 |
Клиника кардиогенного шока
|
|
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
для студентов 5 курса медицинского факультета по дисциплине:
«Экстренная и неотложная медицинская помощь»
ТЕМА 6: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ
ЗАНЯТИЕ 1
Винница – 2013
А. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Тема: Диагностика и лечение неотложных состояний на месте происшествия.
1. Количество академических часов - 2.
2. Вид проведения занятия - практическое занятие 1.
3. Место проведения занятия - класс кафедры.
4. Цель занятия:
4.1. Учебная цель:
4.1.1. Общяя: углубление и закрепление студентами теоретических знаний и практических умений, необходимых при оказании неотложной помощи, согласно утвержденных протоколов на месте происшествия.
4.1.2. Конкретная: - научиться распознавать неотложные состояния в работе врача амбулатории общей практики - семейной медицины, поликлиники, отделения стационара (независимо от профиля);
- овладеть организационными принципами оказания экстренной медицинской помощи и в случае чрезвычайных ситуаций мирного времени;
- изучить последовательность оказания медицинской помощи при неотложных состояниях на месте происшествия согласно утвержденных протоколов.
4.2. Воспитательная цель - формирование у студентов морально-психологических качеств, необходимых будущему врачу неотложных состояний.
5. Учебно-методическое и материально-техническое обеспечение:
5.1. Литература:
5.1.1. Основная литература:
• Богомоленных Б.Р., Кононенко В.В., Слышал П.М. Медицина экстремальных ситуаций. - Одесса: Одес. гос. мед. ун-т, 2001. - С.
• Черняков Г.А., Кочин И.В., Сидоренко П.И. и др. Медицина катастроф. - К.: здоровья, 2001.
|
|
|
5.1.2. Дополнительная литература:
• Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции Том 1. Под ред. В.В. Никонова, А.Э. Феськова. - Д., 2008.
• Экстренная медицинская помощь (острые сердечные состояния) / под ред. Г.Г. Рощина, А.Н. Пархоменко, И.О. Кирилюк. - К., 2011.
• Неотложные состояния в медицине / под ред. проф. В.П. Маленького. - В., 2000.
• Диагностика и лечение неотложных состояний и обострений терапевтических заболеваний. / Под ред. Нейка Е.М. - В., 2003.
• Интенсивная терапия неотложных состояний / Под ред. проф. Обывателя И.И. - В., 2006.
• Неотложные состояния в клинике внутренней медицины / Под ред. проф. Н.И. Швеца. - К., 2006.
• Медицина чрезвычайных ситуаций. Организация оказания первой медицинской помощи / Под ред. проф. В.С. Тарасюка. - К., 2010.
5.1.4. Схемы, таблицы, тесты, видеофильм.
5.1.5. Технические средства обучения:
• Тренажерный класс;
• Видеомагнитофон, телевизор.
ЗАНЯТИЕ 1
Основные вопросы, подлежащие изучению на данном занятии:
1. Кардиогенный шок, этиология, патогенез, клиника, диагностика и оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
2. Кома, общая характеристика, причины возникновения, диагностика и лечение на догоспитальном этапе.
2.1. Диабетическая кетоацидотична кома (ДКК).
2.2. Гиперосмолярная гипергликемическая диабетическая кома (ГГДК).
2.3. Гипогликемическая диабетическая кома.
3. Утопление, клиника, диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
4. Поражение электрическим током, клиника, диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
5. Холодовая болезнь (гипотермия), этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение на догоспитальном этапе.
7. Организационная структура (план) занятия
7.1. Вступительная часть 3 мин
7.2. Проверка исходного уровня знаний и навыков студентов. Тестовый контроль 10 мин
7.3. Учебные вопросы:
|
|
|
1. Кардиогенный шок, этиология, патогенез, клиника, диагностика и оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
2. Кома, общая характеристика, причины возникновения, диагностика и лечение на догоспитальном этапе.
2.1. Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКК).
2.2. Гиперосмолярная гипергликемическая диабетическая кома (ГГДК).
2.3. Гипогликемическая диабетическая кома.
3. Утопление, клиника, диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
4. Поражение электрическим током, клиника, диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
5. Холодовая болезнь (гипотермия), этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение на догоспитальном этапе.
7.4. Заключительная часть 5 мин
Б. ХОД ЗАНЯТИЯ
В результате изучения материала по теме студент должен:
знать: организационные принципы оказания экстренной медицинской помощи в случае чрезвычайных ситуаций мирного времени;
уметь: - распознавать неотложные состояния в работе врача амбулатории общей практики - семейной медицины, поликлиники, отделения стационара (независимо от профиля);
- выполнять последовательно действия бригад экстренной медицинской помощи в случае массовых поражений;
быть ознакомленным:
- со сведениями, приведенными в специальной литературе, относительно характеристики различных видов транспортных катастроф.
ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Среди многих проблем мировой системы здравоохранения одной из основных является организация и оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим. От уровня и качества предоставления этой помощи во многих случаях зависит не только здоровье, но и жизнь человека.
Мировая медицинская практика показывает, что наибольшего эффекта при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе можно достичь используя соответствующие алгоритмы. Поэтому был утвержден Приказ МЗ Украины «Об утверждении протоколов оказания медицинской помощи по специальности "Медицина неотложных состояний №24 от 17.01.05г."».
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК - острая форма сердечно -сосудистой недостаточности (острая недостаточность пропульсивной функции сердца), которая характеризуется критическим нарушением кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.
|
|
|
Кардиогенный шок - очень тяжелое осложнение острого инфаркта миокарда, встречается у 10-15% больных.
Основными причинами кардиогенного шока являются:
1. Обширный некроз стенки левого желудочка (40% массы);
2. Медленно текущий разрыв миокарда;
3. Острая аневризма;
4. Сложные нарушения ритма и проводимости;
Различают следующие виды кардиогенного шока (Е.И. Чазов, 1970):
-Действительный (сократительний) средне -тяжелый и трудный;
-Рефлекторный (болевой);
-Аритмичный;
-Медикаментозный;
-Медленно текущий;
-Связан с разрывом миокарда;
-Ареактивный;
В основе развития кардиогенного шока:
1. Диастолическая дисфункция левого желудочка;
2. Повышение «упругости» стенок левого желудочка в период ишемии;
3. Миокардиальная дисфункция;
4. Гиповолемия;
5. Клапанная дисфункция (разрыв хорд, папиллярных мышц, митральная регургитация);
6. Тампонада;
7. Острая обструкция митрального клапана тромбом;
8. Перфорация межжелудочковой перегородки;
9. Ударный объем левого желудочка снижается (диагностируется с помощью Эхо-КГ);
10. Аритмии;
Таким образом, в основе развития кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда лежит систолическая, диастолическая или смешение дисфункция левого желудочка.
Клиника кардиогенного шока
- Заостренные черты лица;
- Серовато-бледный с цианотичным оттенком цвет кожных покровов;
- Кожа покрыта холодным липким потом;
- Адинамия, заторможенность, равнодушие, не реагирует на окружающих;
- Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается, часто аритмичный;
- АД падает ниже 90-80 мм рт.ст.;
- Пульсовое давление ниже 20 мм рт.ст.;
- Не имеет эффекта после снятия болевого синдрома и применение кислорода;
- Анурия или олигоурия менее 20-30 мл/ч.
В ранний период инфаркта миокарда, когда сократительная способность сердца мало снижена и при периферийной дилятации ускоряется кровоток - конечности остаются теплые (в отличие от истинного кардиогенного шока).
|
|
|
В развитии позднего шока из периферической вазоконструкцией играет роль существенное падение пропульсивной функции сердца (размеры некроза левого желудочка превышают 40%).
Степень тяжести и клинические признаки кардиогенного шока:
| Клинические признаки | І ступень | ІІ ступень | ІІІ ступень |
| АД систолическое мм рт. ст. | Снижено до 80 (100-120 при начальной гипертензии) | 80-70 | 50 и ниже |
| АД пульсовое мм рт.ст. | 25-20 | 20 и ниже | меньше 20 |
| ЧСС | 100-110 | 110-120 | более 120 |
| ЦВД мм вод. ст. | Увеличен до 150 | до 240 | 250 и выше |
| Диурез мл/ч | Снижен до 20 | 20-0 | |
| РО2 мм рт.ст. | Снижено до 60 | 60-55 | 50 и ниже |
| Продолжительность артериальной гипотензии | До 2 часов | 3-4 часа | больше |
| Реакция на прессорные амины | + До 0,01 мг/мин | +/- 0,01-0,02 мг/мин | - До 0,03 мг/мин |
План обследования больного
(рекомендации проф. Г.В. Дзяка, 2002):
1. Анамнез и физикальное обследование.
2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях и дополнительных правосторонних отведениях V3R-V5R..
3. Постоянный мониторинг ЭКГ.
4. Лабораторные данные в пределах стационара:
- Общий анализ крови;
- Уровень тромбоцитов;
- Коагулограмма;
- Электролиты крови;
- Мочевина;
- Креатинин;
- Глюкоза крови;
- Сердечные биохимические маркеры;
- Печеночные пробы;
5. Пульсоксиметрия, газовый состав капиллярной и артериальной крови, уровень лактата в крови.
6. Рентгенограмма органов грудной клетки.
7. Постоянная артериальная канюля для системного мониторинга кровяного давления и забора артериальной крови для определения газов крови.
8. Учет объема инфузий, количество выделенной мочи и других потерь жидкости.
9. При необходимости катетеризация сердца и коронарография, если предполагается острая реваскуляризация инфаркта миокарда.
План лечения на догоспитальном етапе
1. Оксигенотерапия, обезболивание.
2. При отсутствии гиповолемии пробно струйно в/в применения кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида) 250 мл.
3. При гиперволемии или после адекватной в/в инфузии назначения препаратов для сердечнососудистой «поддержки» (допамин, добутамин, норадреналин) с целью достижения стабильного клинико-гемодинамического статуса.
|
|
|
