Факторы, влияющие на выбор метода лечения

Многие больные с опухолями гипофиза являются кандидатами либо на хирургическое, либо на лучевое лечение в качестве основ­ного способа терапии. Главными преимуществами хирургического лечения являются: 1 — быстро получаемый результат, что иногда необходимо применительно к зрительным симптомам и гиперсе­креции гормонов (см. ниже); 2 — возможность оценки состояния ткани и эффективного воздействия на относительно радиорезис­тентные опухоли (например, кистозные опухоли и краниофарин­гиомы). Недостатки хирургического лечения связаны с возмож­ностью в отдельных случаях летальных исходов и развития опера­ционных осложнений, главным образом повреждений лобной доли и ножки гипофиза, кровоизлияния в гипофиз, инфекции и особен­но при транссфеноидальном доступе — ринореи СМЖ.

Лучевая терапия, с другой стороны, позволяет избежать острых осложнений, связанных с хирургической операцией, и гораздо лег­че переносится больным. К ее недостаткам относятся: 1 — отсут­ствие эффекта у некоторых больных с радиорезистентными опу­холями (некоторые рентгенотерапевты настаивают на необходимо­сти гистологического диагноза до начала лечения); 2 — медленная реакция, сопряженная с опасностью острого набухания опухоли; 3 — развитие иногда апоплексии гипофиза; 4 — в очень редких случаях повреждение окружающей нервной ткани; 5 — отдаленная перспектива развития гипопитуитаризма вследствие облучения здоровой ткани аденогипофиза. Вероятность развития синдрома «пустого» турецкого седла со зрительными нарушениями вследст­вие пролабирования перекреста зрительного нерва при хирургиче­ском и лучевом лечении одинакова.

При выборе метода лечения следует руководствоваться в основ­ном такими критериями, как отдаленные результаты в отношении сохранения и/или восстановления зрения, сохранение эндокринной функции и частота рецидивов. Хотя при описании результатов лечения большинства больных не делали различия между функ­ционирующими и нефункционирующими опухолями гипофиза, но частота рецидивов после хирургического и лучевого лечения, по-видимому, почти одинакова [147, 153, 154]. Ободряет тот факт, что частота рецидивов при обоих видах лечения в последние годы ниже, чем 10—20 лет назад. Важно отметить, однако, что диагно­стические критерии, методы лечения и обследования больных по­сле него резко различаются в разных клиниках, и группы больных поэтому во многих отношениях оказываются несравнимыми. Тем не менее для большинства больных без чрезмерно крупных опу­холей гипофиза прогноз в отношении смягчения зрительных симп­томов и рецидивов, по-видимому, весьма благоприятен.

Относительная частота развития гипопитуитаризма после опе­рации и облучения также примерно одинакова, хотя имеются раз­личия в сроках возникновения этого осложнения. Гипопитуита­ризм после хирургического лечения развивается сразу же, а после лучевой терапии обычно через несколько лет. Хотя некоторое сни­жение функции гипофиза наблюдали после операции почти у 1/3 больных, но согласно более поздним данным, частота этого ос­ложнения снизилась примерно до 15%, т. е. до уровня, сравнимого с таковым при лучевой терапии.

Применение облучения в качестве первичного метода лечения при нефункционирующих опухолях гипофиза не препятствует последующей операции в случае рецидива, первичная операция также не препятствует последующему облучению. Исходя из ре­зультатов лечения, проведенного несколько десятилетий назад, принято считать, что для профилактики рецидивов нефункциони­рующих опухолей, частота которых у больных в некоторых груп­пах достигает 15—20% [147], лучевую терапию предпочтительнее использовать в качестве дополнения к хирургическому лечению. Хотя совершенствование приемов лечения уменьшило в настоящее время необходимость в комбинированной терапии, но ее все еще рекомендуют [126, 147].

 

ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ГИПЕРСЕКРЕЦИЕЙ ГОРМОНОВ

С помощью радиоиммунологического определения гормонов в кро­ви можно показать, что опухоли гипофиза в своем большинстве являются гиперфункционирующими, хотя у некоторых больных повышение уровня гормонов может и не сопровождаться какими-либо клиническими симптомами, а является лишь биохимическим маркером опухоли. Опухоли секретируют (в порядке убывающей частоты) пролактин, СТГ, АКТГ, ТТГ и ФСГ. Хотя обычно каж­дая опухоль состоит из клеток одного типа и происходит избыточ­ная продукция одного гормона, но нередко наблюдают и сочетание гиперсекреции СТГ или АКТГ с гиперсекрецией пролактина. При гиперфункционирующих опухолях гипофиза часто одновременно имеются опухоли островков поджелудочной железы, карциноидные опухоли и опухоли околощитовидных желез, что формирует синд­ром множественной эндокринной неоплазии (I тип).

Принципы лечения гормонсекретаирующих опухолей гипофиза отличаются от таковых при нефункционирующих опухолях в том плане, что лечение, достаточное для остановки роста опухоли, мо­жет не приводить к торможению гормональной секреции. Кроме того, в качестве альтернативного метода лечения возможна и ле­карственная (нейрофармакологическая) терапия, направленная на гиперсекрецию гормона. В этом разделе излагаются особенности гормонсекретирующих опухолей и подчеркиваются различия их лечения по сравнению с нефункционирующими опухолями.

ГИПОФИЗАРНЫЕ ОПУХОЛИ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ГОРМОН РОСТА: АКРОМЕГАЛИЯ

Гиперсекреция СТГ связана обычно с опухолью гипофиза, которая примерно у 20% больных содержит эозинофильные, а у осталь­ных — хромофобные гранулы. Однако с помощью электронной ми­кроскопии в сочетании со специальными методами цитохимиче­ской и иммунохимической окраски СТГ-содержащие секреторные гранулы удается обнаружить почти во всех хромофобных опухолях [155]. Присутствие или отсутствие заполненных СТГ секреторных гранул в клетках опухоли не коррелирует с уровнем СТГ в плазме, а отражает соотношение между способностью клетки хранить гор­мон, с одной стороны, и синтезировать и секретировать его — с другой. Отсутствие секреторных гранул указывает, однако, на от­носительно меньшую дифференцированность опухоли, что в свою очередь отражается на скорости ее роста. Действительно, эозино­фильные аденомы обычно имеют меньшие размеры, растут мед­леннее и создают возможность длительного развития признаков и симптомов гиперсекреции СТГ, тогда как хромофобные опухоли часто обнаруживают более быстрый рост и сопровождаются симп­томами экспансии опухолевой массы при меньшей выраженности признаков гиперсекреции СТГ.

Признаки и симптомы

Классические проявления СТГ-секретнрующих опухолей обуслов­ливаются одним или более из следующих трех факторов: экспанси­ей опухоли, недостаточностью гипофизарных гормонов и гиперсе­крецией СТГ. Клинические признаки, определяющиеся первыми двумя факторами, уже рассматривались, их частота у больных с СТГ-секретирующими опухолями в прошлом была весьма значи­тельна. С появлением возможности более ранней диагностики эти признаки встречаются относительно реже.

 

Рис. 7—14. Лицо 43-летней женщины с акромегалией, болеющей в течение 15 лет. Разрастание мягких тканей вокруг глаз, носа и рта привело к огру­бению черт лица. Видны увеличенные слезные мешки, утолщенные кож­ные складки и фиброзные узелки (acrochordon).

Признаки и симптомы гиперсекреции СТГ обычно появляются после 20—30 лет жизни и развиваются медленно. Ранее всего проявляющимися признаками служат отеки и гипертрофия мягких тканей, распространяющиеся на конечности и лицо (рис. 7—14). Фотографии, полученные с 10—20-летним интервалом, часто сви­детельствуют о прогрессирующих изменениях внешнего вида боль­ного. Изменения конечностей наиболее выражены в области ки­стей и стоп: пальцы становятся лопатообразными, а увеличение объема мягких тканей приводит к необходимости постоянно уве­личивать размер колец, перчаток и обуви. Кожа утолщается и ста­новится грубой, а выраженность кожных складок усиливается. Может развиваться генерализованный гирсутизм и усиливаться пигментация. У 1/4 больных появляются кожные фиброзные узелки и иногда отмечается acanthosis nigricans. Часто усиливается секре­ция сальных желез, обусловливающая жирность кожи и образо­вание кист, а также дольчатость языка. У больных с наиболее активной акромегалией проявляется повышенная потливость, слу­жащая чувствительным клиническим показателем активности процесса. Костные изменения развиваются медленнее и включают в себя утолщение кортикального слоя костей, образование костных наростов и шипов в области концевых фаланг. Гипертрофическая артропатия, сопровождающаяся утолщением и в конце концов дегенерацией суставных хрящей, и гипертрофия связок вызывают появление симптомов, варьирующих от легкой артралгии до дефор­мирующего артрита, ведущего к инвалидности. Заметно увеличи­вается нижняя челюсть, что приводит к прогнатизму и значитель­ному выступанию нижних резцов. Кроме того, часто уве­личиваются промежутки между зубами. Костные края черепа утолщаются и часто разрастаются лобные, скуловые и носовые кости. Костные пазухи, как правило, увеличиваются в размере, что вместе с гипертрофией голосовых связок приводит к появле­нию низкого голоса. Гипертрофия слизистых оболочек обусловли­вает иногда закупорку слуховых труб и развитие серозного воспа­ления среднего уха.

Если гиперсекреция СТГ начинается в детстве до слияния эпи­физарных пластинок, то увеличение роста обычно бывает пропор­циональным, что приводит к истинному гигантизму. Вследствие частого развития гипогонадизма закрытие эпифизарных щелей за­паздывает, и срок возможного роста удлиняется. Рост наиболее известного «гипофизарного» гиганта (гигант Альтон) достигал 3 м. Чаще приходится наблюдать больных со смешанными чер­тами гигантизма и акромегалии, что отражает сохранение гипер­секреции гормона роста в зрелом возрасте. По современным дан­ным, СТГ-секретирующие опухоли составляют 20% всех диагно­стируемых в детстве аденом гипофиза [156].

Часто отмечается периферическая нейропатия, обусловленная сочетанием: 1 — сдавления нервов вследствие разрастания окру­жающих связок и фиброзной ткани, что чаще всего сказывается на срединном нерве (запястный туннельный синдром) и реже — на спинномозговых нервных корешках и cauda equina; 2 — демие­линизации аксонов периферических нервов в связи с пролифера­цией периневральных и субэпиневральных элементов, что приво­дит к возможности пальпировать нервы [157]. У больных акромегалией появляются парестезии и потеря чувствительности, а также характерная слабость проксимальных мышечных групп, которая обычно выражена умеренно, но может приводить к инва­лидности. Гистологическая картина мышечной ткани у большин­ства больных меняется относительно мало, хотя в отдельных слу­чаях имеются признаки дегенерации мышц.

Длительная гиперсекреция СТГ приводит к генерализованной висцеромегалии, захватывающей слюнные железы, печень, селе­зенку и почки. Увеличение слюнных желез проявляется клиниче­ски, тогда как гипертрофия других органов, как правило, не дает клинической симптоматики. Так, значительная гепатоспленомегалия указывает обычно на то, что больной страдает одновременно каким-либо другим заболеванием [158]. Гипертрофия почек со­провождается повышением как секреторной, так и реабсорбцион­ной функции.

При акромегалии нередко отмечается гипертрофия и гипер­функция других эндокринных желез. Распространенным призна­ком является тиромегалия с аденоматозными изменениями, хотя истинная гиперфункция щитовидной железы встречается редко. Интерпретация результатов проб на функцию щитовидной железы осложняется снижением уровня тироксинсвязывающего глобулина и повышением содержания тироксинсвязывающего преальбумина в сыворотке. Часто как проявление синдрома множественной эн­докринной неоплазии (I тип) наряду с опухолями островков под­желудочной железы и карциноидными опухолями встречается ги­перплазия околощитовидных желез и образование аденом в них, что объясняет нередко наблюдаемые гиперкальциурию и почеч­нокаменную болезнь. Роль карциноидных и островковоклеточных опухолей в патогенезе акромегалии подробнее обсуждается далее. Галакто-, аменорея и снижение либидо связаны обычно с гиперсекрецией пролактина опухолью гипофиза, что может встречаться почти у 1/3 больных. Патофизиология этих проявлений обсуждается в разделе, посвященном пролактинсекретирующим опухолям. Ино­гда наблюдаемое снижение уровня тестостерона в плазме может быть следствием гиперпролактинемии, но в определенной степени обусловлено и уменьшением содержания тестостеронсвязывающего глобулина в сыворотке.

Некоторые разногласия существуют по поводу влияния СТГ на сердечно-сосудистую систему. Это связано с небольшим числом обследуемых больных, различием способа их подбора и методов обследования. В возрасте между 40 и 50 годами у больных часто развивается гипертония, но обычно она незначительно выражена и поддается лекарственному лечению. При аутопсии, как правило, находят кардиомегалию, но, по-видимому, не существует характер­ной для акромегалии формы поражения сердца [159]. Выражен­ная сердечная недостаточность развивается главным образом у больных с гипертонией и не обнаруживает четкой корреляции с другими показателями гиперсекреции гормона роста. Однако у больных с акромегалией чаще встречаются сердечно-сосуди­стые заболевания, характеризующиеся повышенной смертностью [160].

Увеличение массы тела не является распространенным призна­ком акромегалии. Ожирение наблюдается менее чем у 1/3 больных. Однако давно известны нарушения углеводного обмена при этом заболевании, обусловленные диабетогенными эффектами гормона роста. Часто наблюдаются нарушение толерантности к глюкозе и гиперинсулинемия, а диабет (определяемый как гипергликемия натощак) встречается примерно у 25 % больных, в основном у лиц с семейным анамнезом заболевания; это указывает на то, что ак­ромегалия может просто способствовать проявлению скрытого генетического предрасположения. В силу инсулинорезистентности часто возникает потребность в больших дозах инсулина, причем у некоторых больных отмечается склонность к кетозу. Несмотря на эти нарушения, диабетические сосудистые осложнения при ак­ромегалии крайне редки. Хотя могут развиваться небольшие про­явления ретинопатии, значительное снижение зрения, недостаточ­ность функции почек вследствие диабетической нефропатии, пе­риферическая диабетическая нейропатия и сосудистая недостаточ­ность даже при длительном течении болезни встречаются лишь в исключительных случаях.

При обследовании больных с акромегалией как до лечения, так и после него иногда приходится встречаться с типичными для дли­тельно текущего заболевания изменениями конечностей и черт ли­ца, но лишь с небольшими признаками свежих метаболических нарушений. В этих случаях болезнь либо действительно неактивна в результате инфаркта опухоли (с апоплексией гипофиза или без нее), либо эффекты гиперсекреции гормона роста вышли на плато. Чтобы отличить одно от другого, необходимо определить уровень гормона роста в плазме.

⇐ Предыдущая60616263646566676869Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: