Диагностика

Клиническая диагностика. Мнения о значении клиники в диа­гностике АБА разделились. Часть авторов считают, что неврологи­ческие симптомы не играют существенной роли в диагностике, что они могут дать основание только для предположения о наличии ABA (Э. И. Злотник, 1967; Б. Г. Егоров с соавт., 1967). Однако исследования последних лет (М. С. Короткевич, 1970; И. Я. Ру-денко, 1970) показали, что на основании клинических и электрофи­зиологических (ЭЭГ, РЭГ) данных можно установить диагноз еще до ангиографии.

Наиболее важное значение в клинической диагностике ABA имеют такие проявления заболевания, как повторяющиеся внутри­черепные кровоизлияния, эпилептиформные припадки, начинающиеся с сенситивной ауры, постепенно с ремиссиями нарастающие неврологические выпадения, характерная головная боль и пульси­рующий шум в голове. Однако без данных ангиографии нельзя ре­шить вопросы, касающиеся показаний к операции и выбора метода хирургического лечения.

Ангиография. Церебральная серийная ангиография является незаменимым методом в диагностике ABA. Она позволяет уста­новить точную локализацию аневризмы, ее размеры, особенности кровоснабжения и дренирования, количество, расположение и диа­метр питающих аневризму артерий, состояние коллатерального кровообращения в мозгу и в ABA (Bunner, 1949; Wikbom, 1950; Sugar, 1951; Mount, Taveras, 1956; Sutton, 1958; А. П. Бурлуцкий и Ю. А. Зозуля, 1962; Coree, Duces, 1963; Ф. В. Олешевич, 1964; A. M. Кун и Л. С. Соскин, 1964; Ф. Д. Подольский с соавт., 1966; А. И. Арутюнов и Э. И. Злотник, 1967; М. С. Короткевич и Н. Н. Калинникова, 1968). Этот метод, как отмечал Hamby (1952), при ABA играет более важную роль, чем даже анатомическое ис­следование.

Особое значение для сосудистой нейрохирургии имеет также ангиографическое изучение мозгового кровообращения при ABA.

Особенности ангиографического исследования больных с ABA. При ABA необходима двусторонняя каротидная ангиография, по­зволяющая определить состояние коллатерального кровообраще­ния и исключить наличие патологических изменений на противопо­ложной стороне. В некоторых случаях для выяснения состояния коллатерального кровообращения показано ангиографическое ис­следование со сдавлением общей сонной артерии на противополож­ной стороне. При подозрении на ABA в задней черепной ямке или при кровоснабжении ее из задней мозговой артерии выполняется вертебральная ангиография. Участие в питании аневризмы сосу­дов внутренней и наружной сонных артерий является основанием для проведения раздельной ангиографии.

Для выяснения отношения ABA,, питающих ее артерий и дрени­рующих вен к желудочковой системе показана одновременная пневмоэнцефало-и ангиография. Томоангиография при ABA прово­дится с целью изучения глубинно расположенных артерий, питаю­щих аневризму, и определения их диаметра. При ABA средней линии исследование целесообразно начинать с тотальной и селек­тивной ангиографии.

Место расположения аневризмы обычно определяется по ре­зультатам ангиографии в двух проекциях (боковой и прямой). Для более точного изучения локализации ABA мы предлагаем построе­ние третьей проекции аневризмы в прямоугольной системе коор­динат, используя две имеющиеся проекции. Такое по­строение позволяет получить пространственное представление о локализации аневризмы и ее форме. Определение расположения ABA в третьей проекции дает возможность выяснить глубину зале­гания аневризмы на разных уровнях, взаимоотношения с аффе­рентными и эфферентными сосудами, а при -наличии пневмоэнцефалограмм —отношение ее к желудочковой системе. Эта методика нами обычно использовалась при внутримозговых ABA, которые не распространялись на поверхность мозга.

Для определения величины ABA мы использовали методику, предложенную Tonnis с соавт. (1966). В основе ее лежит вычисле­ние объема АБА, который определяется как объем эллипсоида, близкого по форме к аневризме.

Имея на ангиограмме изображение аневризмы в двух проек­циях (прямой и боковой), легко сопоставить площадь в одной из проекций с площадью подходящего по форме эллипса и опреде­лить ее путем простого подсчета клеток на миллиметровой бу­маге, на которую предварительно было перенесено изображение аневризмы (рис. 37). Необходимо при этом учесть коэффициент увеличения линейных размеров рентгеновского изображения — К. Вводя этот коэффициент в формулу объема, получим общий вид

формулы: V—— K^sSc. При наших условиях получения ангиограмм

О

/(=0, 9. Тогда, подсчитав общий числовой коэффициент, V — 0, 972 5с. Так как числовой коэффициент 0, 972 близок к 1, а погрешность

Рис. 37. Определение объема артерио-венозной аневризмы по спо-собу Tonnis с соавт.

Объяснение в тексте.

при измерении площади и полуоси эллипсов значительно больше этой поправки, ее можно не учитывать. Итак, мы определяем объем ABA по формуле: V=Sc.

Вычисление объема ABA проводилось, исходя из истинных раз­меров площади аневризмы в прямой и боковой проекциях, которая определялась путем сопоставления серийных ангиограмм, отра­жающих разные фазы кровообращения в обоих полушариях мозга.

Для вычисления размеров ABA желательно определить пло­щадь тени клубка патологических сосудов без питающих артерий и дренирующих вен. Однако это не всегда удается сделать, так как часть этих сосудов наслаивается на тень самой аневризмы, увеличивая ее площадь. Поэтому на ангиограммах приходится вы­делять участок наиболее однородной и интенсивной тени анев­ризмы. В образовании ее принимают какое-то участие также близ­лежащие афферентные артерии и дренирующие вены. Но с точки зрения нейрохирурга такая неточность в определении размеров аневризмы не имеет отрицательного значения, так как при опера­ции обычно удаляется не только сама ABA, но и прилежащие к ней сосуды.

Величина ABA в наших наблюдениях была самой разнообраз­ной: от небольших, так называемых криптогенных («микроанев-

ризм»), объем которых не превышает 0, 5 см³, до гигантских, рас­пространяющихся почти на все полушарие головного мозга. В од­ном из наших наблюдений объем АБА достигал 448 см³. Наиболее часто встречались аневризмы, имеющие объем до 20 см? (26 на­блюдений из 48), среди них в 13 случаях он не превышал 10 см³. У 12 больных размеры аневризм были в пределах от 30 до 50 см³, у 5 — от 50 до 100 смр и только у 5 они превышали 100 см³ (188, 8; 248, 0; 276, 0; 280, 0 и 448, 0 см³).

Типичная ангиографическая картина ABA бывает следующей. Несколько расширенных извитых артерий подходят к клубку патологических сосудов. Этот клубок представлен диффузной неодно­родной тенью разнообразной формы. В некоторых участках интен­сивность тени увеличена за счет скопления контрастного вещества в широких венозных лакунах. В связи с отсутствием в ABA ка­пиллярной сети уже в начале артериальной фазы отмечается пере­ход контрастного вещества в варикозно расширенные дренирую­щие вены. Неизмененные мозговые сосуды контрастируются хуже, чем обычно, так как большая часть крови устремляется в анев­ризму.

Ангиографическая характеристика ABA является определяю­щей при решении вопроса об операбельности и выборе метода хирургического лечения. С этой точки зрения представляется целе­сообразным выделить две основные группы:

I — ограниченные ABA различной формы, размеры которых не превышают 100 см³. Сюда входят: 1) наиболее типичная форма ABA (рис. 38), представляющая собой клубок патологических со­судов разного диаметра общим объемом от 0, 5 до 100 см³; 2) ABA с прямым шунтированием между артерией и веной; 3) «микроанев­ризмы», размер которых не превышает 0, 5 см³ (рис. 39).

II — распространенные ABA поражающие значитель­ную часть полушария головного мозга (размер от 100 до 500 см³). Ангиографическое изображение ABA, как уже было указано, складывается из теней клубка патологических сосудов самой анев­ризмы, а также питающих ее артерий и дренирующих вен.

Клубок патологических сосудов при типичных ABA представлен на ангиограммах тенью, которая в большинстве случаев бывает сравнительно равномерной, состоящей из сосудов небольшого диа­метра; в некоторых случаях отмечается скопление контрастного вещества в венозных лакунах и варикозно расширенных патологи­ческих сосудах. Следует различать истинные ла­куны в самой аневризме и скопления контрастно­го вещества в расширен­ных дренирующих ве­нах, наслаивающихся на ABA. При отсутствии значительных наслоений сосудов друг на друга структура ABA может быть изучена более под­робно.

В большинстве слу­чаев афферентные арте­рии, входя в клубок па­тологических сосудов, делятся на более мел­кие, которые затем, соединяясь друг с другом, впадают в дренирующие вены. Однако в некото­рых наблюдениях на ангиограммах отмечается переход афферент­ной артерии в широкий сосуд самой аневризмы; последний без существенного изменения диаметра переходит в дренирующую ве­ну. В больших ABA могут наблюдаться оба типа перехода аффе­рентной артерии в сосуды аневризмы.

 

ЭКСТРА- И ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ АНЕВРИЗМЫ

Экстра- и интрамедуллярные аневризмы, возникающие в резуль­тате порока развития сосудов, а в отдельных случаях как про­явление сифилиса, относятся к редким заболеваниям спинного мозга. Диагностика аневризмы спинного мозга почти невозможна при жизни, если не учитывать некоторых особенностей. К ним относятся сегментарные nevi и ангиомы кожи, дующий шум, ко­торый можно прослушать строго локально над аневризмой.

СПИНАЛЬНЫЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Аневризмы и телеангиэктазии могут дать весьма грозное ослож­нение — спинальное субарахноидальное кровотечение, которое иногда может повторяться несколько раз. Кровотечение может произойти внезапно, без предшествующих симптомов или на фоне прогрессирующего заболевания спинного мозга. Разрыву сосуда предшествует повышение кровяного давления. Внезапно возни­кает локальная острая боль в спине, соответствующая уровню ло­кализации процесса, и быстро развиваются симптомы поперечного поражения спинного мозга. Если кровь по субарахноидальному пространству проникает в область IV желудочка, то появляется нарастающая головная боль, ригидность затылочных мышц, тош­нота, рвота, повышение температуры, и больной впадает в кома­тозное состояние. Смерть может наступить от паралича сосуди­стого и дыхательного центров.

Весьма важно подчеркнуть отличительный признак спиналь-ного субарахноидального кровотечения от церебрального. При спинальной геморрагии чувствительные нарушения имеют верх­нюю границу, которая соответствует уровню разрыва сосуда и ни­когда не распространяется на область лица; при церебральном кровоизлиянии они имеют расстройства типа гемианестезии. При люмбальной пункции отмечается высокое давление спинномозго­вой жидкости, которая резко окрашена кровью. При благоприят­ном течении спинального субарахноидального кровотечения боль­ной поправляется, однако остаются некоторые симптомы пораже­ния спинного мозга (спинальная гемиплегия, спастичность одной или обеих конечностей, нарушения чувствительности).

ГЕМАТОМИЭЛИЯ

Гематомиэлия — кровоизлияние в вещество спинного мозга. Чаще всего она обусловлена разрывом интермедуллярной аневризмы. Кровь из сосуда вытекает под давлением, распространяясь вверх и вниз по веществу мозга, образуя затем полость, которая имеет веретенообразную форму.

Симптомы поперечного поражения спинного мозга развивают­ся медленно. Если кровотечение происходит из более крупного сосуда под повышенным давлением, то симптомы нарастают быстро. Иногда происходит прорыв крови в подпаутиныое прост­ранство с развитием признаков спинального субарахноидального кровотечения. В результате диашиза пара- или тетрапарез вна­чале носит вялый характер.

ГЕМАНГИОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Гемангиомы позвоночника относят к относительно редким заболе­ваниям и диагностируются рентгенологически. Чаще они проте­кают доброкачественно. Однако существуют гемангиомы, имею­щие грубоячеистую структуру с деструктивными изменениями в позвонках, которые протекают более злокачественно. При комп­рессии спинного мозга показана ламинэктомия с последующей глубокой рентгенотерапией.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обычная спондилография не дает необходимых данных для ди­агностирования сосудистых поражений спинного мозга. Однако контрастная миэлография приобретает особое значение, помогаю­щее не только правильно уетанорить диагноз, но определить протяженность

сосудистого поражения по длиннику спинного мозга. Для контрастной миэлографии используют «нисходящий» и «вос­ходящий липиодол» (иодипин или пантопак). Методика нисходя­щей миэлографии заключается в следующем. Больного усажи­вают на стол и производят цистернальную пункцию, а затем в субарахноидальное простран­ство вводят «нисходящий липи­одол» (1, 5—3 мл). Затем его укладывают на живот, в гори­зонтальном положении. Под контролем рентгеноскопии про­слеживают опускание контраст­ного вещества по субарахнои-дальному пространству, подни­мая головной конец стола, ино­гда слегка постукивая по ости­стым отросткам позвонков. При спиналыюм варикозе липиодол скапливается в промежутках между сосудами и силуэты из­вилистых вен просвечиваются на темном фоне контрастной массы. Эти вены относительно широкие (1—4 мм), своим большим числом и неправиль­ной гатопорообразной формой легко отличаются от нормаль­ных сосудов. Некоторые расши­ренные сосуды можно просле­дить на всем протяжении спин­ного мозга, или иногда они имеют локальную ограничен­ность. При контрастной миэло­графии субарахноидальное про­странство имеет неправильные контуры, иногда веретенообраз­ную форму.

При полном блоке субарахноидального пространства ли­пиодол невозможно распростра­нить вниз, он останавливается на определенном уровне, при­чем нижний край его образует неровности, иногда можно обна­ружить над блоком на протяжении 1—3 сегментов штопорообразно извитые сосуды. При неполном блоке лппиодол распро­страняется лишь на несколько сегментов.

Если отмечается видимая синхронная пульсация деформиро­ванного сосуда в такт сердцебиению, то это укапывает на артериовенозную или артериальную      аневризму. В таких случаях необходимо сделать томограмму. Восходящая  миэлография отличается тем, что больному,

Зонд введен через бедренную артерию в аорту. Затем больного укладывают на живот и, поднимая конец стола под контролем рентгеноскопии, определяют уровень блока субарахноидального пространства.

Некоторые исследователи пытаются вводить контрастное ве­щество в остистый отросток позвонка, чтобы получить на спондилограммах изображение сосудов спинного мозга. Однако этот метод не всегда дает возможность определить разницу между нор­мальными и патологически измененными сосудами. В последнее время Р. Джинджян и соавторы разработали методику ретроград­ной артериографии, которая позволяет обнаружить сосудистые изменения спинного мозга (варикозное расширение вен, ане­вризмы). Кровоснабжение спинного мозга, за исключением шей­ного отдела, осуществляется за счет межреберных артерий, непосредственно связанных с аортой. При введении контрастного вещества в аорту на ангиограммах обнаруживается сосудистая сеть спинного мозга. Серийные снимки, произведенные в двух проекциях (фас и профиль), помогают определить характер про­цесса, а также уровень и протяженность сосудистых поражений по длиннику спинного мозга (рис. 96, 97). Если сосудистый про­цесс располагается в шейном отделе спинного мозга, то контраст­ное вещество вводят в подключичную артерию последовательно с одной и с другой стороны, чтобы обнаружить сосуды аневризмы или другую сосудистую аномалию.

ЛЕЧЕНИЕ

Осложнения, которые бывают при сосудистых аномалиях и дефор­мациях — тромбоз, спинальное субарахноидальное кровотечение и гематомиэлия, — приводят к тяжелым нарушениям функции спинного мозга с угрозой для жизни больного. В большинстве описанных наблюдений в предоперационном периоде ставился диагноз — опухоль спинного мозга, а поэтому во время операции хирурги совершенно неожиданно сталкивались с осложненными сосудистыми процессами. При операциях производили перевязку и удаление части или всех измененных сосудов, покрывающих заднюю поверхность спинного мозга, или электрокоагуляцию их. Гистологическое исследование спинного мозга погибших после операции показало наличие тромбоза интрамедуллярных сосудов с дегенерацией восходящих столбов спинного мозга.

Несмотря на не всегда благоприятные результаты хирургиче­ского лечения, многие авторы (В. А. Оппель, 3. И. Гейманович, И. Я. Раздольский, Ц. Я. Богатина, Р. Вейбурн-Месон, К. Ниллер и В. Тоннис, Н. И. Анненков и др. ) считают, что осложнения при этих сосудистых процессах требуют хирургического лечения.

Противопоказаниями являются стадия ремиссии, отсутствие болей и нарастания неврологической симптоматики, а также обратное развитие симптомов. Кроме того, сюда относят все те противопоказания, которые существуют при опухолях и травмах спинного мозга (А. Л. Поленов и И. С. Бабчин; В. М. Угрюмов).

К относительным показаниям для ламинэктомии относят ча­стичный и клапанный блок субарахноидалыюго пространства и частые обострения заболевания. Абсолютными показаниями для оперативного вмешательства служат упорные корешковые боли, нарастание неврологической симптоматики, обусловленной комп­рессией спинного мозга, полный блок субарахноидального прост­ранства, спинальное субарахноидальное кровотечение и отсутст­вие улучшения при длительном консервативном лечении.

Тактика хирурга при операции заключается в максимально бережном обращении со спинным мозгом. Радикальные меры в виде перевязки и удаления варикозно измененных сосудов или аневризм могут быть рекомендованы, хотя это сопряжено иногда с угрозой развития более тяжелых нарушений функций со сто­роны спинного мозга. Оперативное вмешательство, кроме того, должно преследовать цель создания наиболее благоприятных усло­вий для циркуляции спинномозговой жидкости и кровообращения. Это обеспечивается путем разъединения спаек, вскрытия кист, ис­сечения рубцово измененной паутинной оболочки, удаления извест­ковых бляшек. С тем, чтобы сделать более подвижным спинной мозг и уменьшить его напряжение на уровне сосудистого патоло­гического очага, целесообразно надсечь с каждой стороны по 1—2 зубовидные связки.

Необходимо отметить, что повреждение сосудов задней по­верхности спинного мозга и особенно корешковых вен приводит к кровотечению, которое требует тщательного гемостаза.

Хирургическое лечение, произведенное в более ранние сроки заболевания до наступления необратимых изменений в спинном мозгу, дает лучшие результаты, чем при поздней операции, когда у больного имеются выраженные необратимые изменения. Однако и позднее вмешательство может приостановить дальнейшее про-грессирование заболевания.

Необходимо отметить, что у больных варикозным расшире­нием вен имеется склонность к повышенному тромбообразованию. Поэтому иногда в предоперационном периоде или после операции необходимо, с учетом лабораторных данных (протромбинового ин­декса в крови), проводить курс лечения антикоагулянтами.

При гематомиэлии, когда имеется полость, наполненная кровью, операция заключается во вскрытии полости и удалении содержимого. Для разреза выбирают самый истонченный участок задних столбов, который рассекают строго продольно так, чтобы не повредить сосуды задней поверхности спинного мозга, и содер­жимое полости удаляют. Если обнаруживается пульсирующая аневризма, то чрезвычайно осторожно ее клипируют.

При телеангиэктазии спинного мозга операция носит лишь паллиативный характер и способствует только установлению диагноза. Основное лечение — рентгенотерапия.

 

⇐ Предыдущая123456

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: