Патогенез основных синдромов острой лучевой болезни.

Гематологический синдром.

Радиационное поражение сопровождается возникновением характерных изменений костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и состава форменных элементов периферической крови. Они развиваются непосредственно после облучения и занимают основное место в развитии костно-мозговой формы ОЛБ и определяют ее исход.

Решающее значение в нарушении кроветворения имеет поражение стволовой клетки в органах кроветворении и циркулирующих. Тем самым нарушается продукция клеток, дифференцирующихся далее по росткам кроветворения. Радиация повреждает не только пул стволовых клеток, но и размножающиеся, дифференцированные клетки (миелобласты, промиелоциты, миелоциты), а также пул созревающих и зрелых клеток (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы).

Облучение приводит к различным изменениям кроветворной клетки:

1. Гибель обычно интерфазная, т.е. независимо от фазы деления.

2. Репродуктивная гибель:

— функционирование облученной клетки вплоть до митоза, когда выявляются их повреждения в виде хромосомных аберраций и фрагментации ядра;

— утрата способности к делению цитоплазмы, что ведет к образованию двуядерных элементов;

— при потере способности к делению ядра и цитоплазмы образуются гигантские формы элементов крови;

— снижение репродуктивной способности клеток ведет к тому, что их потомки утрачивают возможность делиться.

Гематологические изменения характеризуются различной глубиной нарушений и фазностью развития, соответствующих тяжести радиационного поражения. Фазность и последовательность изменений состава отдельных элементов крови и костного мозга объясняются неодинаковой радиочувствительностью, длительностью жизни и сроков регенерации различных кроветворных клеток.

Наибольшей радиоповреждаемостью обладают лимфоциты. Далее идут миелобласты, мегакариоциты, промиелоциты и миелоциты. Зрелые гранулоциты и эритроциты сохраняют свою жизнеспособность даже при смертельных дозах облучения.

Морфологическая картина костного мозга претерпевает ряд фазовых изменений - вначале преобладают распад и дегенерация элементов, затем развивается фаза гипоплазии и аплазии и, наконец, наступает интенсивная регенерация.

Изменения состава форменных элементов периферической крови обусловлены:

— нарушением кровообразования;

— повышенным распадом клеток костного мозга, лимфатических узлов и крови из-за уменьшения их резистентности и повышения цитолитических свойств крови;

— "утечкой" форменных элементов из кровяного русла в лимфу вследствие увеличения проницаемости капилляров;

— на определенном этапе ОЛБ присоединяется кровоточивость и анемизирующая кровопотеря.

Содержание лимфоцитов снижается сразу же после облучения пропорционально дозе облучения. Это обусловлено быстрым лимфолитическим действием облучения в течении 1-3 суток. Момент восстановления совпадает по времени с началом повышения числа гранулоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, процесс идет медленно. Нормализация наступает через несколько месяцев от начала заболевания.

В изменениях общего содержания гранулоцитов выделяют несколько фаз:

1. Фаза кратковременного, непосредственно после облучения снижения числа лейкоцитов.

2. Фаза начального лейкоцитоза.

3. Фаза начального опустошения.

4. Фаза абортивного возрастания числа лейкоцитов.

5. Фаза второго опустошения.

6. Фаза восстановления.

Первая фаза снижения лейкоцитов кратковременна, возникает главным образом в связи с реакцией перераспределения.

Вторая фаза начального лейкоцитоза (нейтрофилеза) развивается в первые часы после облучения, обусловлена быстрым выходом из депо клеток вследствие стресс-реакции (кортизол).

Через 3-5 суток развивается начальное опустошение - дегенеративная фаза снижения числа гранулоцитов. Уровень падения зависит от дозы ионизирующего излучения и продолжается до 14 суток. Важно подчеркнуть, что наибольшее соответствие между дозой облучения и выраженностью гранулоцитопении у человека отмечается на 8-9 день после радиационного воздействия.

Фаза абортивного подъема уровня нейтрофилов продолжается 20-30 суток. Максимальное значение этого подъема наблюдается в конце 2-й недели заболевания. Абортивный подъем числа нейтрофилов зависит от размножения поврежденных, на еще сохранивших способность к пролиферации клеток, потомство которых подвергается быстрому отмиранию, следствием чего является еще более глубокое снижение продукции гранулоцитов, т.е. наступает истощение репродуктивной активности пула.

Этим обстоятельством и обусловлено наступление фазы второго опустошения.

Восстановление содержания гранулоцитов у человека обычно начинается с 4-5 недели заболевания.

Несмотря на ранее и резкое нарушение эритропоэза, содержание эритроцитов из-за большого срока их жизни начинает медленно снижаться лишь в конце 1-2 недели заболевания. Максимальная же анемия регистрируется в более поздние сроки (4-5 неделя и позже). Существует взаимосвязь между величиной ретикулоцитопении на 4-й день заболевания и дозой облучения.

Изменение числа тромбоцитов после облучения в общем подчиняется тем же закономерностям, что и динамика количества нейтрофилов, Наибольшее снижение числа нейтрофилов совпадает с максимальной депрессией уровня тромбоцитов. А степень снижения числа тромбоцитов в конце 3-й недели заболевания коррелирует с дозой облучения.

Геморрагический синдром.

Повышенная кровоточивость при ОЛБ имеет сложный генез. Она обусловлена:

— изменением состояния сосудистой стенки;

— нарушениями в свертывающей, фибринолитической и кининовой системах;

— снижением числа тромбоцитов.

Главной причиной является тромбоцитопения и изменение качественных свойств кровяных пластинок.

Клинические проявления кровоточивости возникают на 2-3 неделе в период разгара заболевания и совпадают с развитием выраженной тромбоцитопении. Наиболее характерными симптомами являются кровоизлияния, макро- и микроцитурия, кровавая рвота, понос, кровохарканье. Сохраняются эти проявления на протяжении всего периода глубокой (ниже 30 ´ 10⁹/л) тромбоцитопении.

Синдром инфекционных осложнений.

Обусловлен развитием вторичного иммунодефицитного состояния. На этом фоне резко снижается устойчивость к различным видам ацидоза, активируется аутофлора. Клинические проявления инфекционных осложнений регистрируются обычно с момента развития глубокой лейкопении со снижением числа лейкоцитов до 1000. К ним относятся: лихорадка, некротический тонзиллит, стоматит, гингивит, пневмония, токсико-септический энтероколит, лучевой сепсис. Инфекционные процессы на фоне отсутствия гранулоцитов протекают без типичного нагноения с обширным некрозом тканей. С началом восстановления гранулоцитопоэза обычно наступает перелом в течение инфекционных процессов и быстрое обратное их развитие.

Гастроинтестинальный синдром.

Желудочно-кишечные расстройства характерны для всех форм ОЛБ. По механизму их развития, выраженности и времени клинических проявлений можно выделить 3 вида гастроинтестинального синдрома:

— гастроинтестинальный синдром как проявление первичной реакции на облучение;

— гастроинтестинальный синдром как проявление радиационного гастроэнтерита;

— гастроинтестинальный синдром как проявление токсико-септического и геморрагического гастроэнтероколита.

Гастроинтестинальный синдром как проявление первичной реакции на облучение возникает при раздражении хеморецептивной триггерной зоны и расположенного рядом с ней рвотного центра в результате воздействия образовавшихся при облучении токсических веществ. Рвота как основной симптом, в данном случае, по выраженности и длительности коррелирует с дозой облучения.

Гастроинтестинальный синдром как проявление радиационного гастроэнтерита наблюдается при кишечной форме ОЛБ. Он обусловлен дистрофическими и некротическими изменениями эпителия кишечника. Проявляется неукротимой рвотой, слизисто-кровяными поносами, паралитическим расширением желудка, динамической непроходимостью кишечника.

Гастроинтестинальный синдром как проявление токсико-септического гастроэнтероколита характерен для тяжелой степени костно-мозговой формы ОЛБ. Он возникает в период разгара на фоне агранулоцитоза, сепсиса, кровоточивости. В его развитии несомненна роль активизации измененной микрофлоры кишечника.

Астеногиподинамический синдром.

На ранних этапах развития ОЛБ важное место занимают симптомы функциональных и органических нарушений нервной и эндокринной систем. Они опосредуют большинство патологических изменений гомеостаза при действии ионизирующего излучения. Значение этих нарушений особенно велико при воздействии относительно небольших доз облучения. При этом развиваются астенические состояния, нарушения нейровисцеральной регуляции, вегетативные расстройства.

Остро возникающие функциональные расстройства ЦНС и эндокринной системы являются основными патологическими факторами развития проявлений общей первичной реакции на облучение. К ним относятся прежде всего синдром желудочной и кишечной диспепсии, НЦД, как проявления нарушений нейровисцеральной регуляции. Как проявление острых нейроэндокринных расстройств со снижением и истощением компенсаторных возможностей нервной системы следует рассматривать и развитие пострадиационной астении и гиподинамии, на фоне которых возникают разнообразные симптомы нарушения вегетативной регуляции разных органов и систем (неустойчивость кожной вазомоторной реакции, брадикардия, гипотония, потливость и др.)

В тесной связи с поражением нервной системы находятся эндокринные расстройства. Особой чувствительностью к ионизирующему излучению обладает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Ее нарушения функционального состояния имеют непосредственное отношение к развитию после облучения некоторых изменений в кроветворении, обмене белков и электролитов. В частности, высокие концентрации глюкокортикоидов, катехоламинов в тканях, снижение соматотропной активности гипофиза способствуют гибели лимфоидных клеток, угнетению клеточной пролиферации и миграции стволовых клеток.

Синдром общей токсемии.

Различают первичную и вторичную токсемию. К первичным радиотоксинам относятся продукты первичных радиохимических и биохимических изменений. К вторичным токсинам относятся метаболиты белковой природы, бактериальные эндотоксины, вещества, появляющиеся при дистрофических изменениях различных тканях. Действие токсинов на клетки непосредственное, а также через нервную и гуморальную системы. Они являются источником аутосенсибилизации организма и нарушений нейроэндокринной регуляции различных функций организма.

Синдром токсемии наблюдается во все периоды ОЛБ, проявляется лихорадкой, адинамией, головной болью, болями в мышцах и суставах.

В период разгара ОЛБ развитие токсемии связано с возникновением токсико-септического энтероколита, сепсиса и прогрессирующих нарушений всех видов обмена веществ. Доказательством патогенетической значимости токсемии при радиационных поражениях служит эффективность применения методов детоксикации в терапии ОЛБ.

При рассмотрении непосредственно клинической картины костно-мозговой формы ОЛБ необходимо еще раз вспомнить, что она зависит от степени тяжести и периода течения (в соответствии с рассмотренной ранее классификацией). Наиболее отчетливой периодизацией течения характеризуется ОЛБ средней и тяжелой степени. При лучевой болезни легкой степени, а также при крайне тяжелой степени костно-мозговой формы лучевой болезни периоды выражены недостаточно четко.

Первый период ОЛБ, который развивается в ответ на радиационное воздействие, называется периодом общей первичной реакции. Его наиболее характерными проявлениями являются симптомы острых функциональных расстройств ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания и терморегуляции. Время появления отдельных симптомов, их выраженность, длительность сохранения зависит от степени тяжести лучевого поражения.

Наиболее характерно появление тошноты, рвоты и адинамии. Они в наибольшей степени коррелируют с дозой облучения. Рвота возникает часто внезапно, без всяких предвестников. При легкой степени ОЛБ она обычно однократная через два и более часов после облучения; при второй степени ОЛБ - повторная через 1-2 часа; при третьей степени ОЛБ - через 30 мин.- 1 час многократно и при четвертой степени ОЛБ - неукротимая сразу же после облучения.

Часто больные ощущают жажду и сухость во рту, а в тяжелых случаях появляются жидкий стул, парез желудка или кишечника.

Гипо- и адинамия наблюдается во все периоды заболевания, но наиболее существенно в начальном периоде и в периоде разгара болезни. Ее развитие в начальном периоде связано с нарушением функций ЦНС и нервно-мышечного аппарата. Она проявляется мышечной слабостью, снижением физической дееспособности, головной болью, головокружением, в тяжелых случаях адинамией.

При объективном исследовании в этот период отмечаются различной степени выраженности изменения кожи - от нормального состояния до выраженной гиперемии, гипергидроза. Лабильность вазомоторов, тремор рук, повышение в первые часы артериального давления, затем его снижение, тахикардия. В крайне тяжелых случаях обнаруживается иктеричность склер, патологические рефлексы, оболочечные симптомы и повышения температуры тела. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, шок, отек легких).

При исследовании крови выявляются прежде всего относительная и абсолютная лимфопения. Так, число лимфоцитов с третьих суток снижается при I степени ОЛБ до 1,6 - 0,6´10⁹ /л, при II степени ОЛБ до 0,5-0,3´10⁹ /л, при III степени ОЛБ до 0,2 - 0,1´10⁹ /л. Одновременно уменьшается и количество лейкоцитов: на 7 - 9 сутки заболевания их уровень при ОЛБ - I достигает 3-4´10⁹ /л, при ОЛБ - II достигает 2-3´10⁹ /л, при ОЛБ - III ниже 0,1´10⁹ /л. Имеется наклонность к ретикулоцитозу.

Продолжительность первичной реакции при ОЛБ I степени до нескольких часов, при ОЛБ II степени до 1 суток, при ОЛБ III степени до 2 суток, при ОЛБ IV степени тяжести более 2-3 суток.

В течении 3-4 суток проявление периода первичной реакции уменьшаются и исчезают и наступает следующий период ОЛБ - период относительного клинического благополучия или скрытый период. Он может отсутствовать при крайне тяжелых формах поражения, так как на симптомы первичной реакции наслаиваются симптомы разгара болезни. В скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия больных, при специальном обследовании выявляются признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния ряда важнейших физиологических систем и в первую очередь: системы крови, нервной и эндокринной систем, а также обмена веществ.

Клинически у больных обнаруживаются признаки астенизации и вегетативно-сосудистой неустойчивости. Они предъявляют жалобы на утомляемость, потливость, неустойчивость настроения, расстройства сна, снижение аппетита. Характерна лабильность пульса с тенденцией к тахикардии, наклонность к гипотонии.

Специфичность изменений в системе костно-мозгового кроветворения состоит в том, что в течение скрытого периода происходит постепенно прогрессирующее его угнетение до уровня опустошения. В следствие этого развивается панцитопения. Наиболее резко уменьшается количество лимфоцитов. Как было показано ранее, стойкое снижение в первые 3 суток имеет четкую связь и может быть использовано в целях диагностики и прогноза. В течение скрытого периода количество лимфоцитов продолжает уменьшаться параллельно с развитием лейко-, ретикуло- и тромбоцитопении. Происходят качественные изменения клеток: гиперсегментация ядер нейтрофилов, полиморфизм ядер лимфоцитов, вакуолизация ядер и цитоплазмы, хроматинолиз, токсическая зернистость в протоплазме нейтрофилов и др.

При биохимическом исследовании крови определяется диспротеинемия и др. нарушения обмена. Следует подчеркнуть, что уровень и сроки наступления нейтропении и тромбоцитопении также имеют значение в определении тяжести ОЛБ. Эти изменения достигают наибольшей выраженности к концу скрытого периода. При тяжелых формах ОЛБ может развиваться умеренная анемия. Следует иметь в виду, что реальную диагностическую ценность эти лабораторные тесты имеют на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

Длительность скрытого периода различна: до 30 суток при ОЛБ I степени, 15-25 суток при ОЛБ II степени, до 8-17 суток при ОЛБ III степени, отсутствуют или менее 6 суток при ОЛБ IV степени тяжести.

Период разгара. Клиническая картина этого периода в основном является следствием депрессии костномозгового кровообращения. Панцитопения имеет своим следствием резкое снижение иммунореактивных защитных сил организма. Вследствие этого развиваются все основные рассмотренные ранее синдромы и, прежде всего, инфекционных осложнений. Наиболее характерными являются некротические ангины, стоматиты, пневмонии, агранулоцитарные энтероколиты. В тяжелых случаях развивается картина сепсиса. Тромбоцитопения и снижение резистентности сосудистой стенки, нарушения системы коагуляции ведут к нарушению гемостаза и развитию геморрагического синдрома. Кровоточивость обнаруживается раньше всего на слизистых полости рта, кожи паховых областей, часто присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз, гематурия.

Нарушения кроветворения достигают в этот период наибольшей степени выраженности. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижается соответственно до 1,5-3,0 и 60-100´10⁹ /л при ОЛБ I степени, 0,5-1,5 и 30-50´10⁹ /л при ОЛБ II степени, 0,1-0,5 и менее 30´10⁹ /л при ОЛБ III степени тяжести. Диагностически важен срок наступления агранулоцитоза (лейкоциты менее 1000 в мкл) и тромбоцитопении (тромбоциты менее 40000 в мкл). Так, агранулоцитоз развивается начиная с ОЛБ II степени тяжести на 20-30 сутки заболевания. При ОЛБ III степени тяжести на 8-20 сутки, ОЛБ IV степени тяжести - на 6-8 сутки. Тромбоцитопения, как правило, при ОЛБ I степени тяжести не развивается или развивается на 25-28 сутки. При ОЛБ II степени возникает на 25-40 сутки, при ОЛБ III степени - на 40-80 сутки, при ОЛБ IV степени - на 60-80 сутки анемия в период разгара ОЛБ имеет смешанный генез.

Из-за резкой болезненности слизистой десен, полости рта и болей при глотании облученный не может принимать пищу. Резкое снижение аппетита, диспептические явления, лихорадка усугубляют состояние и ведут к обезвоживанию организма, грубым нарушениям обмена веществ.

У больных нарушается сон, появляется резкая слабость, адинамия, головные боли, головокружения, астенизация. При неврологическом обследовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия.

На ЭКГ регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда.

Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено за счет альбуминов.

При бактериологическом исследовании выявляются признаки активации инфекции. Из крови и костного мозга высевается чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк.

Таким образом, тяжелые инфекционные осложнения, выраженные орофарингеальный синдром и геморрагический синдром, токсемия, анемия, нередко сепсис, делают пораженного ОЛБ II - IV степени тяжести постельным больным. Все это требует специального режима ведения таких больных. Диагностика степени тяжести ОЛБ в этот период базируется на общеклинических проявлениях.

Период восстановления. Начинается с признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, ретикулоциты, в дальнейшем быстро (в течение нескольких дней) нарастает число лейкоцитов. В костном мозге картина бурной регенерации с большим числом митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов.

Одновременно с началом восстановления кроветворения происходит критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости. У больных восстанавливается двигательная активность и аппетит.

Восстановление функций организма идет медленно. Длительное время остается астенизация, вегетососудистая дистония, лабильность гематологических показателей, ряд трофических и обменных расстройств, вестибулярные нарушения, диэнцефальный синдром. Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года. В дальнейшем на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.

К отдаленным последствиям относятся невротические синдромы (астено-вегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, возникновение лейкозов и новообразований. Степень соматических и генетических последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения.

 

Принципы диагностики ОЛБ.

Физическая дозиметрия определяет величину дозы путем из­мерения на поверхности тела индивидуальными дозиметрами ИД- 11 (диапазон от 0,1 до 15 Гр), ДП-70МП (диапазон от 0,5 до 8 Гр), или групповой контроль облучения лиц, находящихся в сходных условиях, ДКП-50 (диапазонот 1 до 50 Гр). Физическая дозиметрия рассматривается в качестве надежного метода для прогнозирования тяжести поражения в ранние сроки после облучения и непосредствен­но после него. Следует учитывать то, что индивидуальный дозиметр дает точную информацию о поглощенной дозе излучения лишь в области его расположения и поэтому при неравномерном облучении информация о тяжести лучевого поражения, полученная с помощью физической дозиметрии, может оказаться некорректной. Нельзя исключить ситуаций, когда данные физической дозиметрии будут полностью отсутствовать. В этих условиях особое значение приобретают клинические и лабораторные показатели, с помощью которых можно с той или дру­гой степенью вероятности идентифицировать факт радиационного воздействия и оценить степень его тяжести.

Цитогенетические критерии являются одними из самых чувстви­тельных к облучению, но, к сожалению, относятся к числу еще более сложных диагностических показателей, чем клеточность костного мозга. Метод исследования количества аберрантных митозов в клетках крови и кроветворных тканей с точки зрения информативности для целей определения степени тяжести поражения и степени равномер­ности облучения в настоящее время в наибольшей мере отвечает тре­бованиям, предъявляемым к биологическим дозиметрам.

Наиболее доступными для проведения цитогенетических иссле­дований у человека являются клетки костного мозга и лимфоциты, выделяемые из периферической крови. Исследование хромосомных аберраций в клетках костного мозга следует проводить по окончании постлучевого блока митозов при первом делении. Для человека этот период соответствует 1—2 суткам после облучения. В более поздние сроки число аберрантных клеток снижается. Но поскольку лимфоциты в периферической крови находятся в межмитотическом периоде многие годы, по количеству аберрантных митозов в них можно установить факт облучения и определить дозу радиационного воздействия в отдаленном периоде лучевой болезни. Подсчет хромосомных аберрации проводят либо в метафазе (метафазный метод), либо в ана- телофазе (анафазный метод) митоза. Метафазному методу, хотя и более сложному, отдают предпочтение, поскольку он позволяет выявить максимум хромосомных аберраций и, кроме того, дифференцировать их по типу повреждений/ что повышает чувствительность метода в еще большей степени. При исследовании костного мозга и хромосомных аберраций име­ются большие трудности, что делает их непригодными при массовом поступлении.

 

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: