Определение целей. Прогрессирующая мышечная релаксация

Определение целей

Поведенческий анализ следует проводить так, чтобы можно было определять цели лечения. После проведения такого анализа консультант определяет, в чем суть про­блем, как они возникают и что способствует их закреплению. Эти заключения пред­ставляются в форме гипотез, которые следует проверить в процессе консультиройа-' ния. Конечным итогом поведенческого анализа является точное определение того, ка­кие переменные нуждаются в модификации, будь это ситуационное прошлое, компо­ненты самого проблемного поведения и/или последовательные подкрепляющие сти­мулы. Часто главную цель или цели лечения называют целевым поведением (Kazdin, 1994). Однако, как уже отмечалось ранее при рассматривании целей, многие поведен­ческие консультанты определяют цели не только с учетом наблюдаемого поведения, но и с учетом необходимости редукции тревоги.

После определения целей консультанты обычно решают, как сформулировать их так, чтобы консультанты и клиенты могли оценивать изменения в поведении клиентов (Cormier, Cormier, 1991). Четкое определение целей облегчает консультантам выбор наиболее подходящих методов для достижения этих целей. Как правило, консультанты окончательно определяют цели консультирования вместе с клиентами и стремятся к сотрудничеству с ними при использовании различных стратегий лечения. У клиентов обычно бывает несколько проблемных областей; можно, конечно, решать несколько проблем одновременно, однако иногда необходимо действовать в соответствии с определенным порядком приоритетов. Консультанту необходимо определить степень, в ко­торой проблемное поведение мешает клиенту вести такую жизнь, которая бы его удов­летворяла. В большинстве случаев клиент и консультант приходят к согласию при об­суждении процедур и целей лечения. При возникновении разногласий в большинстве случаев для решения проблемы бывает достаточно дополнительного обсуждения. Если же разногласия все-таки сохраняются, может потребоваться направление к другому консультанту.

Поведенческая оценка и мониторинг необходимы на протяжении всего курса лече­ния, а не только в его начале. Одной из функций мониторинга является определение, достигнуты ли цели лечения. Другая функция — помочь консультантам понять свои чувства и чувства клиентов, если возникает подсознательное желание изменить или пересмотреть поставленные цели. Возникновение новой ситуации, например заключе­ние брака или назначение на более ответственную должность, может ускорить изме­нение целей. Если цели изменены, соответственно должны быть скорректированы ме­тоды лечения. Теперь рассмотрим некоторые основные методы, используемые в пове­денческом консультировании.

ПРОЦЕДУРЫ РЕЛАКСАЦИИ

Процедуры релаксации могут использоваться сами по себе или же они могут быть частью более сложных процедур, например систематической десенсибилизации. Осно­вы тренинга релаксации разработал Эдмунд Джекобсон. Первое издание его главной книги «Прогрессирующая релаксация» (Progressive Relaxation) появилось в 1929 го­ду. Джекобсон считал, что состояние, которое он назвал «нервно-мышечной гипертен-зией», связано с такими рефлекторными реакциями, как гипервозбуждение и гипер­раздражение. Джекобсон отдавал себе отчет в том, что симптомы гипертензии встре­чаются очень часто, причем не только у людей с серьезными расстройствами. Джекоб­сон предположил, что лечение с использованием прогрессирующей релаксации дает возможность отдохнуть (абсолютно или относительно) нервно-мышечной системе, включая мозг. Предложенный им термин «прогрессирующая релаксация» подразуме­вает прогрессирующее развитие реакции релаксации. Благодаря Вольпе методы релак­сации, предложенные Джекобсоном, стали весьма популярными; данные методы явля­ются основными элементами техники систематической десенсибилизации, разработан­ной Вольпе (Wolpe, 1958, 1982; Wolpe, Wolpe, 1988). Процедуры релаксации целесооб­разно использовать при наличии таких проблем, как связанные с напряжением голов­ные боли, бессонница, ощущение общей напряженности (Bernstein, Borkovec, 1973; Tasto, Hinkle, 1973).

Прогрессирующая мышечная релаксация

Существует много вариантов процедур прогрессирующей мышечной релаксации. Основные варианты описали Вольпе (1982; Wolpe, Wolpe, 1988), Витало (Vitalo, 1969),

Шарп и Льюис (Sharpe, Lewis, 1976), Голдфрид и Дэвисон (Goldfried, Davison, 1976), Бернстайн и Борковец (Bernstein, Borkovec, 1973). Хотя учебное пособие, которое на­писали Бернстайн и Борковец, «Обучение прогрессирующей релаксации» (Progressive Relaxation Training), в особенно доходчивой форме знакомит с данным предметом, ниже будут приведены описания, извлеченные из множества различных источников.

Обстановка в офисах консультантов должна способствовать расслаблению. Следу­ет устранять раздражающие шумы, использовать спокойный стиль при оформлении помещения и избегать чрезмерно яркого освещения (освещение может быть приглу­шенным). Клиентов можно научить расслабляться в откидывающихся креслах, на мат­расах или, по крайней мере, на удобных вертикальных стульях с подголовниками. Пред­положим, поведенческий анализ показал, что обучение релаксации необходимо для достижения одной из поведенческих целей клиента, например ослабления чувств на­пряженности и раздражительности или приобретения привычки засыпать в определен­ное время. Так как научение релаксации требует от клиентов больших затрат времени и сил, важно, чтобы клиенты четко представляли, какое значение имеют процедуры релаксации для решения их проблем.

На первых занятиях консультанты могут объяснить клиентам, что значительная часть напряженности является приобретенной и что посредством тренировки и прак­тики от нее можно избавиться. С самого начала консультанты должны добиваться того, чтобы клиенты рассматривали научение релаксации как научение навыку, который поможет им справиться с определенными проблемами и который можно использовать в повседневной жизни; консультантам не следует относиться к клиентам как к пассив­ным пациентам. Кроме того, клиенты должны понять, что успех при овладении навы­ком релаксации, точно так же как успех при овладении любым другим навыком, дости­гается только при постоянной практике и поэтому необходимо регулярно выполнять специальные упражнения дома. Перед началом первого занятия консультанты могут порекомендовать клиентам надевать широкую удобную одежду как во время интервью, так и при выполнении упражнений дома. Кроме того, клиентам следует сказать, что желательно также разуться и снять очки.

Бернстайн и Борковец отмечают, что в процессе обучения мышечной релаксации можно выделить ряд последовательных этапов, через которые следует пройти при рабо­те с каждой группой мышц. В цикле «напряжение — расслабление» выделяются 5 эле­ментов: а) фокусировка внимания на определенной группе мышц; б) напряжение этой группы мышц; в) фиксация, сохранение напряженности в течение 5—7 секунд; г) ос­вобождение от напряженности в данной группе мышц; д) релаксация, фокусиров­ка внимания на снижении напряженности и дальнейшая релаксация данной группы мышц. Клиенты должны так хорошо «выучить» цикл «фокусировка — напряжение — фиксация — освобождение — расслабление», чтобы могли применять его при выпол­нении домашнего задания.

Рассказав клиентам об основном цикле «напряжение — расслабление», консуль­тант может продемонстрировать его на примере работы с собственными правой рукой и предплечьем. На каждой стадии цикла следует предлагать клиентам делать то же самое. Итак, консультант начинает со следующих слов: «Я фокусирую все мое внима­ние на правой руке и на правом предплечье, и я хочу, чтобы вы делали то же самое». Затем он произносит: «Я сжимаю правый кулак и напрягаю мышцы нижней части руки... », после этого консультант говорит: «Я держу правый кулак сжатым и сохраняю напряжение в мышцах нижней части руки... ». Затем следуют слова: «Теперь я как мож­но быстрее снимаю напряжение в правой кисти и в нижней части руки... ». Заключи­тельные слова консультанта могут быть такими: «Я расслабляю правую руку и пред­плечье, позволяя напряженности уходить дальше и дальше и позволяя мышцам стано­виться все более расслабленными. Заключительная стадия релаксации может длиться от 30 до 60 секунд. Часто на этой стадии консультант помогает клиенту расслабиться, «болтая» о том, что напряжение исчезает и появляется ощущение все более и более глу­бокой релаксации. После того как клиент один раз прошел через цикл «напряжение — расслабление», особенно на первых занятиях, консультант может предложить клиен­ту пройти через него снова. Таким образом, клиент напряжет и расслабит каждую мы­шечную группу дважды.

Затем консультанты обычно помогают клиентам работать с другими группами мышц. В табл. 10. 2 перечислены 16 групп мышц и даны указания по созданию напряжения в этих мышцах. На руках лучше фокусировать внимание в начале занятия, так как руки легко демонстрировать. Для большинства клиентов особенно важно лицо, потому что, как отмечает Вольпе, «наиболее заметного эффекта (например, подавления чувства тревоги) обычно удается достичь после релаксации мышц лица» (Wolpe, 1973, р. 104).

Как только клиенты научатся напрягать различные группы мышц, консультанту следует предложить им держать глаза закрытыми при выполнении упражнений. После прохождения клиентов через цикл «напряжение — расслабление» консультанты мо­гут спросить их, полностью ли они расслабились. Консультант может попросить кли­ентов, которым не удалось полностью расслабиться, поднять указательный палец руки. Для того чтобы помочь клиентам добиться максимально глубокой релаксации, консуль­танты должны уверить клиентов в том, что они без малейшего риска могут при необхо­димости рассказать консультанту о чувстве остаточной напряженности. Кроме того, консультанты должны следить за положением тела и дыханием клиентов, чтобы точно определять степень релаксации. Полной релаксации не следует ожидать немедленно. Консультанты должны сами решать, нужно ли клиентам повторно пройти через цикл «напряжение — расслабление». Если клиентам никак не удается расслабить какую-либо группу мышц, консультант может применить другой подход — изменить страте­гию группировки мышц. Например, напрячь мышцы шеи и горла можно посредством пожимания плечами, при котором одновременно вжимается в плечи голова и поднима­ются плечи; альтернативным способом является резкое подтягивание подбородка вниз к груди, но без их соприкосновения. У разных клиентов возникают сложности с напря­жением и расслаблением различных групп мышц, и консультанты должны обращать особое внимание на индивидуальные различия.

В конце занятий после выполнения упражнений консультанты могут спрашивать клиентов, как прошла релаксация, и обсуждать любые возникающие вопросы. В кон­це занятия консультант может начать считать от 5 до 1, а на счет «один» попросить клиентов открыть глаза и пробудиться в приятном расслабленном состоянии, как после спокойного сна. Бернстайн и Борковец рекомендуют консультантам заканчивать заня­тия минутным или двухминутным «периодом удовольствия» — предлагать клиентам со­средоточиться на самом приятном моменте релаксации до начала счета от 5 до 1.

О значении практикования мышечной релаксации можно вновь поговорить в конце вводного занятия. Клиентам обычно дают задание упражняться дома в мышечной ре­лаксации 1-2 раза в день по 15 минут. Консультантам следует спросить у клиентов, не будет ли им что-либо мешать выполнять упражнения дома. Например, если клиент вол­нуется из-за отсутствия дома тихого места для занятий, консультант должен помочь ему выработать стратегию для обеспечения хорошего выполнения домашнего задания. Как показывает опыт, клиенты, которые постоянно регистрируют свои успехи при вы­полнении упражнений, с большей степенью вероятности продолжат практиковать ре­лаксацию и после окончания консультирования (Tasto & Hinkle, 1973). Следователь­но, консультантам полезно предлагать клиентам вести дневники для контроля выпол­нения домашнего задания. Пример ввода данных в такой контрольный дневник приво­дится в табл. 10. 3.