 |
Миастения: патогенез, клиника, диагностика, лечение. Миастенический и холинергический кризы: причины, клиника, диагностика, лечение.
|
|
|
|
Миастения (myasthenia gravis pseudoparalitica) - заболевание, проявляющееся патологической мышечной утомляемостью.
Патогенез. Миастения - аутоиммунное заболевание, связанное с образованием антител к рецепторам постсинаптической мембраны с ее последующей деструкцией и блоком нервно-мышечной передачи. В 15-30% случаев миастения сочетается с гиперплазией или опухолью вилочковой железы (тимомой). У этих больных аутоантитела вырабатываются перекрестно - к миоидным клеткам вилочковой железы. Встречаются семейные случаи, но наследственная передача заболевания не доказана.
Возможно развитие миастенических синдромов при аутоиммунных заболеваниях: поли- и дерматомиозите, а также при раке легкого, молочной железы, яичника, предстательной железы. В их патогенезе принимают участие пресинаптические (нарушение синтеза и выделения ацетилхолина) и постсинаптические (дефицит ахетилхолинэстеразы, нарушение работы рецептора) механизмы.
Патоморфология. Специфические для данного заболевания изменения в ЦНС, периферических нервах или мышцах отсутствуют. Иногда находят увеличение или опухоль вилочковой железы. В поперечнополосатых мышцах могут выявляться атрофические и дистрофические изменения отдельных волокон и инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами интерстициальной ткани.
Клинические проявления. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Как правило, заболевание начинается в возрасте 20-30 лет. Основой клинических проявлений служит синдром патологической мышечной утомляемости. Мышечная слабость нарастает при движениях, усиливается по вечерам. Выделяют генерализованную и глазную формы миастении. В последнем случае симптоматика ограничивается изолированными глазодвигательными расстройствами. Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одноили двустороннему птозу, наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Затруднения речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора, приема пищи. Возможны слабость и повышенная утомляемость мышц языка, носовой оттенок голоса.
|
|
|
Поражение поперечнополосатой мускулатуры конечностей, туловища и шеи, мимических мышц приводит к распространенной мышечной слабости. Генерализованная форма миастении сопровождается дыхательными расстройствами. Отмечается слабость сфинктеров, сопровождающаяся недержанием мочи и кала.
Симптомы лабильны, динамичны, усиливаются при чтении, фиксации взгляда, иногда при общей физической нагрузке. При осмотре определяется истощаемость сухожильных рефлексов. Чувствительные расстройства не выявляются.
Течение. Заболевание, как правило, прогрессирует, хотя встречаются варианты благоприятного течения. Возможны миастенические эпизоды (короткие миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии, в частности, при изолированной глазной форме миастении) и миастенические состояния (стабильные и длительные проявления миастении). У больных генерализованной миастенией может наступить резкое ухудшение состояния в виде миастенического криза с распространенной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами (афония, дизартрия, дисфагия), нарушениями дыхания, а также вегетативными расстройствами. При этом развивается острая гипоксия головного мозга с расстройством сознания. Возможен летальный исход.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Миастению диагностируют на основании клинической картины (жалобы на повышенную утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру, при физической нагрузке). При стимуляционной электромиографии в начале исследования регистрируется нормальный суммарный вызванный потенциал действия мышцы, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции частотой 3-5 и 50 импульсов в секунду. При повторной электрической стимуляции выявляются патологическая утомляемость мышц, выраженная способность к восстановлению после короткого отдыха. Важное значение имеет прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30- 60 мин после введения 1-2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. Результаты прозериновой пробы могут быть подтверждены электромиографическим исследованием. Исследование следует проводить при отмене антихолинэстеразных препаратов, если больной их уже получает. Для выявления тимомы проводится КТ или МРТ средостения.
|
|
|
Дифференциальная диагностика проводится с ботулизмом, стволовым энцефалитом, опухолью ствола мозга, базальным менингитом,
глазной формой миопатии, полимиозитом, нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе. Следует исключать миастенические синдромы, вызванные приемом некоторых препаратов - аминогликозидов, полимиксина, D-пеницилламина.
Лечение направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи используют антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (калимин, амиридин). Важен подбор оптимальной индивидуально компенсирующей дозы в зависимости от клинической формы, тяжести симптоматики, сопутствующих заболеваний, реакции на введение препарата. При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективны пиридостигмина бромид, прозерин и оксазил. Дозы препаратов и интервалы между приемами индивидуальны. Одновременно назначают хлорид или оротат калия, верошпирон, эфедрин.
C целью воздействия на аутоиммунный процесс используют кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), дозы препаратов подбирают с учетом выраженности неврологической симптоматики и частоты обострений. После достижения клинического эффекта проводится длительное лечение поддерживающими дозами. В тяжелых случаях генерализованной миастении, при непереносимости кортикостероидов или их недостаточной эффективности показано лечение иммуносупрессивными препаратами (азатиоприн, циклофосфан).
|
|
|
Хирургическое лечение (тимэктомия) показано всем больным миастенией в возрасте до 60 лет, находящимся в удовлетворительном состоянии. Оно абсолютно показано при опухоли вилочковой железы. Рентгенотерапия на область этой железы назначается после неполной тимэктомии, при глазной форме миастении, а также при противопоказаниях к операции у больных пожилого возраста с генерализованной формой миастении.
Развитие миастенического криза с дыхательной недостаточностью может потребовать интубации или трахеостомии, перевода на ИВЛ. Питание больных осуществляют через назогастральный зонд. Назначают кортикостероиды, лучше всего метилпреднизолон (по 500-1000 мг через день). Длительность применения высоких доз препарата определяется динамикой клинической картины. Эффективно применение плазмафереза (замена плазмы 25-35 мл/кг за сеанс). При миастеническом кризе вводят прозерин внутривенно (0,5-1 мл 0,05% раствора) и внутримышечно (по 2-3 мл через 2-3 ч), оксазил можно ввести в свечах.
Необходимо поддерживать баланс жидкости и электролитов, витаминов; по показаниям (метаболический ацидоз) вводят внутривенно капельно 1% раствор бикарбоната натрия.
Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. Криз проявляется двусторонним миозом, слюнотечением и увеличением бронхиальной секреции, усилением перистальтики, брадикардией. Основными методами лечения холинергического криза являются отмена антихолинергических средств и повторное введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно).
4. Задача
Мужчина, 56 лет, предъявляет жалобы на двоение предметов по горизонтали и по вертикали, ощущение «тяжелых» век. Эти жалобы беспокоят в течение двух недель, они появляются и нарастают во второй половине дня, при длительном чтении. При обследовании: опущение верхних век, более выраженное справа, движение правого глазного яблока ограничено вверх и кнаружи, движение левого глазного яблока ограничено вверх, двоение предметов при взгляде вправо и вверх, других неврологических нарушений нет. Подкожное введение прозерина вызвало полный регресс неврологических нарушений.
|
|
|
А. Неврологические синдромы?
Б. Локализация поражения?
В. Предварительный клинический диагноз?
Г. Дополнительные обследования?
Д. Лечение?
А. Полуптоз, диплопия, парез правой нижней косой мышцы (движение глазного яблока кверху и кнаружи), парез левой нижней косой мышцы
Б. Поражение мышечных ацетилхолиновых рецепторов
В. Миастения
Г. Для уточнения диагноза необходимо ЭМГ, КТ средостения для исключения опухоли вилочковой железы, определение антител к АХ-рецепторам.
Д. - антихолинэстеразные препараты: калимин 30мг 3 раза в день с постепенным повышением до 60-120 мг через 4-6часов;
- при недостаточной эффективности гормональная терапия – преднизолон 1мг/кг;
- плазмаферез;
- иммуносупрессоры: азатиоприн, циклофосфан и др.
|
|
|
