Психотерапевтические методы

 

Принципиальная установка психотерапевтической работы с больным, страдающим от болей, заключается в отыскании ме­тода, наиболее адекватного характеру заболевания и особенно­стям алгического синдрома. Такой подход практически не всегда осуществим, и если это не удается, то кардинальной задачей является блокирование психически травмирующих воззрений и установок больного с направленностью на постепенную, но неуклонную перестройку отношения больного к своей болезни и к чувству боли. Методы психотерапии целесообразно делить на лечение путем убеждения и путем внушения. Коснемся этих ме­тодов подробнее.

Терапия убеждением, или разъясняющая («рациональная») терапия. Следует сразу же сказать, что внешняя картина со­матического или неврологического органического заболевания, обнаруживаемая при объективном исследовании, не парал­лельна субъективному восприятию болезни, приводящей к боли, и не параллельна индивидуальной эмоциональной переработке боли. Реакция личности на любое заболевание и на болевой сти­мул превосходит иногда тяжесть самой болезни и требует неот­ложной врачебной коррекции. В общих чертах врач, пользуясь приемами убеждения, пытается смягчить тревожно-эмоциональ­ную напряженность больного, психотерапевтически блокировать возможность невротической переработки боли, переключить вни­мание больного на положительные эмоционально-логические ориентиры для преодоления стойких следовых реакций на боль, направить усилия больного на выработку воли к здоровью и активизировать в целом личность в борьбе с проявлениями бо­лезни. Во время беседы проводится и разъясняющая пси­хотерапия. Невозможно себе представить врача, который бы не обращался к разуму больного, разъясняя сущность болезни и пути выхода из болезненного состояния. Разъяснение больному обратимого характера нарушений является до сих пор ценным средством психотерапевтического воздействия. Терапия убежде­нием и разъяснением должна входить составной частью во все современные комплексы мероприятий по борьбе с болью. Наш многолетний опыт применения новокаиновых блокад в невро­логии, в том числе при жестоких болевых синдромах, свидетель­ствует об ускорении анестезии и более быстром купировании боли, если перед выполнением процедуры, а иногда и в про­цессе проведения блокады, больному разъясняются цель, направленность врачебного действия и ожидаемый эффект.

В терапии убеждением и разъяснением важна роль тщатель­ного объективного исследования. Оно является убедительным для больного фундаментом для авторитетного разъяснения того, что в основе боли лежат процессы, поддающиеся медицинской коррекции, что на интенсивность боли оказывают влияние эмо­циональные переживания, чувство тревоги и неуверенность в своих силах, и что надо настроить себя на борьбу с болезнью и болью. Это разъяснение является началом воспитания в боль­ном критического отношения к своим ощущениям без их пере­оценки, оно способствует смягчению психоэмоционального ком­понента боли. Ясное осознание больным причины боли, а глав­ное — реальности путей борьбы с нею активирует личность и вселяет веру в успешность лечения. При этом несомненно, что психотерапевтический эффект тем выше, чем авторитетнее врач.

Гипносуггестивная терапия болевых синдромов. Литература об анталгическом влиянии внушения в гипнозе необозрима. Тем не менее действенность гипноза как лечебного средства нахо­дится в противоречии с ограниченными возможностями практи­ческого его применения. В.М. Бехтерев, энтузиаст гипнотера­пии, принимал ее не без оговорок. Внушение в гипнозе, не яв­ляясь каузальным методом, если и приводит к устранению боли, не гарантирует от рецидивов, не влечет за собой перестройку личности страдающего болями и не активизирует больного, не все больные в достаточной степени гипнабельны. о чем свиде­тельствует значительное расхождение данных о числе лиц, реф­ракторных к гипнозу. Многие авторы указывают, что лучшие результаты гипнотерапии отмечаются при остро возникших пси­хогенных болевых синдромах; постепенно развивающиеся и дли­тельно протекающие боли нередко оказываются устойчивыми к средствам гипнотерапии.

Эффективность гипнотерапии зависит не только от личности и мастерства врача и доверия к нему больного. Мы неодно­кратно убеждались в том, что имеет значение также стремление пациента подчиниться врачу, найти защиту в чужой воле. Пре­доставляя врачу лечить себя, больной остается пассивным. Пас­сивность, стремление к лечебному воздействию со стороны, сни­жение волевых качеств уменьшают резистентность организма и личности к боли. Эта пассивность у больных неврозами, часто жалующихся на боли в различных частях тела, нередко пере­ходит или находит отражение в своего рода пристрастии к пов­торным сеансам гипноза, что в литературе обозначается как «гиннофилия». Недостатки метода хорошо осознавал В.М. Бех­терев, который для повышения эффективности психотерапии, в том числе и болевых симптомов у «истеричных», еще в 1927 г, предложил лечебную триаду, предусматривающую сочетание разъясняющей психотерапии, гипноза и самовнушения.

Обсуждая вопрос о показаниях к гипнотерапии болевых син­дромов, следует предупредить, что применение гипноза при бо­левых синдромах неясной этиологии должно быть запрещено. Рамки показаний ограничиваются невротическими расстрой­ствами и ситуациями, в которых органические боли стойко фик­сируются в качестве следовых нейродинамически.х изменений, т.е. после острого периода заболевания, например инфаркта миокарда, формируется болевой синдром психогенного харак­тера при благополучном состоянии соматической сферы.

Аутогенная тренировка. Одним из создателей системы ауто­генной тренировки по праву считают немецкого психотерапевта Иоганна Генриха Шульца, который провел многолетние экспе­риментальные исследования лиц, обученных самонаблюдению в гипнозе. Оказалось, что в начале гипнотизации возникает ком­плекс «телесных ощущений», главными и наиболее постоянными из которых являются чувство тяжести (вследствие расслабле­ния мышц) и ощущение тепла (вследствие расширения крове­носных сосудов). И.Шульц предположил, что, добиваясь соз­нательного расслабления мышц и возникновения чувства тепла, можно тем самым вызывать состояние, напоминающее легкую дремоту в начальной стадии гипноза. Тренировка указанных ощущений путем специальных упражнений, часть из кото­рых была заимствована у йогов, была им предложена в ос­нову метода, названного аутогенной αθτοξ — сам,γευοξ — род) тренировкой. Применяя упражнения, можно достигнуть значи­тельного расслабления поперечнополосатой муксулатуры и гладких мышц, а вследствие этого расслабления сознательно приводить себя в состояние покоя и уравновешенности. На этом фоне путем специально подобранных самоприказов — по Шульцу «формул самовнушения» — удается воздействовать на различ­ные, в том числе и исходно непроизвольные, функции орга­низма.

Больные, которых обучал И. Шульц, научились вызывать у себя гипнозоподобные (но не гипнотические) состояния, в от­личие от аутогипноза с полным сохранением самоконтроля. Этими состояниями больные охотно пользовались для уменьше­ния нервно-психической напряженности, купирования головных болей и ряда невротических симптомов.

Для достижения лечебной цели И. Шульц разработал 6 ос­новных стандартных упражнений первой ступени аутогенной тренировки, выполняемых путем мысленного повторения соот­ветствующих формул. Эти формулы-самоприказы сводятся к следующим.

«Я совершенно спокоен» — подготовительная формула.

1-е стандартное упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая. Обе руки и ноги тяжелые». Эта формула медленно со спокойной кон­центрацией внимания повторяется 5 6 раз подряд, сопровождая фазу выдоха. Необходимо много раз представить себе, что сказанное действительно имеет место. Предварительное сжатие пальцев рук и ног с их напряжением и последующее расслабление являются хорошим подготовительным упраж­нением. Умение расслабить мышцы субъективно воспринимается как прият­ное чувство тяжести, вскоре принимающее генерализоваиый характер.

2-е стандартное упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) теплая. Обе руки и ноги теплые». Целью упражнения является обучение тренирующегося воздействию на тонус сосудов. В дальнейшем целесообразно 1-е и 2-е упражнения объединять единой формулой — «Руки и ноги тяжелые и теплые».

3-е упражнение. «Сердце бьется мощно и ровно», «Моя грудь теплая, сердце бьется спокойно и ритмично». Целью упражнения является обучение тренирующегося способности произвольно влиять на ритм и частоту сердечных сокращений. Контроль за выполнением упражнения осуществляется подсчетом пульса до и после тренировки. Психофизиологический механизм упражнения сводится к условиорефлекторному влиянию на экстракардиальные. нервные образования. Упражнение считается освоенным, если удается произвольно изменять частоту сердечных сокращений. Запрещается вну­шать себе резкое замедление сердцебиений.

4-е упражнение. «Мое дыхание совершенно спокойно» или «Мне дышится совершенно спокойно и легко». Целью упражнения является обучение тренирующегося ритмичному и спокойному дыханию. Формула произ­носится медленно на фазе выдоха. Обязательным является выполнение ус­ловия: вдох относится к выдоху как 1: 2.

5-е упражнение. «Мое солнечное сплетение излучает тепло» или «Живот прогрет приятным глубинным теплом». Целью упражнения является обуче­ние воздействию на тонус сосудов брюшной полости. И. Шульц рекомендо­вал предварительно объяснять больному роль солнечного сплетения в ин­нервации органов брюшной полости и регуляции кровообращения, его локализацию. Полезным предварительным упражнением является сочетание безусловного воздействия с психическим самоиозденстиием. Напримеp, тре­нирующийся, поместив теплую (!) руку на верхнюю часть живота, мысленно повторяет: «Мой живот мягкий и теплый»

6-е стандартное упражнение. «Мой лоб приятно прохладен» или «Мой лоб слегка прохладен». Это упражнение, направленное на вызывание про­хлады в области лба, служит для обучения тренирующегося умению влиять на тонус сосудов головы. Естественное ощущение прохлады, возникающее во время вдоха, рекомендуется мысленно переносить на область лба. Вну­шения проводятся в фазе выдоха.

Перечисленные 6 упражнений составляют основу аутогенной тренировки первой ступени. Они описаны во всех руководствах, опубликованных И. Шульцем и его сотрудниками. Каждое уп­ражнение выполняется в течение 2 нед, 3 раза в сутки по 5—10 мин. Наш опыт показывает, что тренировки целесообразно проводить:

— утром, сразу после пробуждения от ночного сна, в поло­жении лежа;

— днем, в послеобеденное время, в положении лежа или сидя;

— вечером, перед засыпанием, в положении лежа. На освоение 6 упражнений по методике И. Шульца требу­ется 12 нед (3 мес). Существуют и модификации аутотренинга, рассчитанные на ускоренное обучение.

И. Шульц считал аутотренинг наиболее эффективным при состояниях беспокойства и тревоги, при различных спазматиче­ских состояниях и болях, обусловленных спазмами. Кроме того, он полагал, что каждое из 6 упражнений действует избира­тельно на разные болезненные симптомы, 1-е упражнение при­водит к общей транквилизации, устранению расстройств сна и служит базисным упражнением для направленной органотренировки. 2-е — выравнивает артериальное давление и способствует устранению неврогенных ангиодистоний. Систематическое при­менение 3-го упражнения устраняет стенокардическис болевые приступы даже, как полагал автор, при органических измене­ниях коронарных сосудов, так как улучшает кровоснабжение миокарда, 4-е упражнение способствует устранению невроген­ных расстройств дыхания, транквилизирует больного, улучшает кислородный баланс, 5-е упражнение способствует снижению бо­левых ощущений в области живота, в особенности вызванных дискинезиями желудочно-кишечного тракта. Применение 6-го упражнения купирует сосудистые головные боли, а с мыслен­ным распространением чувства прохлады на корень носа и ок­ружность глазниц — приводит к предотвращению астматиче­ских и мигренозных приступов. Уже в первых методических пуб­ликациях по аутогенной тренировке в отечественной литературе [Свядощ А.М., Ромен А.С., 1966; Лобзин В.С., Кула­гин Ю.М., 1968] приводились факты анальгезирующего дейст­вия упражнений, в том числе в экспериментах на здоровых доб­ровольцах демонстрировалось умение вызывать у себя аналгезию, позволяющую прокалывать кисть длинной иглой без какого-либо ощущения боли. Такое состояние отвечает гипноидной фазе аутогенного погружения и может быть сознательно вызвано за счет усиления аутосуггестивного компонента упражнений ауто­тренинга. Однако следует подчеркнуть, что для достижения про­тивоболевого эффекта при применении аутогенной тренировки не требуется столь глубокого торможения воспринимающих бо­левых систем. Мы убедились в том, что имеется и непосред­ственный противоболевой эффект мышечной релаксации. Так, в своей практической работе мы с успехом использовали 1-е стандартное упражнение перед и во время выполнения таких процедур, как люмбальная пункция, ПЭГ, пневмомиелография. Этот факт анталгического влияния аутотренинга был проверен экспериментально и в условиях ожоговой клиники. Было пока­зано, что у больных ожоговой болезнью, испытывавших мучи­тельные боли и нередко подвергавшихся болезненной обработке кожи, под влиянием упражнений первой ступени по И. Шульцу заметно улучшалось общее состояние, смягчались боли, норма­лизовался сон. Важным объективным показателем эффективно­сти этого метода психотерапии было значительное снижение доз снотворных и болеутоляющих средств.

Механизм противоболевого действия аутотренинга лишь отчасти может быть объяснен самовнушением. Известно, что бо­левое ощущение ведет к эмоциональному и мышечному напря­жению. Мышечное напряжение является закономерным сомати­ческим компонентом отрицательных эмоций и другого проис­хождения. Напряженное лицо, «сдавленный голос», стесненное дыхание, «застывание», «оцепенение», «нервная дрожь» — все эти выражения показывают напряжение мышц при отрицатель­ных эмоциях и боли. Повседневный опыт и научные наблюдения свидетельствуют о том, что выражение лица, обусловленное на­пряжением мимических мышц, меняется в точном соответствии с эмоциональным состоянием. Незначительные его сдвиги сразу же отражаются на ритме и амплитуде дыхательных движений. Специальные электрофизиологические исследования показы­вают, что боль и отрицательное эмоциональное состояние со­провождаются активацией поперечнополосатой мускулатуры.

Уже на основании приведенных данных психологии и физио­логии можно предполагать наличие и механизма обратной связи двигательных актов с функциональным состоянием нервной си­стемы. Примечательно, что расслабление мышц служит внеш­ним выражением положительных эмоций, состояния общего по­коя, уравновешенности, удовлетворенности (расслабление мышц при улыбке и особенно смехе и т.д.). В связи со сказанным выше становится понятным физиологический смысл не только волевого расслабления мышц при выполнении первого упражне­ния по И. Шульцу, но и образного, настойчивого, концентриро­ванного представления об этом процессе и систематической его тренировке. Одновременно снижается степень концентрации внимания больного на ощущении боли (фактор отвлечения). Разумеется, что к анталгическому действию перечисленных фак­торов целесообразно присоединить и суггестивное, осуществляе­мое при помощи специально подобранных формул самовнушения.

Лечебные самовнушения можно начинать уже после освое­ния первых упражнений. При целенаправленной органотренировке по Клайнзорге и Клюмбиесу формулы должны состав­ляться врачом с учетом характера болезни и индивидуальных особенностей личности и алгического синдрома. В связи с этим понятно, что приведенные ниже формулы самовнушения явля­ются ориентировочными и не могут быть шаблоном.

1. Группа «голова». Показания: головные боли психогенного (мышечное напряжение) и вазомоторного происхождения. В основе лежит 6-е упраж­нение по И. Шульцу, проводимое на фоне достаточной миорелаксацни. Гра­ницы 6-го упражнения расширяются. Пример развернутой формулировки:

«Моя глова легкая и совершенно свежая. Все мышцы лица и головы рас­слаблены. Я чувствую себя как-то особенно хорошо и бодро. Мой лоб слегка прохладен. Виски легкие и не ощущаются мной. Голова светлая и ясная».

2. «Сердечная группа». Показания: стенокардия, начальная форма гипертонической болезни с частыми болями н области сердца, нарушения сер­дечного ритма. В основе лежит 3-е упражнение. Пример развернутой формулировки: «Я совершенно спокоен. В любой обстановке владею собой. Хладнокровие сопровождает меня всюду. Моя грудь теплая, сердце бьется спокойно и сильно. Приятное тепло струится от левой руки в левую половину груди».

3. «Брюшная группа». Показания: психогенные боли и области жи­вота, дискинезии желудочно-кишечного тракта. В основе лежат 4-е и 5-е упражнения по И. Шульцу. Пример развернутой формулировки: «Я совершенно спокоен. Дыхание ровное, свободное и глубокое. Мой живот под­нимается и опускается при каждом вдохе и выдохе, приятно массируя органы живота. Живот мягкий и теплый, мышцы живота вялые и расслаб­ленные. Тепло приятно растекается по всему животу. Мне приятно и хо­рошо, ничто не тревожит меня».

Во время проведения каждого упражнения необходимо пси­хологически подготовиться к нему. Так, формула «Я совершенно спокоен» должна содержать представление о ранее пережитом больным состоянии душевного равновесия при нахождении на отдыхе (лес, берег моря, пляж в безлюдной местности и т.п.). Во время каждого занятия нужно принять удобную позу с за­крытыми глазами, сосредоточиться на цели упражнения, уста­новить спокойное и непринужденное брюшное дыхание, раскре­постить мышцы лица, затылка и шеи, плечевого пояса, рук и ног. Для того чтобы добиться тяжести и тепла в конечностях, надо сильно захотеть и ясно представить себе эти ощущения, сформулировать свое желание словами и повторять про себя как самоприказ. Больному рекомендуют раздельно повторять про себя:

— Я очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

— очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

— хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

— чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми,

— мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

— руки и ноги стали тяжелыми и теплыми:

— руки и ноги тяжелые и теплые! — Тяжелые и теплые!

Нетрудно заметить, что эта фраза, повторяемая больными слово в слово, укорачивается при каждом повторении так, что обеспечивает незаметный переход от высказанного самому себе пожелания («Я очень хочу...») к категорическому утвержде­нию («Руки и ноги — тяжелые и теплые!»). Такое построение психологического самовоздействия уверенно «проторяет путь» нужным условнорефлекторным связям. Однако требуется не ме­ханическое повторение словесных формул, а эмоционально насыщенное их переживание.

Специальные электрофизиологичсскис исследования меха­низмов действия аутогенной тренировки, несмотря на то, что она включает в себя элементы аутосуггестии, позволили прийти к выводу о принципиальных различиях между гипнозом и ауто­тренингом [Лобзин В.С., Кулагин Ю.М., 1968; Панов А.Г. и др., 1973; Беляев Г.С. и др., 1977; Лобзин В.С., Решетников М.М., 1986]. Аутогенные влияния направлены на макси­мальное использование и стимуляцию резервных возможностей коры и перестройку субординационных нервно-регуляторных корково-подкорково-спинальных механизмов. Ведущими и опре­деляющими звеньями аутотренинга являются:

1) активная посылка тормозящих кортикофугальных импуль­сов по гипоталамо-лимбико-ретикулярной системе к тонким у- эфферентам интрафузальных мышечных веретен;

2) снижение активности мышечных веретен и афферентной проприоцептивной импульсации под влиянием тренировочной ре­лаксации мышц;

3) снижение по механизму обратной связи реактивности гипоталамо-лимбических образований по отношению к различным, в том числе болевым, раздражителям и уменьшение интенсив­ности гипоталамо-кортикальных разрядов, что сопровождается ослаблением эмоционально-вегетативной возбудимости и сгла­живанием невротических симптомов;

4) тренировка корковых процессов возбуждения и торможе­ния и их подвижности, что увеличивает возможности саморегу­ляции высшей нервной деятельности и непроизвольных вегетативных функции, упражняет волю, внимание и воображение, корригирует эмоциональное состояние;

5) уравновешивание корковых процессов, что приводит к снижению возбуждающих нисходящих корково-гипоталамо-лимбико-ретикулярных разрядов, смягчению эмоционально-ве­гетативного сопровождения боли и вторичному уменьшению ак­тивности мышечных веретен.

Позитивные изменения нервной регуляции многих физиоло­гических процессов, наступающие под влиянием аутогенной тренировки, позволяют дополнять ее эффекты не только после­довательным, но и одновременным сочетанием с другими тера­певтическими методами. Сюда относятся и другие виды психо­терапии, о которых говорилось выше, и некоторые медикаменты. Наш опыт показывает, что в противоболевом действии аутотре­нинга потенцирующими препаратами являются малые транк­вилизаторы и особенно антидепрессанты. Перспективно также комбинировать аутотренинг с физиотерапией.

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: