 |
Современные принципы терапии ОЛБ.
|
|
|
|
Применительно к ОЛБ как к симптомокомплексу, развивающемуся после воздействия на организм человека ионизирующих излучений, разработана патогенетическая терапия и прежде всего костномозговой формы, при которой лечение во многом определяет исход заболевания.
В условиях массового поражения основной группой пострадавших, помощь которым будет оказываться в полном объеме, являются больные с ОЛБ от внешнего гамма-нейтронного облучения в диапазоне доз от 1 до 6 Гр. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение сохранит им жизнь и будет способствовать восстановлению боеспособности.
При облучении в дозах 6—10 Гр выживание становится маловероятным, но в условиях оказания специализированной медицинской помощи у определенного числа лиц этой группы имеются шансы на выживание. При дозах более 10 Гр в условиях массового поступления вся группа пострадавших погибнет.
Основу комплексной терапии составляет:
- раннее лечение с целью уменьшения тяжести клинических проявлений и предупреждения осложнений;- госпитализация пораженных и обеспечение гигиенических условий их содержания, направленных на предупреждение вторичных инфекций, особенно в период развития агранулоцитоза; - проведение медикаментозной терапии, направленной на предупреждение и смягчение гематологических нарушений, инфекционных осложнений, кровоточивости, обменных и трофических расстройств; - организация рационального питания.
Этапное лечение предусматривает такую организацию медицинской помощи, при которой лечебный процесс органически сочетается с медицинской эвакуацией.
Определяя методы лечения в боевой обстановке, необходимо учитывать, что при облучении в дозе до 2 Гр пораженные выздоравливают без специального лечения или при минимальном симптоматическом лечении. При облучении в дозе 6 Гр и более ОЛБ заканчивается, как правило, неблагоприятно. Поэтому схемы этапного лечения приводятся с ориентиром на лечение ОЛБ II—III ст.
|
|
|
Основные направления лечения:
- купирование проявлений первичной реакции на облучение;
- лечение инфекционных осложнений ОЛБ;
- профилактика и борьба с интоксикацией;
- терапия геморрагического синдрома и анемии;
- борьба с костномозговым синдромом.
Купирование первичной реакции — важная задача медицинской службы, поскольку именно она определяет уровень боеспособности личного состава, подвергшегося воздействию ИИ. Лечение первичной реакции должно начинаться на поле боя и при тяжелых поражениях продолжаться в лечебных учреждениях.
Основные направления в купировании первичной реакции:
- нормализация деятельности центральной нервной системы; - уменьшение и прекращение диспепсических расстройств; - поддержание функции сердечно-сосудистой системы; - коррекция нарушений водно-электролитного состояния и борьба с токсемией.
В условиях массового поражения ИИ лечебно-профилактические мероприятия сокращаются.
В купировании первичной реакции придают большое значение и медикаментам, обладающим психостимулирующим действием.
Их применение в первые часы после воздействия ИИ существенно влияет на восстановление боеспособности личного состава.
В условиях массового поступления больных ОЛБ на этапе медицинской эвакуации в этом периоде заболевания большое значение будут иметь методы усиления естественной детоксикации, в том числе энтеросорбция.
Наиболее серьезное проявление реакции, сказывающейся на состоянии боеспособности личного состава — рвота. Неукротимая рвота может быть серьезным противопоказанием к эвакуации пораженного. В этих случаях ее может вызвать каждый глоток воды и прием пищи.
|
|
|
Существенной причиной, приводящей к повторной рвоте, является наступающая в связи с ней ахлоргидрия вследствие потери хлоридов и обезвоживание вследствие потери воды.
Для профилактики и купирования рвоты назначается этаперазин (0,006 г) или диметкарб (диметпрамид + сиднокарб) повторно. Можно применять диметпрамид 0,02 г отдельно. Препарат блокирует рецепторы хеморецепторной триггерной зоны, эффект действия наблюдается через 50—60 минут после приема и сохраняется в течение 4—5 часов. Высшая суточная доза 0,1 г. Большие дозы могут вызвать снижение артериального давления и сонливость.
При упорной рвоте для возмещения потери хлоридов назначают внутривенно 30—50 мл 10 % раствора хлористого натрия. При введении хлоридов больных на 5—6 часов лишают питья и пищи.
К средствам ранней патогенетической терапии относятся дезинтоксикационные средства и методы, препараты с преимущественным действием на иммунную систему (иммуномодуляторы), адаптогены и стимуляторы регенерации. Ранняя детоксикация предусматривает иммобилизацию радиотоксинов, их разбавление и ускоренную элиминацию. С этой целью в условиях клиники рекомендуют применять плазмозамещающие препараты (гемодез, аминодез, глюконеодез, поливисолин, полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида и др.) и методы экстракорпоральной сорбционной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция).
В качестве средств медицинской защиты в первые часы после облучения весьма перспективно использование средств детоксикации перорального применения — неселективных энтеросорбентов. Показано, что угольный сорбент ВУГС, полиметилсилоксан и другие энтеросорбенты существенно уменьшают выраженность пострадиационных нарушений функций кишечника, ускоряют выведение из организма токсических веществ гистиогенного и бактериального происхождения.
В другие периоды ОЛБ лечебную тактику определяет тяжесть депрессии костномозгового кроветворения. Тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз и снижение иммунитета обусловливают развитие геморрагического синдрома и анемии, а также инфекционных осложнений, сопровождающихся попаданием в кровь токсических продуктов и микробов.
|
|
|
Осуществляются профилактические противоинфекционные мероприятия, в основе которых лежат два принципа — изоляция больного от других пациентов и персонала (профилактика экзогенной инфекций) и подавление активности аутофлоры желудочно-кишечного тракта (профилактика эндогенной инфекции).
Для профилактики экзогенных инфекций больных изолируют и создают им асептические условия (боксы, ультрафиолетовая стерилизация воздуха), ежедневная обработка антисептиками, стерильной водой кожи, волосяных покровов и т. д. Система профилактических мероприятий по борьбе с эндогенной микрофлорой включает прежде всего санацию очагов инфекции (удаление гранулематозных зубов и т. д.). Основным компонентом профилактики эндогенной инфекции является подавление кишечной микрофлоры невсасывающимися антибиотиками. Для тотальной деконтаминации (стерилизации) желудочно-кишечного тракта используются ристамицин, канами- цин, полимиксин, гентамицин, нистатин, таривид в различных комбинациях.
Лечение бактериальных осложнений должно быть неотложным. До выявления возбудителя инфекции проводят так называемую эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия по одной из следующих схем:
1. Пенициллин — 20 ООО ООО ЕД сут, стрептомицин — 1 г/сут.
2. Канамицин — 1 г/сут, ампициллин — 4 г/сут.
3. Цепорин — 3 г/сут, гентамицин — 160 мг/сут.
4. Рифадин (бенемицин) — 450 мг внутрь в сутки, линкомицин — 2 г/сут.
Суточные дозы антибиотиков (кроме рифадина) вводят в/в 2—3 раза в сутки. При высеве возбудителя инфекции антибактериальная терапия становится направленной.
Для повышения иммунитета показаны повторные введения иммуноглобулинов направленного действия (антистафилококкового, антиколи и др.) или соответствующей иммунной плазмы. При выраженной лейко (нейтро)-пении (0,5 х 109/л) и наличии инфекционных осложнений с септическим течением целесообразно использовать повторные трансфузии лейкоцитного концентрата (до 20 х Ю9/л клеток), совместимого по системам АВО, резус, а также в реакции лейкоагглютинации или по лимфоцитотоксическому тесту, а при многократных трансфузиях, кроме того, по антигенам HLA.
|
|
|
Для купирования геморрагического синдрома показано введение комплекса средств с учетом механизма нарушения гемостаза, в том числе: гистосовместимого тромбоцитного концентрата(2,5—4,5 х Ю9/л клеток) одноименной групповой и резусной принадлежности 2—4 раза
Для купирования геморрагического синдрома показано введение комплекса средств с учетом механизма нарушения гемостаза, в том числе: гистосовместимоготромбоцитного концентрата(2,5—4,5 х Ю9/л клеток) одноименной групповой и резусной принадлежности 2—4 раза в неделю, свежезамороженной или антигемофильной плазмы (0,25 л) через день, эпсилон-аминокапроновой кислоты 3—5 г 4—5 раз в сутки, трасилола (300-500 тыс. ед.).
При развитии анемии показаны повторные трансфузии (1—3 раза в неделю) эритроцитного концентрата, эритроцитарной массы (взвеси) или отмытых эритроцитов.
Лечение кишечного синдрома проводится по тем же принципам, что и обезвоживания. При развитии энтеропатии проводится деконтаминация кишечника с использованием неабсорбируемых антибиотиков (гентамицин, линкомицин) в сочетании с бисептолом и метронидазолом.
В настоящее время наиболее перспективным представляется лечение ОЛБ с помощью препаратов гемопоэтических ростовых факторов или цитокинов, регулирующих в организме пролиферацию и дифференцировку кроветворных клеток-предшественников, начиная с полипотентной стволовой клетки.
Созданы и могут использоваться препараты гранулоцитарного (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов (ГМ-КСФ). Их введение рекомендовано прежде всего тем больным, у которых предполагается развитие агранулоцитоза, при этом препараты предпочтительнее назначать до развития нейтропении и возникновения инфекционных осложнений (от 24 до 72 ч. с момента облучения). Эффективность гемопоэтических ростовых факторов проявляется в значительном укорочении периода агранулоцитоза, уменьшении его выраженности, увеличении функциональной активности нейтрофилов, снижении тяжести инфекционных осложнений ОЛБ.
Больным с прогнозируемым агранулоцитозом Г-КСФ и ГМ-КСФ рекомендовано вводить в следующих дозах (подкожно или внутривенно):
- Г -КСФ (нейпоген, филграстим): 2,5—5 мкг/кг (100—200 мкг/м2) в сутки;
- ГМ-КСФ (лейкомакс, молграмостим): 5—10 мкг/кг (200—400 мкг/м2) в сутки.
Введение гемопоэтических ростовых факторов должно продолжаться в виде последовательных ежедневных инъекций до того момента, когда количество нейтрофилов в крови возрастет до 10 х 10*9 клеток/л. Основными побочными эффектами Г-КСФ и ГМ- КСФ являются лихорадка, тошнота, усталость, головная и костная боли, миалгия.
|
|
|
В ряде исследований показано, что при крайне тяжелой степени ОЛБ когда опустошен костный мозг больного и самостоятельного восстановления состава крови произойти не может, положительный эффект оказывает пересадка чужеродного или аллогенного костного мозга.
HLA-идентичные пересадки (или от полностью совместимых доноров-сибсов) аллогенного костного мозга могут быть с наименьшим риском использованы при равномерном облучении в диапазоне до 10—15 Гр.
Для увеличения вероятности приживления аллогенного костного мозга и снижения риска реакции «трансплантат против хозяина» рекомендованы различные подходы: иммунодепрессия реципиента с помощью циклоспорина А, метотрексата или антилимфоцитарного глобулина, предварительное удаление Т-клеток из донорского костного мозга и т. д. Трансплантацию аллогенного костного мозга целесообразно проводить в течение первых 3—5 суток (до 10 суток) после облучения. Оптимальное количество миелокариоцитов в трансплантате составляет от 10 до 15 х 10*9клеток.
Больные ОЛБ легкой степени тяжести после купирования симптомов первичной реакции на облучение на протяжении скрытого периода должны находиться на амбулаторном врачебном наблюдении. Им назначают поливитамины, а при необходимости — седативные препараты или малые транквилизаторы. При развитии клинических симптомов периода разгара они подлежат госпитализации. При стойкой лейкопении им назначаются нуклеиновокислый натрий или пентоксил, пиридоксин и витамин В, а при появлении инфекционных осложнений показано лечение антибиотиками или сульфаниламидами.
Больные ОЛБ II—IV степени тяжести госпитализируются сразу после установления диагноза. Больные ОЛБ средней степени тяжести в скрытом периоде могут находиться на общем режиме, им предоставляется лечебное питание, назначаются поливитамины, антигистаминные вещества, симптоматические средства, производится санация очагов инфекции. При появлении признаков периода разгара болезни (повышение температуры тела, возникновение геморрагии на коже и слизистых, снижение общего числа лейкоцитов до 2—1,5 х 109/л и тромбоцитов до 50—30 х 109/л) больных переводят на постельный режим. Если у пострадавших развивается агранулоцитоз, они должны переводиться на строгий постельный режим с содержанием в асептических условиях и получать полную комплексную терапию ОЛБ, в том числе введение гемопоэтических ростовых факторов.
При ОЛБ тяжелой степени с первых дней заболевания больным предписывают постельный режим, переводят их на полное парентеральное питание и наряду с применением средств, купирующих явления первичной реакции на облучение, поливитаминов, антигистаминных веществ, проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Для снижения активности протеаз в первые дни применяют их ингибиторы, а для профилактики ДВС-синдрома и улучшения микроциркуляции проводят инфузии cвежезамороженной плазмы и вводят гепарин.
При ОЛБ крайне тяжелой степени через 3—5 суток после облучения проводят процедуру трансплантации аллогенного костного мозга. При появлении клинических признаков периода разгара или развитии агранулоцитоза больных переводят на строгий постельный режим с содержанием в асептических условиях. В соответствии с характером высеваемой микрофлоры и инфекционных осложнений проводят лечение антибиотиками, антигеморрагическими средствами, переливают концентраты лейкоцитов и тромбоцитов.
Больные с острейшими формами ОЛБ (кишечная, сосудисто- токсемическая, церебральная) госпитализируются по тяжести состояния сразу после поражения. Им проводится симптоматическая и дезинтоксикационная терапия, вводят наркотические анальгетики.
|
|
|
