 |
Основная анкета программы AMEN
|
|
|
|
Copyright © 2011 Daniel AMEN, M.D.
Пожалуйста, оцените проявление у себя каждого из приведенных ниже симптомов, используя предложенную шкалу оценок. Если возможно, попросите другого человека, который вас хорошо знает (например, супруга, друга или родителя), также оценить вас, чтобы получить более полную картину. Запишите, кто этот человек __________________.
0 — никогда
1 — редко
2 — иногда
3 — часто
4 — очень часто
Н/и — неизвестно/не имеет ко мне отношения
1. Проблемы с устойчивостью внимания.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
2. Не уделяю внимания деталям.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
3. Легко отвлекаюсь.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
4. Откладываю дела до последнего момента.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
5. Мне свойственна непоседливость, суетливость.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
6. Теряю вещи.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
7. Проблемы с выражением сопереживания другим.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
8. Спешу дать ответ, не дослушав собеседника, часто перебиваю других.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
9. Импульсивность (говорю и делаю что-то, не подумав).
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
10. Мне необходим кофеин или никотин, чтобы сфокусироваться.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
11. Зацикливаюсь на негативных мыслях.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
12. Мне свойственно беспокойство (тревожность).
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
13. Тенденция к навязчивому поведению или зависимости.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
|
|
|
14. Я храню обиды.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
15. Расстраиваюсь, если выходит не по-моему.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
16. Расстраиваюсь, если вещи оказываются не на своем месте.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
17. У меня есть склонность противоречить и спорить.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
18. Не люблю перемены.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
19. Мне необходимо, чтобы все происходило определенным образом, иначе я расстраиваюсь.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
20. У меня бывают проблемы с тем, чтобы видеть различные варианты возможных действий в сложившейся ситуации.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
21. Испытываю уныние.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
22. Негативно настроен.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
23. Чувствую себя неудовлетворенным.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
24. Скучаю.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
25. Ощущаю недостаток энергии.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
26. Ощущаю снижение интереса к тому, что обычно доставляет радость или удовольствие.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
27. Ощущаю безнадежность, беспомощность, собственную ничтожность или вину.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
28. Бывают приступы рыданий.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
29. У меня низкая самооценка.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
30. Я испытываю социальную изоляцию.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
31. Бывает чувство нервозности или тревожности.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
32. Бывает состояние паники.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
33. Симптомы повышенного мышечного напряжения, в частности головные боли или болезненность мышц.
|
|
|
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
34. Склонность предрекать худшее.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
35. Избегаю конфликтов.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
36. Боюсь осуждения или пристального внимания к себе со стороны окружающих.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
37. Мне бывает трудно прекратить работу.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
38. Недостаток уверенности в своих способностях.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
39. Я склонен опасаться, как бы не случилось чего-нибудь плохого.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
40. Легко пугаюсь.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
41. Случаются эмоциональные срывы.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
42. Бываю вспыльчивым.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
43. Мое раздражение сначала накапливается, потом я взрываюсь, затем гнев отступает, часто оставляя ощущение усталости после вспышки.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
44. Мне свойственна нестабильность или непредсказуемость настроения.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
45. Воспринимаю нейтральные замечания как негативные.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
46. Бывает состояние дежавю (ощущение, будто был где-то, где на самом деле никогда не был).
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
47. Думаю, что другие наблюдают за мной или собираются навредить мне.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
48. Мрачные или жестокие мысли, которые могут появляться внезапно.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
49. Испытываю трудности с подбором подходящих слов.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
50. Бывают головные боли или боли в животе непонятного происхождения.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
51. Мне говорили, что я громко храплю во сне.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
52. Мне говорили, что я моментами перестаю дышать во время сна.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
53. Чувствую себя измотанным или усталым в течение дня.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
|
|
|
54. Я становлюсь беспокойным, нервничаю и легко расстраиваюсь, если вовремя не поем.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
55. Я бываю рассеянным или появляется головокружение, если вовремя не поем.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
56. Еда устраняет ощущение утомления.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
57. Мой рацион обычно бессистемный.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
58. Я не занимаюсь физкультурой и спортом.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
59. Я подвергаю себя риску черепно-мозговых травм (не пристегиваю ремни безопасности, управляю машиной в нетрезвом состоянии, занимаюсь травмоопасной деятельностью, видом спорта и т. д.)
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
60. Испытываю хронический стресс дома или на работе.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
61. Бывают негативные, беспокойные или злобные мысли.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
62. Мне не удается спать хотя бы по 6–7 часов в день.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
63. Я курю (или являюсь пассивным курильщиком).
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
64. Я пью более 2 больших чашек кофе, чая или темной колы[126]в день.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
65. Употребляю аспартам и/или глутамат натрия.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
66. Мне приходится проводить время в среде, насыщенной токсинами (пары красок, испарения в парикмахерских и маникюрных салонах или пестициды).
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
67. Провожу более часа в день за телевизором.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
68. Провожу более часа в день за видеоигрой.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
69. Помимо рабочего времени, провожу более одного часа в день за компьютером.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
70. Употребляю более 3 условных порций алкоголя[127]в неделю.
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
71. Имею избыточную массу тела и/или хочу сбросить вес.
|
|
|
Оценка другого _____
Собственная оценка _____
|
|
|
