Деинституализация: зародыш катастрофы

В течение первой половины двадцатого века число пациен­тов в государственных психиатрических клиниках США увеличилось в три с половиной раза — с 144 653 человек в 1903 году до 512 501 в 1950 году. Относительно всего насе­ления это увеличение было почти двукратным, причем са­мую большую группу пациентов составили люди с диагно­зом шизофрении. Это обстоятельство до поры до времени, а именно до начала второй мировой войны, не привлекало серьезного внимания общественности, но затем произошли два события, сразу же поставившие проблемы психических заболеваний в центр внимания.

Первым событием стало чрезвычайно большое число пси­хически больных молодых людей, которые по этой причине не подлежали призыву на военную службу. Генерал Льюис Б. Херши после войны в своем отчете на сенатской комис­сии доложил, что по причине психических заболеваний бы­ли забракованы 856 тысяч юношей, то есть 18 процентов от общего числа людей призывного возраста. Вторым событи­ем стало направление «сознательных отказников», то есть тех, кто в силу своих убеждений отказывался держать в руках оружие, на альтернативную службу в психиатричес­кие клиники. Среди этих «отказников» были молодые иде­алисты из квакеров, менонитов и приверженцев церкви ме­тодистов, и они стали протестовать против антигуманных условий, с которыми столкнулись в этих клиниках. Они обратились в прессу, организовали проведение проверок и слушания в Конгрессе США. В штате Кентукки, например, оказалось, что на каждого госпитализированного психиат­рического пациента приходится лишь 146 долларов И цен­тов в год. В Вашингтоне, в клинике Св. Елизаветы, обслу­живающим персоналом были убиты 20 пациентов, но «ни по одному из случаев никому не было предъявлено никаких обвинений».

Шестого мая 1946 года в журнале «Лайф» вышла боль­шая статья на тринадцати страницах об условиях в муници­пальных психиатрических лечебницах, она называлась «Бедлам 1946: Большинство американских клиник для ду-

44 ___________________________ Глава 1

шевнобольных — это позор и унижение нации». Статья основывалась на сообщениях упомянутых выше «отказни­ков» и включала в себя фотографии обнаженных пациен­тов, живущих в отвратительных условиях. В то же самое время журнал «Ридерз дайджест» начал печатать выдержки из романа Мэри Джейн Уорд «Змеиная нора» с подробны­ми и наводящими ужас зарисовками из жизни женщины, помещенной в психиатрическую лечебницу. В сентябре 1946 года молодой репортер газеты «Дейли Оклахомен» Майк Горман опубликовал серию статей о психиатрической больнице штата Оклахома («по сравнению с тамошней сто­ловой ад, описанный Данте, кажется респектабельным клубом»), которые на следующий год вышли отдельной книгой. В 1948 году Альберт Дейтч издал книгу «Позор Штатов», основанную на впечатлениях от посещений пси­хиатрических клиник в 12 различных штатах. Дейтч за­явил, что «в некоторых из них можно было наблюдать сцены, по сравнению с которыми меркнут даже события в нацистских концлагерях — сотни обнаженных душевно­больных, набившиеся в огромные, грязные бараки...», и в подтверждение своих слов снабдил книгу фотографиями. Таким образом проблема положения душевнобольных в Америке попала в центр общественного внимания, чего до тех пор еще не случалось.

В результате был выбран путь деинституализации¹, чему способствовало открытие в 1950-х годах первых сильнодей­ствующих психотропных препаратов — хлорпромазина и резерпина. Толчком к такой политике послужило избрание в 1960 году президентом США Джона Кеннеди, который предоставил средства для резкого сокращения численности пациентов в государственных психиатрических клиниках. У младшей сестры Кеннеди было открыто признано наличие задержки умственного развития, хотя фактически она стра­дала запущенной шизофренией, в связи с чем подверглась лоботомии². Кеннеди возглавил движение в поддержку умственно отсталых и психически больных людей и предло-

1. Деииституализация — здесь: «разгосударствление», резкое сокращение числа пациентов в государственных психиатрических клини­ках {прим. перев.).

2. Лоботомия — операция, связанная с рассечением лобных долей голов­ного мозга, часто приводившая к нарушению интеллекта. В настоящее время в нашей стране не применяется (прим. перев.).

Масштабы бедствия ___________________________ 45

жил создать сеть Окружных центров психического здоровья (ОЦПЗ), финансируемых из федерального бюджета, кото­рые были бы альтернативой психиатрическим больницам штатов. В своем обосновании необходимости ОЦПЗ Кенне­ди специально отметил: «Доказано, что каждые двое из трех шизофреников — самой многочисленной категории ду­шевнобольных — излечимы и могут быть выпущены из клиники не позднее чем через шесть месяцев». Это начина­ние стало самым крупным провалившимся социальным эк­спериментом в Америке двадцатого века и сравнимо по своим последствиям со спуском на воду своеобразного пси­хиатрического «Титаника».

Масштабы деинституализации с трудом поддаются восприятию (рис. 3). В 1955 году в государственных пси­хиатрических клиниках насчитывалось 559 тысяч хроничес­ки больных. Сегодня их менее 90 тысяч. Численность населения в период с 1955 по 1993 годы выросла со 166 до 258 миллионов человек, а это значит, что если бы на душу населения в 1993 году приходилось такое же количество госпитализированных пациентов, как и в 1955 году, то общее их число составило бы 869 тысяч. Следовательно, в настоящее время примерно 780 тысяч человек, то есть более трех четвертей миллиона, которые в 1955 году находились бы в психиатрических лечебницах, сегодня живут среди нас. Это также означает, что 90 процентов из тех, кто сорок лет назад был бы помещен в психиатрическую боль­ницу, сегодня в ней не находится.

Огромное большинство таких людей вполне успешно мо­гут жить вне больницы, но только при наличии необходи­мого ухода и медикаментозной терапии. В этом смысле деинституализация была и есть оправданной и гуманной идеей. Тогда почему же она принесла с собой такие катаст­рофические последствия? Ниже я перечисляю шесть основ­ных причин.

1. Неправильное понимание причин серьезных психических заболеваний. Когда деинституализация в начале 60-х годов набирала силу, большое влияние на умы имели книги То­маса Шаша «Миф о психических заболеваниях» (1961) и Кена Кизи «Пролетая над гнездом кукушки» (1962). Было широко распространено мнение, что причиной психических

46 _______________________________________ Глава 1

Рис. 3- Размеры деинституализации: число пациентов в муниципальных психиатрических клиниках (1950-1991).

заболеваний часто бывает именно госпитализация, так что чем скорее мы выпустим на свободу подобных пациентов, тем лучше им будет потом. Этот романтический подход неверен в самой своей основе и просто наивен.

2. Провал попытки перераспределения ресурсов, выделяе­мых клиникам на окружные программы помощи психически больным. Несмотря на массовый отток пациентов из психи­атрических больниц, это никак не сказалось на их кадровых и финансовых ресурсах. В штате Нью-Йорк, например, число пациентов психиатрических клиник за 25 лет сокра­тилось с 93 до 24 тысяч, но не было закрыто ни одной больницы, причем штат их сотрудников увеличился с 23,8 тысяч до 37 тысяч человек. Основным тормозом на пути перераспределения ресурсов стали профсоюзы и вли­ятельные члены правительств штатов из сельских районов, где подобные клиники были одним из главных поставщиков рабочих мест.

Масштабы бедствия __________________________________ 47_

3. Полный провал программы создания Окружных центров психического здоровья (ОЦПЗ). Федеральная программа ОЦПЗ стоимостью в три миллиарда долларов была обречена на провал с самого начала. Национальный институт психи­ческого здоровья (НИПЗ) выпустил довольно смутные ре­комендации, причем отнюдь не по недосмотру обошел в них психиатрические структуры на уровне штата, тем самым не предусмотрев кооперацию психиатрических клиник штатов и ОЦПЗ. Лишь примерно пять процентов из 789 финанси­руемых федеральным правительством ОЦПЗ приняли на себя ответственность за выпущенных из этих клиник паци­ентов, а остальные центры выбрали для себя в качестве первоочередных задач психотерапию и проведение психоло­гических консультаций по вопросам семьи и личности. Не­которые ОЦПЗ выстроили у себя на федеральные деньги шикарные плавательные бассейны и теннисные корты, а один из ОЦПЗ в штате Флорида даже нанял специального инструктора по плаванию.

4. Деструктивная роль юристов. В период с 1965 по 1990 годы, когда деинституализация шла полным ходом, число юристов в США увеличилось с 296 тысяч до 800 тысяч, то есть его рост опережал рост численности населения в четыре раза. Некоторые из них прочли книгу Шаша «Миф о пси­хических заболеваниях» и посвятили себя возбуждению су­дебных исков против исполнительных органов отдельных штатов. Они ратовали за «освобождение» пациентов из пси­хиатрических клиник, сделав тем самым принудительную госпитализацию и лечение психически больных чрезвычайно трудной задачей, а также постарались приспособить законо­дательство штатов к ускоренному проведению в жизнь идеи деинституализации. Своих целей подобные юристы достига­ли с помощью таких организаций, как «Американский союз по защите гражданских свобод» и «В защиту проекта закона о психическом здоровье». В качестве награды за свою дея­тельность они имеют теперь огромное число бездомных, психически больных людей, которые зато свободны — сво­бодны находиться в состоянии постоянного психоза.

5. Недоступность специалистов — психиатров и психо­логов. Федеральные субсидии на профессиональную подго­товку психиатров, психологов и работников социально-пси-

48 ____________ _______________ Глава 1

хиатрического направления начались в 1948 году и через двадцать лет достигли суммы в 119 миллионов долларов в год. Подобные субсидии со стороны штатов достигали еще более значительных сумм. Тем не менее готовились специа­листы по вопросам психического здоровья, а отнюдь не по психическим заболеваниям. От них не требовалось никакой немедленной отдачи затраченных на их подготовку средств, так что большинство из них тут же начинали заниматься частной практикой в области психотерапии. В 1980 году одно из обследований таких частно практикующих специа­листов выявило тот факт, что лишь шесть процентов лиц, осмотренных психиатрами, и три процента лиц, осмотрен­ных психологами, были когда-либо госпитализированы по причине психического заболевания. Для большинства ду­шевнобольных, оказавшихся «на улице» в результате деин-ституализации, услуги профессионалов стали просто недос­тупны.

6. Стимулирование максимальной разгрузки психиатри­ческих клиник. Согласно положениям федерального закона об ОЦПЗ, пациенты с хроническими психическими заболе­ваниями, которых выписывали из психиатрических клиник, имели право на услуги по следующим федеральным про­граммам: программам медицинской помощи «Медикейд» и «Медикар», программе дополнительного страхования (SSI), программе социального обеспечения по нетрудоспособности (SSDI), программам по предоставлению специализирован­ных жилищ и льгот на продукты питания и некоторым другим. В действительности же это означало то, что до тех пор, пока человек находился в психиатрической больнице штата, финансовую ответственность за него нес данный штат, но как только он покидал больницу, финансовое бремя по уходу за ним переносилось на федеральное правительст­во. Поэтому у штатов появилась серьезная финансовая заинтересованность в том, чтобы разгрузить свои психиатрические клиники при одновременном полном отсут­ствии заинтересованности в том, чтобы обеспечить бывшим пациентам надлежащую реабилитацию. Властям штатов не потребовалось много времени, чтобы научиться играть в эти игры, и это стало одной из главных причин краха програм­мы деинституализации.

Масштабы бедствия __________________________________ 49_

Учитывая все вышеизложенное, немудрено, что програм­ма деинституализации потерпела полный провал. Бездо­мность, тюрьмы, жестокость, насилие, приюты, хождение по замкнутому кругу, недоступность профессиональной по­мощи, минимум лечения — все это можно было предсказать заранее. Я мог бы попросить человека, страдающего тяже­лой формой шизофрении, разработать схему проведения деинституализации, и даже в этом случае, я уверен, резуль­тат оказался бы лучше, чем то, что мы имеем в настоящее время.

Кого следует в этом винить? Возложение всей ответст­венности на консервативных политиков, в особенности на бывшего президента Рейгана, как это часто делают боль­шинство профессионалов в области охраны психического здоровья, является не более чем политическим ходом, име­ющим мало общего с действительностью. Программа де­институализации претворялась в годы правления восьми президентов, из них четверо были демократами (Кеннеди, Джонсон, Картер и Клинтон) и четверо — республиканца­ми (Никсон, Форд, Рейган и Буш). Практически вина за провал деинституализации в равной мере лежит на специа­листах — психиатрах, психологах, работниках социально-психологических служб, юристах, представителях админис­трации штатов и руководителях федеральных органов, — на всех, кто отвечал за проведение программы в жизнь.

Глава 2

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: