Договор обязательного медицинского страхования

В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.

Одним из основных аспектов в рассматриваемой сфере выступает порядок, в соответствии с которым финансируется обязательное медицинское страхование. Закон № 326 регулирует следующие направления: Правила формирования средств. Величина страхового взноса для неработающих граждан. Сроки, порядок, период выплаты сумм. Ответственность за нарушения при отчислении взносов. Правила установления тарифов на компенсацию медпомощи при ОМС. На протяжении 2011-2012 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование были увеличены на 2%. Это позволило направить в сферу здравоохранения дополнительно около 460 млрд р.

Тарифы Зачисление страховых взносов на ОМС в бюджет ФФОМС КБК – процедура, которую должны пройти все работодатели. Их величина зависит от режима налогообложения и вида деятельности предприятия. Кроме этого, тариф рассчитывается с учетом категории плательщика. Организация может начислять взносы по общему правилу или использовать пониженные ставки.

Также имеет значение категория сотрудника, в чью пользу осуществляются выплаты. В 2016 г. тариф для ИП с работниками и организаций в ФОМС – 5.1%. Льготами пользуются: инвалиды любой группы (2,9%), организации общественного типа (2,9%), заведения, которые обеспечивают безвозмездную помощь (2,9%), организации, уставной капитал которых – вклады (2,4%). Основополагающие принципы Регламентирующий обязательное медицинское страхование Закон №326 закрепляет следующие положения: Всеобщий характер ОМС. Обеспечение госгарантии защиты лиц от рисков. Автономность финансирования системы ОМС. Принципы, по которым осуществляется обязательное медицинское страхование, - это: Обеспечение за счет ФОМС гарантий бесплатного оказания помощи субъекту при наступлении соответствующих обстоятельств. Стабильность финансовой системы [26, С.182].

Устойчивость обеспечивается на основании эквивалентности страховой поддержки средствами ОМС. Обязательность отчислений платежей в размерах, установленных в нормативных актах.

Госгарантия соблюдения интересов застрахованных граждан на выполнение обязательств в рамках основной программы ОМС вне зависимости от финансового состояния страховщика. Формирование условий для обеспечения качества и доступности медпомощи. Паритетность представительства участников и субъектов ОМС в органах управления.обязательное социальное пенсионное и медицинское страхование Специфика проведенных реформ

Изменение системы ОМС выступает в качестве составного элемента масштабных преобразований сферы здравоохранения в РФ. Эксперты полагают, что принятые нормативные акты будут способствовать эффективному развитию всей системы. При этом в центре внимания ответственных лиц должно быть исключительно здоровье гражданина. Именно ему решать, к какому специалисту, в какое учреждение обращаться. Выбор человека не должен ограничиваться поликлиниками и больницами региона проживания или регистрации.

Субъекты. К этой категории относят: 1. Застрахованных лиц: работающих по гражданско-правовому и трудовому договорам, предметом в которых выступает выполнение работы или оказание услуги, а также по лицензионному и авторскому соглашению; самозанятых граждан (ИП, частнопрактикующие лица). 2. Страхователей: лиц, осуществляющих выплаты и прочие вознаграждения гражданам (организации, ИП); индивидуальных предпринимателей. 3. Федеральный фонд, выступающий в качестве страховщика. Он представляет собой некоммерческую организацию, сформированную для реализации госполитики в сфере ОМС.

В системе ОМС присутствуют: Территориальные фонды. Они представлены в качестве некоммерческих организаций, сформированных регионами для реализации госполитики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. Эти структуры осуществляют определенные полномочия страховщиков в части выполнения территориальных программ обязательного медстрахования. Медучреждения. К ним относят организации, внесенные в реестр ОМС и имеющие право осуществлять деятельность в сфере здравоохранения и обязательного медстрахования. Они могут образовываться индивидуальными предпринимателями или являться организацией любой правовой формы, разрешенной нормативными актами. Медицинские страховые компании. Они осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании лицензии, предоставленной уполномоченным надзорным органом. Страховые медорганизации реализуют определенные полномочия страховщиков по ФЗ № 326 и договору о финансировании ОМС, который заключается ею с территориальным фондом. Реестр Как выше было сказано, в него включаются медорганизации. В реестре присутствуют их: Наименования. Перечень услуг, которые предоставляются в рамках территориальных программ ОМС. Адреса. Территориальный фонд ведет реестр и размещает его в обязательном порядке на официальном сайте. Допускается дополнительная публикация сведений иными способами.

В соответствии с нормативным актом № 326 были сформированы базовое и территориальные направления ОМС. В гл. 7 указанного документа приведены перечни видов услуг, которые включаются в каждую программу. С 2013 г. в базовое направление входит скорая медпомощь, а с 2015 г. – высокотехнологичная. Программы утверждаются на региональном и федеральном уровнях. Базовое направление распространяется на всю страну, а территориальное действует в пределах субъекта. Регионы получили право добавлять в основную программу страховые случаи и виды помощи, не включенные в ОМС. При этом они финансируют их оказание самостоятельно. Обязательное медицинское страхование: полис Москва была первым городом в стране, где вводились эти документы. По ходу реализации программы ОМС они стали предоставляться гражданам и в других населенных пунктах. До 2011 г. полис ОМС не был единым для всех. В каждой компании печатались собственные бланки. Они подлежали замене по истечении срока действия. Если граждан менял место работы, ему следовало сдать свой полис нанимателю. Новый документ ему выдавался другим работодателем. Эта процедура занимала определенное время, на протяжении которого уволившийся человек не мог получить медпомощь. Если же гражданин становился неработающим, ему необходимо было получить полис в организации, страховавшей нетрудоустроенных лиц по результатам конкурса. В настоящее же время документ выдается всем гражданам и имеет единую форму для всех регионов. Он выглядит в виде пластиковой карты. На лицевой стороне полис обязательного медицинского страхования нового образца (где номер из 16 цифр) содержит чип. На нем записана информация о компании, выдавшей документ. Сведения о застрахованном лице присутствуют на оборотной стороне карты. Они включают в себя Ф.И.О., дату рождения [31, С.128]. На оборотной части присутствуют также фотография и образец подписи.

Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ. Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования. Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.

Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций: получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам; проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях; организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций: предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи; представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги; представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда; выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.

Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией [37, С.167].

Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС. Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.

За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.

Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях: прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации; утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.

Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.