Правовое регулирование договорного обязательного медицинского страхования

Страховые механизмы, являющиеся наиболее эффективны­ми и универсальными средствами минимизации и компенсации рисков, рассматриваются как приоритетные и применительно к социальной сфере. Имея в своей основе конструкцию клас­сического, гражданско-правового страхования, социальное страхование обладает существенной отраслевой спецификой. Как справедливо указывается представителями цивилистичес-кой науки, «исторически возникнув из гражданско-правового (материнского) института, оно обособилось в самостоятель­ную правовую форму, функционально обслуживающую инте­ресы лиц, находящихся в трудовых отношениях, с публично-правовыми механизмами регулирования». Не ставя целью детальное рассмотрение юридической конструкции страхова­ния, отметим, что законодатель, подчеркивая приоритетность развития страхования в системе социального обеспечения, не всегда последователен в части легального воплощения стра­ховых принципов. Сказанное касается, в том числе, системы обязательного медицинского страхования, где право граждан на бесплатную медицинскую помощь обеспечивается системой договоров, включающей договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоры на оказа­ние и оплату медицинской помощи. Юридическая конструкция данных договоров достаточно четко отражена в одноименных дефинициях ч.1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страхо­вании в Российской Федерации» [31, С.145]. Следует отметить: до вступления последнего в законную силу в системе действовал и третий вид договора - договор обязательного ме­дицинского страхования, заключаемый между страхователем и страховой медицинской организацией. Анализ конструкции данного договора с точки зрения классического страхования если и позволял называть его страховым, то со значительны­ми оговорками. Договор выступал основанием обязательства по оказании неких услуг организационного характера: страхо­вая медицинская организация обязывалась «организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи...». Речь не шла о страховой услуге - страховой защитой лицо пользовалось на основании закона с момента заключения трудового договора, соответствующего гражданско-правового договора со страхователем. Именно с этим юридическим фактом законодатель связывал не только возникновение у работодателя статуса страхователя, но и ста­туса застрахованного лица у работника. Отсутствовала и столь характерная для конструкции договора страхования корре­ляция прав и обязанностей его сторон в части страховой пре­мии, в данном случае страховых взносов. Основой последней являлся не договор обязательного медицинского страхования, а закон, детально регламентирующий все элементы названной публичной обязанности.

Как справедливо подчеркивалось в литературе, существен­ной, если не основной, проблемой действующего на тот период Федерального закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицин­ском страховании граждан в Российской Федерации» явля­лось неадекватное определение приоритетов, смещение кото­рых уходило далеко в сторону от самой системы медицинского страхования и интересов застрахованного лица5. Действитель­но, застрахованное лицо было лишено право выбора страховой медицинской организации, медицинского учреждения, врача и в целом права выбора условий получения медицинской помо-щи6. Отмечая отсутствие достаточных государственных гаран­тий медицинской помощи, ее доступности и высокого качест­ва, а равно слабое развитие страховых принципов, Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российс­кой Федерации на период до 2020 г.7 предусматривала модер­низацию системы обязательного медицинского страхования, в том числе формирование конкурентной ее модели с создани­ем условий для выбора застрахованным страховщика и меди­цинской организации.

Новый правовой механизм нашел свое воплощение в ФЗ № 326, закрепившем, в том числе, отказ законодателя от спорной конструкции договора обязательного медицинского страхования. Вместе с тем обоснованно ли говорить о построе­нии именно страховой системы, в основе которой лежит систе­ма договоров в пользу застрахованного?

Важно отметить, что законодатель четко разграничивает субъектов обязательного медицинского страхования и участ­ников данной системы. Отношения по обязательному соци­альному страхованию между его субъектами - застрахованным лицом, страхователем и страховщиком, в роли которого вы­ступает Федеральный фонд обязательного медицинского стра­хования, - возникают в силу закона. Последний гарантирует бесплатное предоставление медицинской помощи в объеме, предусмотренном программами обязательного медицинского страхования. Финансирование данной системы осуществляет­ся исключительно страхователями посредством уплаты обя­зательных публично-правовых платежей- страховых взносов на обязательное медицинское страхование. С отменой единого социального налога они утратили налоговую природу, однако по-прежнему не способны поддерживать ту тесную связь ин­дивидуального вклада страхователя с размером медицинского обеспечения, предоставляемого при реализации страхового случая, которая присуща страхованию в его классическом по­нимании. Ст. 3 ФЗ № 326 четко определяет публичный и обез­личенный характер страховых взносов, по сути являющихся фискальными взиманиями, поступающими в бюджет фонда с целевым назначением [40, С.156].

Указанные признаки действующего обязательного меди­цинского страхования, несмотря на законодательные новеллы, с трудом позволяют признать систему страховой. «Поэтому-то как страховая конструкция обязательное медицинское страхо­вание и «функционирует с таким скрипом». Страхование есть объективная экономическая и правовая категория, имеющая свои закономерные специфические признаки и строго опре­деленный набор конструктивных элементов, которые не могут быть изменены субъективными волеизъявлениями, даже если они облечены в форму законов. Вне этих признаков и элемен­тов реализовать свое назначение страхование просто не в состоянии».

Закрепив всеобщность медицинского страхования и бес­платный характер медицинской помощи, законодатель стре­мится обеспечить доступность и качество последней за счет развития рыночных начал в сфере здравоохранения и конку­ренции между участниками системы обязательного медицин­ского страхования. Предоставление застрахованному лицу права выбора страховой и медицинской организации является, с одной стороны, средством развития данной конкуренции, а с другой - в определенной степени делает систему обязатель­ного медицинского страхования более ориентированной непос­редственно на получателя социально-страхового обеспечения.

В качестве основы реализации права застрахованного лица на медицинскую помощь выступают:

договор между страховой медицинской организацией и территориальным фондом о финансовом обеспечении обяза­тельного медицинского страхования;

договор между страховой и медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи.

Применительно к рассматриваемой системе договоры яв­ляются элементами сложного фактического состава, с наличи­ем которого закон связывает осуществление застрахованным лицом принадлежащих ему в силу ФЗ № 326 прав.

Данные договоры по своей сущности являются публичными договорами, договорами присоединения, заключаемыми на ус­ловиях, определенных законодательством и программами обя­зательного медицинского страхования в соответствии с типовы­ми формами, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Без сомнений, в указанном случае конструкция договора, заимствованная из сферы гражданского права, приобрела качественное своеобразие и специфику. Так, именно застрахованный, реализуя свое право, обязывает стра­ховую медицинскую организацию заключить договор на оказа­ние и оплату медицинской помощи с конкретной медицинской организацией, включенной в соответствующий реестр.

Подчеркивая публичность этого договора, закон исключа­ет право страховой организации на отказ в его заключении медицинской организации, избранной застрахованным. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского стра­хования толкует норму п. 5 ст. 39 ФЗ № 326 более широко, указывая на безусловную обязанность страховой медицинс­кой организации заключить договор на оказание и оплату ме­дицинской помощи со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного ме­дицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Что касается застрахованного, то он, не явля­ясь стороной договора, вправе требовать бесплатного предо­ставления медицинской помощи при наступлении страхового случая. Ст. 37 ФЗ № 326 подчеркивает принадлежность всей системы взаимосвязанных договоров, опосредующих обя­зательное медицинское страхование, к категории договоров в пользу третьего лица - застрахованного. Однако при бли­жайшем рассмотрении конструкции данных договоров в этом возникают обоснованные сомнения [42, С.187].

Договор о финансовом обеспечении обязательного меди­цинского страхования наряду с ФЗ № 326 является основани­ем наделения страховых медицинских организации и осущест­вления последними отдельных полномочий страховщика. По своей сути он носит посреднический характер и регламентирует прежде всего финансовую составляющую социального страхо­вания, но порождает, в том числе, и обязательства страховой организацией по оформлению, переоформлению, выдаче по­лиса обязательного медицинского страхования, ведению пер­сонифицированного учета, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской по­мощи т. д. Как представляется, указанные обязательства ре­ализуются в рамках производных (вспомогательных) социаль­но-обеспечительных отношений. Вместе с тем это не меняет квалификации рассматриваемого договора как не имеющего социально-обеспечительного характера.

Право требовать надлежащего исполнения страховой ор­ганизацией обязательств по финансовому обеспечению обя­зательного медицинского страхования у застрахованного лица отсутствует. В силу положений ст. 38 ФЗ№ 326 страховая ме­дицинская организация несет ответственность за нарушение договорных обязательств только перед своим контрагентом - территориальным фондом. Ответственность же перед застра­хованным лицом ограничивается исключительно возмещением страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. Поскольку специальных правил возмещения вреда застрахованному лицу Ф З № 32611 не предусматривает, вред подлежит возмещению по правилам, установленным граждан­ским законодательством для деликатных обязательств.