 |
Комбинированные радиационные поражения.
|
|
|
|
Комбинированные радиационные поражения (КРП) — это поражения, для которых характерно сочетание механической и (или) термической травмы с лучевой болезнью.
Наиболее часто КРП будут возникать при ядерных взрывах, когда лучевой, механический и термический поражающие факторы действуют одновременно или последовательно. КРП принято делить на радиационно-механические (облучение + воздействие ударной волны или огнестрельное ранение), радиационно-термические (облучение + термическая травма) и радиационно-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами). В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной или нерадиационной травмы.
Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механических и термических травм, существенно ухудшая их исход. Наличие последних в свою очередь ухудшает течение лучевого поражения. Однако патологический процесс при КРП представляет собой не простую сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей и определяемую как синдром взаимного отягощения. Этот синдром характеризуется более тяжелым течением каждого компонента КРП, чем течение таких же, но изолированных поражений, при этом общее течение поражения утяжеляется, значительно чаще развивается ожоговый или травматический шок, тяжелый эндотоксикоз, лихорадка, белковая недостаточность, усиливается кровоточивость с развитием глубокой анемизации, увеличивается число инфекционно-некротических осложнений, существенно замедляются восстановительные процессы.
|
|
|
При КРП минимальная доза облучения, при которой выявляются симптомы лучевой болезни, снижается с 1 до 0,5 Гр. Максимальная доза облучения, при которой возможен благоприятный исход КРП, снижается до 4,5 Гр при двойной комбинации и до 3 Гр при тройной комбинации поражающих факторов (облучение + травма + ожог). При этом происходит усиление тяжести лучевого поражения на 1 ступень больше той, что наблюдалась бы при изолированном лучевом воздействии в той же дозе. Следовательно, лучевая болезнь I степени (1—2 Гр) в комбинации с ожогами или травмами соответствует тяжести и исходам изолированных поражений II степени (2—4 Гр), II степени — III и т. д.
В течении КРП различают четыре периода:
— начальный, или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы;
— период преобладания клинических проявлений нелучевых (механического и термического) компонентов;
— период преобладания лучевого компонента,
— период восстановления.
В начальном (остром) периоде преобладает более тяжелая симптоматика травм и ожогов (боль, интоксикация, кровопотеря, острые расстройства дыхания и гемодинамики). Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, головная боль, адинамия) обычно замаскированы более выраженными проявлениями нелучевых воздействий. При исследовании крови в этот период при ведущей механической травме отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и анемия, при ведущем ожоге — гемоконцентрация. Резко выраженная абсолютная лимфопения может свидетельствовать о преобладании лучевого компонента. Продолжительность этого периода от нескольких часов до 2—3 сут.
Второй период— период преобладания клинических проявлений нелучевых компонентов соответствует скрытому периоду лучевой болезни — продолжается от 2 сут до 3—4 нед при ведущем механическом компоненте и от 3 до 7 сут — при ведущем термическом. Вследствие развития синдрома взаимного отягощения отмечается более тяжелое, чем при изолированных механическом, термическом или радиационном поражениях сравнимой силы, общее состояние пораженных, развиваются и прогрессируют лейкопения и лимфопения.
|
|
|
Третий период — период преобладания лучевого компонента — характеризуется, главным образом, симптомом лучевого поражения: стойкая лихорадка, кровоточивость, инфекционно-некротические осложнения (пневмония, стоматит, тонзиллит), лейкопения, тромбоцитопения, более выраженная, чем при лучевой болезни аналогичной степени тяжести, анемия.
Течение механических и термических повреждений осложняется инфицированием, вто-ричными кровотечениями, замедлением хода репарации. Этот период нередко является критическим для пораженных, так как в это время возникает множество опасных для жизни осложнений. Продолжительность периода от 2 до 6—8 нед.
Период восстановления характеризуется замедленной регрессией симптомов лучевой болезни, затяжным заживлением ран, развитием стойкой анемии, выраженным снижением массы тела. Продолжительность его зависит от тяжести компонентов КРП и наличия тех или иных осложнений.
Диагностика радиационного поражения у раненых и обожженных вызывает ряд затруднений, особенно в начальном периоде, когда некоторые симптомы первичной реакции на облучение (адинамия, тошнота, рвота, эритема, лихорадка) могут быть обусловлены воздействием нелучевых компонентов. Из симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет рвота, не соответствующая характеру и тяжести нелучевых травм.
Учитывая, что сами термические и механические повреждения могут сопровождаться лимфопенией, для диагностики лучевого поражения следует определять абсолютное число лим-фоцитов не только в первые 2—3 сут, но и в более поздние сроки (4—5-й день).
Лечение осуществляется с учетом тяжести проявлений и периода КРП. В течение первого периода основные усилия должны быть направлены на устранение асфиксии, остановку кровоте-чения, нормализацию функции сердца, легких и других жизненно важных органов. Эффективным мероприятием в этом периоде является неотложное (по жизненным показаниям) оперативное вмешательство. Также проводится купирование первичной лучевой реакции, осуществляется де-зинтоксикационная терапия. Во втором периоде требуется наибольшая хирургическая активность для выполнения всех мероприятий квалифицированной и специализированной хирургической помощи в полном объеме. В третьем периоде проводится комплексное лечение лучевой болезни, а хирургические вмешательства осуществляются только по жизненным показаниям. В периоде восстановления осуществляется терапия остаточных явлений лучевого поражения и оперативное лечение последствий травм и ожогов (кожная пластика, устранение контрактур и т. д.).
|
|
|
Эвакуационное предназначение определяется преобладанием радиационной или нерадиа-ционной травмы:
— легкораненые и легкообожженные с лучевой болезнью I степени направляются в ВПГЛР;
— легкораненые и легкообожженные с лучевой болезнью II и III степени направляются в ВПМГ;
— раненые и обожженные средней и тяжелой степени с лучевой болезнью I—IV степени направляются в специализированные хирургические госпитали госпитальной базы.
Особенности нейтронных поражений
Особенности нейтронных поражений обусловлены различием биологического эффекта по сравнению с другими видами ионизирующего излучения, что связано с ионизирующей и проникающей способностью нейтронов, распределением поглощенной энергии в облученных тканях, взаимодействием облучения с различными элементами субстрата. По поражающему действию (тяжесть и исход лучевой болезни, процент выхода личного состава из строя) относительная биологическая эффективность нейтронов ядерного взрыва варьирует от 1 до 5, составляя в среднем 1,7.
Одной из особенностей взаимодействия нейтронов с веществом является большой перепад поглощенной дозы телу с наибольшим поглощением энергии на стороне, обращенной к источнику, что обуславливает неравномерность поражения.
Поглощенная доза при действии нейтронов зависит от характера облучаемых тканей. Она будет тем больше, чем больше в ткани окажется легких элементов, особенно водорода. Поэтому при нейтронном облучении наибольшее поглощение энергии наблюдается мозговой, мышечной и жировой тканями, а наименьшее - костной тканью. Этим объясняется более выраженные, чем при гамма-облучении, хромосомные повреждения лимфоцитов (4-14 раз), мутагенный эффект (5-8 раз), поражения кожи в 3 раза, кишечного эпителия (3,8 раза), сперматозоидов (4,4 раза). Отмечены также более выраженные нарушения красной крови, более медленное восстановление кроветворения, более выраженные дистрофические нарушения в различных органах.
|
|
|
Клинические проявления и основные закономерности развития ОЛБ, вызываемой гамма-нейтронным облучением, принципиально однотипны с таковыми при ОЛБ, обусловленной гамма-излучением, но имеют некоторые особенности:
1. Ввиду более высокой относительной биологической эффективности нейтронов и большей проникающей их способности ОЛБ развивается при меньших поглощенных дозах. Так, при воздействии нейтронного облучения 6-10 Гр развивается кишечная форма, а не костно-мозговая форма ОЛБ IV степени, возникающая при гамма-облучении в такой же дозе.
2. Более тяжелое поражение органов и тканей в частях тела, обращенных к источнику излучения.
3. Более раннее возникновение и более выраженное проявление первичной реакции, для которой характерны частая рвота, глубокое угнетение пищевой возбудимости, снижение двигательной активности.
4. Продолжительность скрытого периода при таком виде облучения значительно сокращается.
5. На 2-5 сутки развивается выраженный кишечный синдром.
6. Обширные поражения слизистых оболочек с возникновением ранних геморрагий и последующим развитием в этих участках язвенно-некротических процессов, осложняющихся тяжелой инфекцией.
7. Более раннее развитие лейкопении и агранулоцитоза. Но продолжительность агранулоцитоза меньше, чем при гамма-облучении.
8. Большая частота и тяжесть инфекционных осложнений, в частности сепсиса.
9. Значительно более глубокая и длительная потеря массы тела.
10. Более медленное выздоровление, сопровождающееся выраженными дистрофическими процессами.
11. Чаще развиваются выраженные соматические и генетические последствия.
Следует напомнить, что в зоне непосредственного соприкосновения с боевыми порядками войск, как ожидается, удары будут наноситься с использованием ядерных боеприпасов малого и сверхмалого калибра. В этих условиях при облучении личного состава, расположенного в зоне санитарных потерь открыто, в автомобилях, бронетанковой технике или легких укрытиях полевого типа доза радиационного воздействия не менее чем на 50-80 % создается за счет нейтронов.
|
|
|
Указанные особенности могут существенно осложнить проведение лечебно-эвакуационных мероприятий, особенно в случае массового поражения личного состава войск и населения в результате воздействия гамма-нейтронного излучения.
Апластическая анемия.
Апластическая анемия (АА) — тяжелое заболевание кроветворной системы, которое хактеризуется панцитопенией в периферической крови и гипоклеточным костным мозгом. Как отдельная нозологическая форма заболевание впервые было описано П. Эрлихом в конце XIX в. (Ehrlich P., 1889).
Распространенность.
Заболевание редкое: частота АА — в среднем 2-3 случая на 1 млн населения в год. Существует зависимость частоты встречаемости АА от местности. Так, чаще оно отмечается на Дальнем Востоке, в Японии, на Таиланде. АА наблюдается во всех возрастных группах, но часто отмечают два возрастных пика заболеваемости — в 10-25 лет и в возрасте около 60 лет..
Классификация.
В настоящее время широко используют «критерии Camitta» разделения АА на отдельные группы в зависимости от тяжести заболевания и прогноза, разработанные к 1979 г.Международной группой по изучению (Camitta В. М. et al, 1975).
Согласно этим критериям, выделяют следующие группы АА:
1) тяжелую (тАА) — определяется при наличии двух любых из перечисленных критериев по данным периферической крови: гранулоцитов менее 0,5 х 109/л; тромбоцитов менее 20 х 109/л; ретикулоцитов менее 1% (с коррекцией по гематокриту); в сочетании с аплазией костного мозга по данным трепанобиоптатов (клеточность костного мозга не более 30% от нормы);
2) сверхтяжелую (сверхТАА) — соответствует критериям тАА, и при этом уровень гранулоцитов менее 0,2 х 109/л;
3) умеренной степени тяжести (нетяжелая апластическая анемия — нАА) — не опадающие в группу тАА.
Установление степени тяжести заболевания важно для выбора адекватной терапии, определения показаний к трансплантации стволовых кроветворных клеток (ТСКК) и определения неотложности проведения терапевтических мероприятий.
Также выделяют острую и хроническую формы заболевания и, с учетом этиологии, варианты с известным этиологическим фактором (постгепатитные АА и др.) и идиопатическую АА. Отдельно рассматривают анемию Фанкони — врожденное генетически обусловленное заболевание с гиперчувствительностью к ДНК:повреждающим воздействиям, прогрессирующим поражением костного мозга и повышенной склонностью к развитию опухолевых заболеваний.
Этиология.
Причины, приводящие к развитию аплазии костного мозга, в большинстве случаев неизвестны — этиологический фактор в половине случаев не выявляется (идиопатические формы), а в остальных — возникновение заболевания связывают с различными химическими (антибиотики из группы левомицетина и макролидов, сульфаниламидные препараты, нестероидные ротивовоспалительные средства, противотуберкулезные препараты, бензол и его производные, нитроэмали, лаки, пестициды и др.) и физическими факторами, инфекциями (аплазии, ассоциированные с цитомегаловирусной, парвовирусной, герпетической инфекцией; постгепатитные АА) и беременностью.
Анемия Фанкони является аутосомно-рецессивным заболеванием. В настоящее время определено более семи ассоциированных с заболеванием генов, продуцирующих белки, которые участвуют в патогенезе заболевания.
Патогенез.
Современная концепция патогенеза АА, разработанная в 70-е гг. XX в., остается актуальной до сегодняшнего дня и предполагает связь между развитием аплазии кроветворения c:
а) дефектом стволовых клеток с нарушением их пролиферативной активности;
б) нарушением регуляции гемопоэза иммунокомпетентными лимфоидными клетками;
в) повреждением стромы костного мозга, то есть гемопоэтического микроокружения.
Признается возможность сочетания различных механизмов патогенеза.
При применении современных цитогенетических и молекулярно-генетических исследований различного характера хромосомные аномалии выявляются в гемоноэтических клетках, по данным различных исследователей, у 4-26% больных АА. Наиболее частые из хромосомных аберраций - моносомия 7 и трисомия 8.
При этом нередко наблюдаемый «переход» АА в миелодиспластический синдром (МДС), по мнению многих исследователей, вероятно, является отражением существования неидентифнцированного аномального клона или повышенной чувствительности дефектных стволовых клеток к геном повреждающим факторам (Nissen С, Shurert J., 2002). Последнее закономерно и доказательно имеет место в случаях анемии Фапкони (АФ), при которой имеется наклонность к развитию опухолевых заболеваний.
Как один из механизмов повреждающего воздействия на кроветворение рассматривается, в частности, нарушение экспрессии нитроксидсинтетазы, выявляемое в мононуклеарных клетках костного мозга больных АА, что ведет к повышению концентрации оксида азота (Chung I. J. et al., 2003).
При исследовании костномозговых клеток больных АА выявляется целый ряд нарушений, в частности, снижение экспрессии GATA-2 протеина — фактора транскрипции, действующего на ранних стадиях гемопоэза, что может приводить к нарушению процессов пролиферации костномозговых клеток (Вуд М., Банн П., 2000).
Продукция ростовых факторов при АА, как правило, не нарушена, и уровень колониестимулирующих факторов в крови больных в норме или даже повышен (Розанова О. Е. и др., 2002; Gu J. et al.2002). Этот факт часто рассматривается как показатель сниженной чувствительности гемопоэтических клеток к регуляторным воздействиям. Колониеобразующая способность гемопоэтических клеток, отражающая их функциональную активность, снижена у
большинства больных.
Тем не менее, до сих пор считается, что иммунные механизмы в той или иной степени задействованы во всех случаях заболевания. Свидетельством активных иммунных процессов в костном мозге больных АА являются повышение содержания зрелых и активированных Т-лимфоцитов клеток с фенотипом супрессоров-киллеров, инверсия хелперно-супрессорпого соотношения, закономерно выявляемые у данной группы больных. Также отмечается увеличение
содержания продуцируемого активированными Т-лимфоцитами интерферона (ИФ) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНОа), которые способны оказывать ингибирующее действие на гемопоэз.
При этом выявлена закономерная связь между уровнем цитокинов и процессами апоптоза. Некоторые авторы также представили данные об увеличении продукции интерлейкина-2 (ИЛ-2), приводящем к экспансии Т-клеточных клонов. По-видимому, существенную роль в развитии заболевания играет и усиленный неконтролируемый триггерный механизм Fas-зависимого апоптоза гемопоэтических клеток.
Клиническая картина.
Клинические проявления заболевания обусловлены анемическим и геморрагическим синдромом.
Острое начало при АА наблюдается у 12-15% больных и сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагии на коже и слизистых. Более чем у 80% больных заболевание развивается постепенно с нарастающими проявлениями анемического и геморрагического синдрома. У части больных (в среднем до 20%) видимых геморрагических проявлений не отмечается. Тяжелое течение апластической анемии может осложниться развитием язвенно-некротического воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта. Со стороны органов дыхания –отмечаются частые бронхиты, пневмонии. Со стороны сердечно-сосудистой системы-развивается синдром миокардиодистрофии. Селезенка и периферические лимфоузлы при апластической анемии не увеличены, их сопутствующее увеличение требует уточнения диагноза.
Анемия Фанкони характеризуется своеобразной клинической картиной, в которой, наряду с проявлениями аплазии костного мозга и цитопении, имеют место также физические аномалии (низкорослость, отставание в развитии, аномалии черепа и скелета, неврологические нарушения, нарушения со стороны половых органов, почек, врожденные пороки сердца, легких, кишечника), «кофейные» пятна на коже. Средняя продолжительность жизни при анемии Фанкони 7-10 лет.
Диагностика.
В анализах крови выявляется панцитопения: различной степени выраженности анемия нормохромного характера, лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом, тромбоцитопеция — часто глубокая до выявления единичных кровяных пластинок в мазках крови. Количество ретикулоцитов снижено как проявление гипорегенераторного характера анемии.
Аспират костного мозга, как правило, беден ядросодержащими элементами. Снижено суммарное процентное содержание клеточных элементов гранулопоэза как за счет молодых форм, так и зрелых гранулоцитов. Часто отмечается высокое относительное число лимфоцитов, иногда умеренно повышено количество плазматических клеток. Отмечается задержка созревания клеток эритроидного ростка костного мозга на стадии полихроматофильных нормобластов эритрокариоцитов). Активность эритропоэза, по данным миелограммы, снижена, но у некоторых больных может быть и несколько повышенной. Значительно снижено содержание мегакариоцитов. Могут быть обнаружены жировые клетки в значительном количестве, элементы стромалыюго микроокружения.
В гистологических препаратах трепанобиоптатов подвздошной кости больных АА выявляется аплазия костного мозга с замещением кроветворной ткани жировой. При умеренной тяжести заболевания на фоне жировой ткани могут встречаться отдельные участки сохраненного гемопоэза. Мегакариоциты попадаются редко или отсутствуют. Могут обнаруживаться глыбки кровяного пигмента и участки с кровоизлияниями.
Содержание железа в сыворотке крови нормально или повышено.
Лечение.
До сих пор терапия АА является во многом эмпирической и основана на историческом опыте использования различных средств терапии и результатах мультицентровых рандомизированных исследований.
Цель терапии — достижение полной ремиссии, критериями которой считаются: отсутствие клинических признаков болезни; нормализация гематокрита или уровень гемоглобина более 120 г/л у мужчин и более 110 г/л у женщин; число лейкоцитов 4,0 х 109/л и более или число гранулоцитов свыше 1,5 х 109/л и тромбоцитов от 100 х 109/л и выше в сочетании с улучшением показателей миелограмм. Под частичной ремиссией понимают такое улучшение состояния костномозгового кроветворения, которое позволяет больному быть независимым от гемотрансфузий без риска тяжелых инфекционных осложнений, то есть при числе гранулоцитов в периферической крови более 0,5 х 109/л.
Методом выбора в терапии тАА у пациентов до 40 лет является трансплантация костного мозга (ТКМ) предпочтительно от доноров — кровных родственников. Выживаемость больных с тяжелыми формами АА после трансплантации стволовых клеток — 60-80% (Brodsky R. А., 1998; Bacigalupo A., Brand R. et al, 2000). Ограничивают применение ТКМ сложность самого метода, проблемы с гистосовместимыми донорами-родственниками (HLA-совместимые и MLC-негативные доноры находятся не более чем у 15-25% больных), а также особенности больных АА — относительно напряженный иммунитет, высокий риск отторжения трансплантата.
По данным многолетних наблюдений, частота развития острой и хронической болезни «трансплантат против хозяина» составляет 20% у больных АА в возрасте до 20 лет и свыше 40% — в возрасте старше 40 лет (Deeg H. et al., 1998).
У больных АА, которым по тем или иным причинам трансплантация стволовых кроветворных клеток невозможна методом выбора является иммуносупрессивная терапия (ИС-терапия). Средства и методы иммуносупрессивной терапии включают глюкокортикоидные гормоны (ГК), антилимфоцитарный (АЛГ) или антитимоцитарный (АТГ) иммуноглобулин, циклоспорин-А (цА). В определенной степени как средство ИС-терапии можно рассматривать такой метод терапии, как спленэктомию.
Литература.
1. Методическая разработка практического занятия.
2. Военно-полевая терапия под ред. Е.В. Гембицкого Е.В., Г.И. Алексеева, - Л. -1987.
3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия: Учебное пособие. Под ред. проф. А. Л. Ракова и проф. А. Е. Сосюкина. СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003.
4. Внутренние болезни: учебник. Т. 1 / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 672 с.
5. Внутренние болезни: учебник. Т. 2 / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 592 с.
6. Громнацкий, Н.И. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских ВУЗов / Н.И. Громнацкий. М.: «Медицинское информационное агенство», 2010. 688 с.
7. Бова, А.А. Боевая терапевтическая патология: организация терапвтической помощи в современных условиях / А.А. Бова, С.С. Горохов. Мн.: БГМУ, 2006. 36с
8. Военно-полевая терапия: учебник / А.А.Бова [и др.]; под ред. Бова.А.А. 2-е изд. Минск: БГМУ, 2008. 448 с.
9. Гематология: Новейший справочник / Под общ. ред. К. М. Абдулкадырова. — М.: Иза-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004. - 928 с,
10. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т4. Диагностика болезней системы крови:-М.:Мед. лит.,2001.-512с.
|
|
|
