 |
Диагностика. . Лечение артериальных аневризм
|
|
|
|
ДИАГНОСТИКА.
Церебральная ангиография.
Окончательный диагноз аневризм сосудов мозга, определение ее точной локализации, формы и размера возможны только с помощью ангиографии.
При подозрении на артериальную аневризму применяются как пункционная каротидная и вертебральная ангиография, так и катетеризационная, с введением катетера через бедренную или плечевую артерии.
Для решения вопроса о целесообразности срочного хирургического вмешательства по поводу разрыва артериальной аневризмы ангиография считается допустимой в любые сроки, в том числе в острой стадии САК,
Противопоказания к ангиографии возникают только в тех случаях, когда в связи с общим состоянием больного операция невозможна и всякое дополнительное вмешательство может только усугубить его состояние.
Важное значение имеет применение при артериальных аневризмах серийной ангиографии, преимущества которой по сравнению с обычной неоспоримы. Она позволяет изучить разные фазы кровообращения в аневризме и сосудах мозга, дает более точные сведения о локализации аневризмы и ее форме, выявляет обусловленные спонтанными разрывами аневризм циркуляторные нарушения в мозге.
Распознавание на ангиограммах крупных артериальных аневризм обычно не вызывает затруднений. Однако не всегда легко обнаружить аневризму небольшого размера, поскольку они могут оказаться скрытыми за очертаниями
артерий, располагающихся вблизи аневризм. Не всегда удается четко определить шейку аневризмы. Определенное значение для выявления небольших аневризм, уточнения их локализации и строения шейки имеют снимки головы больного при ангиографии не в обычных, а в так называемых косых проекциях.
|
|
|
Важное диагностическое значение имеет феномен задержки контрастного вещества в полости аневризмы.
Компьютерная томография головы (КТГ).
КТГ при подозрении на артериальную аневризму необходимо производить с внутривенным введением контрастного препарата больному. При наличии аневризмы может обнаружиться локальное скопление контрастного вещества в полости аневризмы.
При наличии ангиоспазма в бассейне локализации аневризмы возможны ишемические изменения мозга, хорошо визуализирующиеся на сканах.
КТГ позволяет выявить наличие излившейся крови как в субарахноидальном пространстве (последствия САК), так и веществе мозга или полости желудочков, а также оценить степень отека мозга, возможную дислокацию и смещение мозга.
КТГ исследование наиболее информативно при множественных аневризмах и в острой стадии кровоизлияния с неясной локализацией аневризмы.
Краниография.
В ряде случаев для диагностики аневризмы большое значение может
иметь обычная краниография. Наиболее важным краниографическим
признаком является характерные тонкие кольцевидные тени, которые дают на
снимках петрифицированные аневризмы.
Некоторые крупные базально расположенные аневризмы могут вызвать
деструкцию костей основания черепа. Чаще всего причиной костных изменений
бывают аневризмы внутренней сонной артерии в кавернозном синусе.
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
Лечение артериальных аневризм в большинстве случаев хирургическое. Операции при артериальных аневризмах разделяются на две основные группы
а) интракраниальныв операции с непосредственным подходом к аневризме
и выключением ее из кровообращения;
б) эндоваскулярные операции с использованием баллон-катетерной
методики.
У больных с аневризмами сосудов мозга прогноз заболевания, определение показаний и выбор времени операции связаны столь ограничено, что их нельзя рассматривать раздельно. Анализ большого статистического материала свидетельствует о том, что почти половина больных после разрыва аневризм погибает в течение первых двух недель. Основная причина смерти -тяжесть первичного кровоизлияния и ранние рецидивы т. е. повторные кровоизлияния. Наибольший риск повторных кровоизлияний приходится на период с 4-ого по 10-ый день для аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерий.
|
|
|
Из вышеизложенного следует, что наиболее целесообразны ранние оперативные вмешательства, в течение первой недели после разрыва аневризмы, если операция не противопоказана из-за общего тяжелого состояния больного.
Показания к операции в холодном периоде (через месяц и более) не являются столь ургентными. Однако операцию следует признать обоснованной, поскольку еще сохраняется угроза повторных разрывов аневризмы и над головой больного всегда висит домоклов меч новых кровоизлияний.
Для благоприятного исхода операции при аневризмах сосудов мозга приходится решать несколько важных проблем совместно с анестезиологами. Наиболее важные из них.
а) снижение внутричерепного давления и уменьшение объема мозга для
обеспечения безопасного доступа к аневризме;
б) снижение артериального давления для предупреждения разрыва
аневризмы т. е. управляемая артериальная гипотония;
в) снижение чувствительности мозга к ишемии при преднамеренном или вынужденном выключении артерий, снабжающих кровью мозг.
1. Снижение внутричерепного давления можно достигнуть введением
диуретиков, а также применением временного люмбального ликворного
дренажа.
2. Управляемая артериальная гипотония достигается внутривенным
дозированным введением арфонада, пентамина или нитроглицерина.
Доступ к артериальным аневризмам при прямых вмешательствах на мозге зависит от их локализации. Это может быть трепанация в лобной области (при аневризмах передней соединительной артерии), лобно-височной подход (при аневризмах внутренней и средней мозговых артерий), субвисочный подход с рассечением мозжечкового намета (при аневризмах, располагающихся в бассейне базилярной артерии). Практически во всех случаях необходимо добиваться максимального низкого распила или максимально низкой резекции кости, обеспечивающих наиболее широкий и свободный доступ.
|
|
|
Интракраниальную часть операции следует производить с применением
операционной оптики (микроскопа или лупы) и микрохирургического инструментария. Цель операции заключается в выделении самой аневризмы (шейки ее) и выключения ее из кровотока. Это достигается копированием или перевязкой шейки аневризмы. В тех случаях, когда это не удается, производят укрепление стенок аневризмы окутыванием хирургической марлей, нанесением клеевых композиции.
Основным принципом хирургического лечения множественных артериальных аневризм следует считать одномоментное выключение всех аневризм. В первую очередь подлежит выключению из кровотока кровоточившая аневризма и затем все остальные доступные аневризмы. Применение адекватных хирургических доступов позволяет выключить, за редким исключением, все имеющиеся аневризмы одномоментно. Эндоваскулярные операции осуществимы при наличии рентгенологического оборудования с ангиографической приставкой с электроннооптическим преобразователем. Суть операции заключается во введении в полость аневризмы или шейку ее эмболов или баллона-катетера с быстротвердеющей пластмассой и достижении выключения из кровотока аневризмы. Хорошие результаты достигаются при наличии широкой шейки аневризмы.
|
|
|
