Перевязываются сосуды предтрахеального пространства. Перешеек щитовидной железы тупым путем отдвигается книзу. Используется поперечное рассечение между трахеи между четвертым и пятым кольцами или их поперечное рассечение. Затем выполняется ведение трубки, ушивание вокруг нее фасции, наложение кожных швов.
Осложнения
Воздушная эмболия
Ранение задней стенки трахеи Расслаивание слизистой оболочки трахеи
Повреждение возвратных нервов (осиплость, потеря голоса)
Вопрос 3
Первый этап — доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу /волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.
|
|
|
Второй этап — выделение и удаление грыжевого мешка.
Третий этап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6—0,8 см).
Четвертый этап — пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки пахового канала.
Способы пластики:Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза.
Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала
При врожденной грыже:они всегда косые,грыжевой мешок-незаросший влагалищный отросток брюшины,на дне которого-яичко.Вскрывают паховый канал,изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика,содержимое мешка вправляют в брюшную полость,шейку мешка прошивают,перевязывают на 2 стороны и отсекают,оставшимися концами ниток прошивают мышцы и,подтянув под них культю мешка,завязывают узлы.
Операция при ущемленной грыже:рассекают кожу и подкожную клетчатку,обнажают апоневрози наружное паховое кольцо,его не рассекают,чтобы не дать ущемленному органу ускользнуть в брюшную полость,наружную часть грыжевого мешка выделяют,вскрывают и рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала..Далее смотрят на окраску петли,если розово-красноватая,то еѐ можно обратно погрузить в брюшную полость,если серо-коричнево-черная,то производят резекцию кишки.
Операция при скользящей грыже.особенность скользящей грыжи в том,что в состав еѐ грыжевого мешка входит полостной орган,наружная поверхность которого не покрыта брюшиной,чаще встречаются правосторонние паховые грыжи слепой кишки.При операции выделяют только ту часть мешка,которая находится дистальнее в еѐ стенке органа.Отверстие в оставшейся части мешка ушивают нерерывным обвивным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота.
|
|
|
Билет 18
Локтевой сустав образован плечевой,локтевой и лучувой костями,луч.и локт.сочленяются между собой и с плечевой. НА плечевой кости-с медиальной стороны блок (trochlea),ему соотв.полулунная вырезка на локте;с латер.сторны-гооловка плеча,ей соотв.ямка на головке луча. На локте есть incisura radialis,сочл.с боком головки лучевой кости.Получается 3 сустава-плечелоктевой,плечелучевой и проксимальный лучелоктевой.Надмыщелки-вне полости сустава. Линия локт.сустава-на 1 попер.палец ниже локтевой складки
Капсулу сустава спереди покрывает m.brachialis,спереди и снаружи-супинатор,сзади-трицепс и m.anconeus.Спереди,на уровне головки плеча,-глубокая ветвь лучевого нерва,сзади,между мед.надмыщелком и олекраноном-локтевой нерв.
Капсула сустава спереди прочнее. Промежуток между синов.оболочкой и капсулой заполнен рыхлой клетчаткой.
В области лучелоктевого сустава имеется несколько «слабых мест»: первое – направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), образующееся вследствие недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Второе – представляет задне-верхний отдел капсулы.
Капсулу сустава укрепляют связки:
1) lig. anulare radii – кольцевидная cвязка, охватывающая головку и шейку лучевой кости;
2) lig. collaterale ulnare – связка, идущая от внутреннего надмыщелка к локтевой кости;
3) lig. collaterale radiale – связка, идущая от наружного надмыщелка к локтевой кости.
Особенности локтевого сустава:
1) сложная конфигурация суставных поверхностей костей и тесная связь капсулы с проксимальными отделами костей предплечья приводит к тому, что сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделяет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью дренирования должно производиться и спереди, и сзади.
2) задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами защищен только покровами локтевой области, вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.
Кровоснабжение: rete articulare cubiti, образованная ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris.
Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза:
1) верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии
2) нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локтевой возвратной артерии;
3) лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией;
4) средняя коллатеральная артерия с возвратной межкостной артерией.
Венозный отток – по одноименным венам.
Лимфоотток: в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
Иннервация: ветви nn. radialis, medianus, et ulnaris.
Пункция сустава:руку сгиб.в локте под прямым углом,вкол иглы - мжду лат.краем olecranon и нижним краем лат.надмыщелка плеча,над головкой лучевой кости.
Верхний заворот пунктируют над верхушкой olecranon,продвигая иглу вниз и кпереди.
2) Грудь - верхняя часть туловища, верхняя граница которой проходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам и далее по линии акромиально-ключичных суставов к верхушке остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, передним концам XI и XII ребра и далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.
В грудной клетке выделяют передний и задний отделы и следующие топографо-анатомические области (рис. 16.1):
• предгрудинную, или переднюю срединную область груди;
• грудную, или переднюю верхнюю область груди;
• подгрудную, или переднюю нижнюю область груди;
• позвоночную, или заднюю срединную область груди;
• лопаточную, или заднюю верхнюю область груди;
• подлопаточную, или заднюю нижнюю область груди. Последние три области по Международной анатомической терминологии относятся к областям спины.
Подключичная область (regio infraclavicularis) Соответствует ключично-грудному треугольнику
Границы:верхняя – ключица и m. subclavius;нижняя – горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин или верхний край малой грудной мышцы;изнутри – латеральный край грудины;снаружи – передний край дельтовидной мышцы.
Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичным нервом из шейного сплетения. Подкожная клетчатка развита хорошо, поверхностная фасция, прикрепляясь к ключице, образует подвешивающую связку молочной железы. Собственная фасция (fascia pectoralis) тонкой пластинкой покрывает m. pectoralis major, отроги фасции разделяют мышцу на три части: ключичную, грудную и брюшную.
Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство, поверхностное субпекторальное пространство, а за этим пространством располагается глубокая фасция области – клюво-ключично-реберная (f. clavipectoralis).
Сосудисто-нервный пучок подключичной области:
Позади большой грудной мышцы между v. axillaris и пучком плечевого сплетения расположена a. axillaris. В пределах trigonum clavipectorale a. axillaris разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков на a. thoracica suprema, и a.thoracoacromialis, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу (r. deltoideus), плечевой сустав (r. acromialis) и обе грудные мышцы (rr. pectorales).
Проекция сосудисто-нервного пучка: по середине ключицы.
Топография межреберных промежутков:
выстланы межреб.мышцами,сосудами,нервами.Наружная межреб.мышца не доходит до грудины,внутренняя-до позвоночника,не прикрывает сосудисто-нервный пучок. Сосудистонервный пучок:выше-вена,в середине-артерия,внизу-нерв (ВАНЯ). Артерии начинаются от грудной аорты,кпереди делятся на 2 ветви:к нижнему краю своего и верхнему краю нижележащего ребра.
Особенности у детей: рѐбра соединены с позвоночником более горизонтально (почти под прямым углом). Эпигастральный угол тупой. Эти особенности в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняют малую экскурсию грудной клетки и поверхностный характер дыхания.
Лапаротомия
Раскрытие брюшной полости во время операций на ее органах называется чревосечением, или лапаротомией.
Различают лапаротомию лечебную и диагностическую. Лечебная лапаротомия включает разрез брюшной стенки, обследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухли.
Требования к разрезам:должны быть малотравматичными,с минимальным поражением нервов, чтобы не было послеоперационных грыж;давать широкий доступ,быть удобными для расширения,тампонады и последующего заживления,а также косметичными.
Разрезы брюшной стенки объединяют в группы: • продольные • поперечные • косые • угловые • комбинированные.
Продольные разрезы: • Срединный разрез – по белой линии живота с обходом пупка слева (для обхода круглой связки печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку, различают верхнюю, нижнюю и срединную лапаротомию. • Парамедиальный разрез – по внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. • трансректальный разрез – рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. • Параректальный разрез
Косые разрезы в верхнем отделе – по краю реберной дуги, в нижнем – параллельно паховой связке или несколько под углом к ней.
Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух мышц живота. Они обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости.
Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и др.
Угловые разрезы производят при необходимости продления ранее произведенного разреза в другом направлении под углом (при доступах к печени, селезенке и др.).
. Правила чревосечений: • разрез передней брюшной стенки производят послойно и послойно зашивают • перед рассечением брюшину выделяют и вскрывают под контролем глаза с последующей фиксацией к полотенцу зажимами Микулича • при растяжении раны крючками не травмировать петли кишечника• ревизию органов брюшной полости проводить в определенной последовательности в зависимости от целей • оперировать на опорожненном органе • проводить смену инструментов и обкладочного материала после наложения первого ряда швов • нарушение целостности серозного покрова должно быть своевременно ликвидировано (ушито) • при операции в глубине раны, орган должен быть изолирован салфетками • проверка на гемостаз и наличия инородных тел в брюшной полости • дренажи и марлевые тампоны выводятся через отдельные разрезы
Пункция брюшной полости – прокол передней брюшной стенки с помощью троакара. Производят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароскопии..Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior соответствующей стороны. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его ранения.
Билет 19
1)Передняя область предплечья
Границы: верхняя – поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба;
нижняя – поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю и заднюю области.
Передняя область предплечья
Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv. basilica, cephalica et intermedia antebrachii, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья.
Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лоскутных ран.
Собственная фасция (fascia antebrachii) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее.
Переднее ложе ограничено спереди – собственной фасцией,сзади – костями предплечья и межкостной перепонкой,латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой,медиально – собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.
Мышцы располагаются в четыре слоя:
Первый слой представлен: плечелучевая мышца,круглый пронатор,лучевой сгибатель запястья,длинная ладонная, локтевой сгибатель запястья. Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев. Третий слой представлен: глубокий сгибатель пальцев,длинный сгибатель I пальца кисти. Четвертый слой представлен: квадратный пронатор.
Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с запястьем между третьим и четвертым мышечным слоем.
Ограничено:-спереди глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца;
-сзади квадратным пронатором, выше пронатора заднюю стенку образует нижний отдел межкостной перепонки.
Дренирование пространства Пирогова - через лучевой и локтевой (впереди кости,на 2 см выше шилов.отростка) разрезы в н/3 предплечья(при тендовагинитах I,V пальцев). Значение что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони.
Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, которые располагаются между мышцами.
1) Латеральный сосудисто-нервный пучок
-лучевая артерия (a.radialis) с двумя венами;
-поверхностной ветви лучевого нерва (r.superficialis n. radialis).
2) Медиальный сосудисто-нервный пучок:
-локтевая артерия (a.ulnaris) с двумя венами;
-локтевой нерв (n. ulnaris).
3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n. medianus и a. comitans n.mediana).
Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.
4) Передняя межкостная артерии, вены и нерв проецируются по той же линии, что и срединный нерв.
2) Молочная железа
от 3 до7 ребра,кнутри до стернальной линии,кнаружи-до передней.подмышечной.Это производное кожи,развивается с 2 мес ВУР.Лежит на бол.груд.мышце,чатично на передней.зубчатой.,отделена от них собств.фасцией груди.окруженак апсулой - фасцией поверхностной,2 листка (поддерживающая связка железы),прикрепл.к ключице.
Гориз.и вертик.плоскостями через сосок делится на 4 квадранта.От капсулы вглубь уходят перегородки,делят железу на 15-20 долек,имеющих свои выводные протоки,идущие радиарно к соску,открываясь на его верхушке,перед этим образуя расширения(синусы)в пределах пигментного пятна.
кровоснабжение:внутренней грудной и латральной грудной артериями.Глубокие вены идут вместе с артериями,поверхностные образуют п/к сеть,связ с подмыш.веной.
иннервация-ветвями межреб.нервов,надключичин нервами(из шейн.сплетения) и пер.грудн(из плечевого сплетения).По сосудам достигают симпатические нервы.
Отток лимфы:6 путей,3 сплетения-соска,под пигм пятном и самой мол.жел.
1 путь(раздваивается):Из области пигм пятна-в узел Зоргиуса-Пирогова(лат кр бол.гр.м. на ур 3 ребра),и прямо в подмышечные ЛУ.
2 путь-интерпекторальный,огибающий нар.край бол.гр.м.и вступающий в ЛУ Роттера и далее в под- и надключ.ЛУ и транспекторальный-сквозь одну или обе грудные мышцы в подкл и надкл ЛУ.
3 путь - в медиальном направлении в подмышечные ЛУ противоположной стороны.
4 путь -грудинный(парастернальный)-лимфа из глуб.отд.железы,из мед.квадр.
5 путь-в напр подложечн обл в подбрюшинную клетчатку и далее в ЛУ связок печени.
6 путь-в паховые ЛУ.
операции на молочной железе:положение на спине,анестезия-наркоз,разрезы-радиальные,по Барденгейеру-по переходной складке кожи под железой;пластические операции-после мастэктомии пересаживают свою кожу или вытягивают кожу с оставшегося участка железы,сосок-татуировкой. Можно првести маммопластику с применением эндопротезов.
3)Кишечный шов
1.по отношению к просвету кишки швы делят на непроникающие и проникающие.
· Непроникающими асептическими швами называются такие швы, при которых нить не проникает в просвет кишки. В зависимости от захвата в шов элементов стенки различают: а) серозные швы — захватывается только серозная оболочка
б) серозно-мышечные швы — захватывается серозная и мышечная оболочки
в) серозно-мышечно-подслизистые швы — прошивают три наружные оболочки и не прошивают слизистую оболочку.
· Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки. Различают следующие проникающие швы: а) сквозной — шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подслизисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.
2.По методике наложения различают такие швы: отдельные узловые; П-образные; непрерывные (накладывают одной длинной нитью); непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка завязывают в узел).
3. По сопоставлению тканей после затягивания шва различают: краевые швы (в шов проходит край Разреза стенки кишки); вворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками: выворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками; комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.
4.По количеству рядов различают: однорядные, двухрядные и трехрядные швы.
5.По материалу нитей различают: кетгутовые, шелковые, капроновые, лавсановые и другие швы. Непроникающие швы.
Шов Ламбера — отдельный узловой серозно-мышечный шов. Накладывают круглой и тонкой (кишечной) иглой. В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити (шелк, капрон, лавсан). Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки. После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенке органа. Вследствие недостаточной прочности серозной и мышечной оболочек при чрезмерном затягивании узла нить может прорезать ткань. Необходимо помнить, что серозно-мышечные швы Ламбера обеспечивают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва.
Шов Пирогова — отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. При завязывании узла однородные ткани соприкасаются.
Шов Пирогова — Матешука — отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый внутриузловой шов. в стежок незахватывается слизистая оболочка. Узлы завязывают со стороны просвета
Билет 20
1)Анатомия кисти
В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка - анатомическая табакерка. В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2-3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8-10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней - поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей. Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство, где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые - к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.
Кожа тыльной поверхности пальцев тоньше, чем на ладонной поверхности. На проксимальных фалангах имеется волосяной покров, выраженный в различной степени. Подкожная клетчатка тыльной поверхности пальцев выражена слабо, она рыхлая. В подкожной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудисто-нервные пучки: a., v. et п. digitales dorsales proprii, являющиеся ветвями тыльных пястных. Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью прикрепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяжению над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.
2)Диафрагма
2. Диафрагма в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей.Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра. В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tепdineiim), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.
Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток, и 2) hiatus oesophageus. расположенное кверху и кпереди от предыдущего, — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода — m. sphincter oesophagi.
В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит Вены непарная и полунепарная,а между средней и наружной ножкой — пограничный ствол симпатического нерва.
В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшпой фасций. Эти "слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж. пояснично-реберный треугольник (Треугольник Бохдалека) находится сзади, между поясничной и реберной частями. грудинно-реберные треугольники (треугольники Морганьи) находится впереди между грудинной и реберной частями, через него проходят сосуды и нервы.
Кровоснабжени е диафрагмы осуществляется парными верхними и нижними диафрагмальными артериями, перикардиально-диафрагмальными, мышечно-диафрагмальными и шестью межреберными артериями.
Венозная кровь от диафрагмы оттекает по парным венам одноименных артерий. Дополнительными путями оттока являются непарная вена справа, полунепарная вена слева и вены пищевода.
Иннервация диафрагмы осуществляется двумя диафрагмальными нервами, которые образуются из III — V пары шейных корешков и разветвляются в соответствующей половине мышечной части диафрагмы, ветвями межреберных нервов, симпатическими волокнами от шейных и грудных ганглие
Операции на желудке
Гастротомия - при инородных телах,кровоточащей язве желудка,диагностич.цели. Доступ-верхнесрединная лапаротомия.Стенку желудка обнажают и делают вертик.разрез(поперек продольной оси).
Гастрэктомия - хирургическое вмешательство, подразумевающее тотальное (полное) удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья (анастомоза).
Основным показанием к операции является рак желудка.
Техника операции
На связки желудка накладываются зажимы, питающие его сосуды лигируются. Орган отсекается от связок, пищевода и двенадцатиперстной кишки. После удаления желудка вместе с большим и малым сальником, связками, регионарными лимфатическими узлами между пищеводом и тощей кишкой в 30—40 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба накладывается пищеводно-тонкокишечный анастомоз по типу «конец в бок». Петлю тощей кишки проводят в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки и соединяют с пищеводом двухрядным кишечным швом с дополнительным наложением энтероанастомоза между приводящей и отводящей петлями тощей кишки.
Пилоропластика - это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предполагает продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки дистальнее и проксимальнее привратника без вскрытия слизистой и последующее сшиванием серозной оболочки в перпендикулярном по отношению к линии разреза направлении (классический вариант).
Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилорического отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый стеноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечноободочной кишке различают следующие виды гастроэнтероанастомозов:
1. передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
2. задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
3. передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;
4. задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.
лассификация
Резекции 1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);
2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).
В зависимости от объема удаляемой части желудка:
1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;
2. обширные – резекция 2/3 желудка;
3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.
Этапы резекции желудка
1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.
2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.
3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомо
|
|
|
