Хирургическое вмешательство

В настоящее время наиболее распространенным методом лечения пролактинсекретирующих опухолей является их транссфеноидальное микрохирургическое удаление. Все в большем проценте слу­чаев приходится иметь дело с небольшими, но заметными адено­мами, располагающимися в передней доле гипофиза сбоку и сни­зу. Многие аденомы обладают капсулой и могут быть отделены от окружающей ткани. Некоторые хирурги считают, что аппликация на несколько секунд спирта на ложе опухоли после ее удаления способствует разрушению всех оставшихся опухолевых клеток. В значительном числе случаев, однако, особенно при опухолях, размеры которых превышают 10 мм, опухоль нечетко отграничена от окружающей ткани, содержит некротические или геморрагичес­кие участки или имеет кистозную природу. Киста может сообщать­ся с субарахноидальным пространством и создавать картину ча­стично «пустого» турецкого седла. В таких случаях вероятность нормализации уровня пролактина гораздо меньше, и некоторые хирурги рекомендуют при этих опухолях ипсилатеральную гемигипофизэктомию.

В силу разного состава групп больных и, что более вероятно, различия в методике оперативного вмешательства эффективность хирургической помощи, оцениваемая по нормализации уровня пролактина и спонтанному восстановлению менструаций, широко варьирует. Общепринято, что наиболее высокие результаты полу­чаются при меньших опухолях (с размерами менее 10 мм или при уровне пролактина перед операцией менее 200 нг/мл) [126, 127, 216]. У таких больных эффективность хирургического вмешатель­ства достигает 94% [127], хотя в большинстве случаев она все же несколько ниже. При более крупных опухолях результаты менее благоприятны; хотя снижение уровня пролактина наблюдается обычно в 70—80% случаев, нормализуется он лишь у 20—30% больных. Нередко даже при казалось бы полном удалении опухоли уровень пролактина остается повышенным. Связано это с непол­нотой удаления опухоли или ее мультицентрическим ростом, ги­перплазией окружающей ткани или измененным кровоснабжением нормальных лактотрофов, трудно определить без длительных катамнестических наблюдений.

При небольших аденомах даже при сохранении послеопераци­онной гиперпролактинемии облучение после операции обычно не рекомендуют; им пользуются лишь при опухолях, обнаруживаю­щих признаки инвазивного роста или не поддающихся полному удалению.

Лучевая терапия

Первичное лечение пролактинсекретирующих опухолей с помощью внешнего облучения применяется реже, чем хирургическое, и по­этому имеются лишь ограниченные сведения о его влиянии на секрецию пролактина [191]. Тем не менее уровень пролактина в таких случаях снижается, по-видимому, медленнее и в меньшей степени, чем после операции. Рентгенотерапию (с последующей фармакотерапей) вместо операции рекомендуют проводить боль­ным с гиперпролактинемией и минимальными рентгенологически­ми изменениями турецкого седла, которые желают забеременеть [217]. Основанием для такого лечения служит риск роста опухоли во время беременности у женщин с клиническими признаками пролактинсекретирующей аденомы, которые не получали предше­ствующего лечения. Однако чтобы окончательно оценить эффек­тивность такого подхода, необходимы длительные катамнестические наблюдения.

Фармакотерапия

Крупным шагом вперед в лечении гиперпролактинемии явилось применение 2-а-бромэргокриптина (бромкриптин) — производного алкалоидов спорыньи, обладающего мощной активностью агониста дофамина в отношении дофаминовых рецепторов мозга и гипо­физа [183]. Опыт использования этого вещества, накопленный за последние 7 лет, свидетельствует о его эффективности в плане снижения уровня пролактина примерно на 80—90% почти у всех больных с гиперпролактинемией независимо от ее этиологии. Пол­ная нормализация содержания пролактина наиболее вероятна опять-таки у больных с его исходным уровнем менее 200 нг/мл. Бромкриптин действует непосредственно на лактотрофы, что мож­но видеть in vitro [84, 219], хотя нельзя исключить и его вторич­ного действия на ЦНС. Эффект бромкриптина характеризуется быстрым началом (через несколько часов) и малой продолжитель­ностью, так что отмена препарата приводит к восстановлению ги­перпролактинемии. Во многих случаях, даже при сохранении не­сколько повышенного уровня пролактина, уменьшается или исче­зает галакторея. Подобно этому восстановление цикличности менструаций и фертильности может произойти и без полной норма­лизации уровня пролактина.

Большинству больных необходима доза препарата 2,5— 7,5 мг/сут, назначаемая дробно. Лечение начинают с наименьшей дозы, которую постепенно увеличивают до получения нужного эффекта. В некоторых случаях приходится применять 15 мг/сут. К побочным эффектам относятся главным образом тошнота и рво­та вследствие раздражения рвотного центра и иногда гипотензия также вследствие влияния бромкриптина на центральные меха­низмы регуляции артериального давления. У некоторых больных это препятствует применению препарата. Необходимо тщательно подбирать его дозу.

Ко времени написания настоящей книги комиссия по пищевым и лекарственным веществам США одобрила применение бром­криптина только в случае синдрома аменореи—галактореи при отсутствии опухоли гипофиза в течение ограниченного срока (6 мес) и не в качестве средства, повышающего фертильность. Однако большинство больных, принимающих этот препарат, наме­реваются забеременеть. Из-за недостаточности сведений, которые позволили бы исключить его тератогенный эффект, рекомендуется прекращать прием бромкриптина, как только удастся подтвердить беременность. Главное опасение, появляющееся при лечении бромкриптином для создания возможности забеременеть у женщин с опухолями гипофиза, заключается в том, что при физиологичес­ком увеличении размеров гипофиза в ходе беременности может увеличиваться и размер опухоли, что может сопровождаться суп­раселлярным ее распространением и появлением симптомов сдав­ления перекреста зрительных нервов. У больных без исходного увеличения турецкого седла такие осложнения, хотя и встреча­ются, но относительно редко. Нерезко выраженные нарушения полей зрения, появляющиеся при беременности, у большинства больных успешно лечат консервативным методом, а именно вновь используют прием бромкриптина, хотя у некоторых больных может появиться необходимость в хирургическом вмешательстве.

Опыт применения бромкриптина показал, что он эффективен при лечении больных с сохраняющейся после неполного удаления опухоли гиперпролактинемией, причем это справедливо как для женщин, так и для мужчин [199], у которых сочетание гипофи­зарных и центральных влияний препарата восстанавливает уро­вень тестостерона в плазме и потенцию. Бромкриптин эффективен, по-видимому, и у мужчин с идиопатической гиперпролактинемией и импотенцией [220]. Предварительно полученные данные свиде­тельствуют также о его способности прекращать послеродовую лактацию и облегчать предменструальное напряжение, хотя в этом отношении необходимы дальнейшие клинические наблюдения.

Наиболее важный вопрос заключается в том, обладает ли бромкриптин каким-либо противоопухолевым действием на про­лактинсекретирующие аденомы. Несколько недавно опубликован­ных описаний случаев и комментариев к ним убедительно свиде­тельствуют о том, что бромкриптин может снижать не только уровень пролактина, но и размеры опухоли [185—188], что пока­зано в отношении агонистов дофамина на модели эксперименталь­ных пролактинсекретирующих опухолей у крыс [184]. Прежде чем можно будет рекомендовать этот вид лечения, необходимо провести тщательно контролируемое исследование, хотя уже в настоящее время следует учитывать такую возможность (порознь или в сочетании с облучением) у больных, которым противопо­казано хирургическое удаление опухоли. Бромкриптин эффекти­вен и у женщин, у которых во время беременности произошло супраселлярное распространение опухоли [218].

Антагонисты серотониновых рецепторов также снижают уро­вень пролактина у больных с гиперпролактинемией, но возмож­ность их применения в качестве лечебных средств не изучена.