Маниакально-депрессивный психоз

В 1896 году Эмиль Крепелин предложил делить психозы на dementia praecox (раннее слабоумие, ныне называемое ши­зофренией) и маниакально-депрессивный психоз. Это деле­ние получило в психиатрии широкое распространение. В 1980 году Американская психиатрическая ассоциация в DSM-III изменила название маниакально-депрессивного психоза на биполярное расстройство, но похоже, что у этого нового термина нет никаких особых преимуществ перед старым.

Маниакально-депрессивный психоз встречается пример­но в два раза реже, чем шизофрения, причем он несколько чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и, по не объясненным до сих пор причинам, непропорционально ши­роко распространен среди зажиточных слоев общества. Обычно он начинается еще до достижения тридцатилетнего возраста, но, в отличие от шизофрении, более позднее его возникновение не считается чем-то необычным. Исследова­ния причин этого заболевания выявляют примерно те же закономерности, что и для шизофрении. В возникновении маниакально-депрессивного психоза, вероятно, играют роль генетические факторы, хотя ряд ученых и считают его не связанным с наследственностью. В 1987 году появилось со­общение, что за передачу маниакально-депрессивного пси­хоза несет ответственность ген хромосомы с номером 11, но последующие эксперименты этих данных не подтвердили, другие ученые заявляли, что предполагаемый ген находится

142 __________________________________ Глава 4

в других хромосомах. Имеются также подозрения, что в головном мозге больных маниакально-депрессивным психо­зом происходят биохимические нарушения, причем основ­ным «подозреваемым» является серотонин с его метаболи­тами, а не дофамин, как при шизофрении. Большинство биологических нарушений, свойственных шизофрении (на­пример, наблюдаемое при обследовании методом ЯМР рас­ширение желудочков мозга и неврологические нарушения), присутствуют и при маниакально-депрессивном психозе, хо­тя и не так заметны.

Основными клиническими характеристиками маниакаль­но-депрессивного психоза являются эпизоды мании, депрес­сии и их комбинации. Эпизоды мании проявляются в при­поднятом (иногда раздраженном) настроении, когда человек излишне улыбчив, разговорчив, общителен, экспан­сивен, энергичен, гиперсексуален, склонен к преувеличе­нию, когда ему не требуется много сна. Речь человека при этом ускоряется, мысли выплескиваются наружу быстрее, чем их может воспринять слушатель (так называемые скач­ки идей). Склонность к преувеличению может доходить до состояния бреда (например, до убеждения, что данный ин­дивид является президентом), одежда может быть излишне яркой, а поведение становится неадекватным и иногда даже представляющим опасность для окружающих (например, человек вдруг становится транжирой, делает глупые капи­таловложения). Эпизоды депрессии выражаются в подав­ленном настроении с ощущением безнадежности, плохом аппетите, нарушениях сна (будь то бессонница или, наобо­рот, повышенная сонливость), в потере интереса к обычным видам деятельности, пониженной сексуальности, снижении энергии, замедленном мышлении, чувстве вины или своей бесполезности, а часто и в мыслях о самоубийстве. Чтобы поставить диагноз маниакально-депрессивного психоза со­гласно действующему в настоящее время DSM-IV, маниа­кальные эпизоды должны продолжаться не менее одной недели (или требовать госпитализации), а депрессивные — не менее двух недель.

В массовом сознании сложился стереотип поведения больного маниакально-депрессивным психозом, который бросается из одной крайности в другую, но на самом деле подобное поведение встречается очень редко. У некоторых

Что не является шизофренией _____________ _____ 143

больных бывают серии эпизодов мании, у других — депрес­сии, а у третьих они могут сочетаться в самых разных комбинациях. Промежутки между отдельными эпизодами могут составлять месяцы, а то и годы, в течение которых человек ведет себя совершенно нормально. Конечно, среди населения земного шара можно встретить все градации пе­репадов настроения, причем в любом направлении. Для некоторых людей повышенная энергичность и улыбчивость являются характерными чертами их личности, другие пос­тоянно упрекают себя в чем-то и пребывают в состоянии депрессии. Человека, который находится на грани мании, называют гипоманиакальным. Если человек подвержен мно­гочисленным перепадам настроения, но они не достигают степени маниакально-депрессивного психоза, то в этом слу­чае используется психиатрический диагноз: циклотимичес-кое расстройство, или циклотимия. Примерно 10 про­центов больных маниакально-депрессивным психозом покушаются на самоубийство, что близко к аналогичным показателям среди шизофреников.

Таким образом, в своей типичной форме маниакально-депрессивный психоз легко отличим от шизофрении. Нача­ло заболевания не связано с узким возрастным интервалом, а имеет более широкие рамки; мужчины не заболевают им раньше и течение заболевания у них не принимает более тяжелых форм. Основные клинические симптомы касаются прежде всего расстройства настроения, а не мыслительных процессов. У пациентов с маниакально-депрессивным пси­хозом могут наблюдаться бред и галлюцинации, но их появление совпадает или сопровождается подъемами или спадами настроения. Еще более важно то, что течение маниакально-депрессивного психоза происходит в разде­ленных по времени эпизодах с возвратом, как правило, в нормальное состояние, тогда как шизофрения редко раз­вивается таким образом — при ней человек становится нетрудоспособным. Выздоровев, человек с маниакально-депрессивным психозом может занимать важные должнос­ти в правительстве, промышленности, в различных сферах бизнеса, а некоторые черты людей гипоманиа­кального склада (энергичность, повышенная самооценка, малая потребность во сне) способствуют достижению ус­пеха в избранной ими области деятельности.

144 ______________________________________ Глава 4

Лечение маниакально-депрессивного психоза заключает­ся в госпитализации (при необходимости) до тех пор, пока эпизоды заболевания не станут контролируемыми. Эпизоды мании поддаются медикаментозному лечению с использова­нием антипсихотических препаратов, а эпизоды депрессии лечатся антидепрессантами и, в некоторых случаях, элект­росудорожной терапией. Хорошо зарекомендовали себя в лечении таких состояний соли лития, особенно когда их принимают в промежутке между отдельными эпизодами ма­ниакально-депрессивного психоза для сокращения как коли­чества таких эпизодов, так и их интенсивности.

Джон, начинающий психиатр из довольно богатой семьи, в тече­ние недели постепенно стал проявлять признаки большей энергич­ности, стал разговорчивее, в его суждениях стали заметны преуве­личения. За два дня он купил три новых автомобиля, вложил все остатки своих сбережений в очень рискованное предприятие и завел близкие отношения сразу с несколькими женщинами. Семья была вынуждена прибегнуть к принудительной госпитализации, и в клинике его с успехом лечили антипсихотическими препаратами и солями лития. После этого он принимал соли лития еще в течение десяти лет, пока у него сохранялись умеренные расстрой­ства настроения, что не помешало ему стать успешно практикую­щим психиатром.

В последние годы стало крепнуть убеждение, что, воз­можно, Крепелин заблуждался, и шизофрения и маниакаль­но-депрессивный психоз представляют собой два конца спектра одного и того же заболевания. Появление тех или иных симптомов может определяться повреждением соответ­ствующих участков головного мозга или тем периодом его развития, в котором началось заболевание. Наследственный характер обоих этих расстройств предполагает, что в от­дельных семьях должно наблюдаться предрасположение или к шизофрении, или к маниакально-депрессивному пси­хозу. Обычно так и происходит, но в редких случаях бывает, например, что в семьях с отмеченным предрасполо­жением к шизофрении кто-то заболевает маниакально-деп­рессивным психозом. Интерес представляют и зарегистри­рованные случаи, когда, например, в паре однояйцевых близнецов, которые к 20 годам стали заболевать психичес­ки, у одного развилась классическая шизофрения, а у дру­гого — маниакально-депрессивный психоз, или, как это было у однояйцевых тройняшек, когда у двоих была диаг-

Что не является шизофренией __________________ 145

ностирована шизофрения, а у третьего — маниакально-де­прессивный психоз. Таким образом, несмотря на все утвер­ждения учебников и длительное, в течение почти столетия, применение дихотомии Крепелина, фактически не сущест­вует убедительных оснований для подразделения больных на пациентов с шизофренией и пациентов с маниакально-депрессивным психозом.