Хирургическое вмешательство
Операции на гипофизе, которые в качестве безопасных и эффективных мероприятий разработал Кушинг, служат надежным методом лечения опухолей этого органа. Трансфронтальный доступ, обычно применявшийся до последнего десятилетия, остается методом выбора при параселлярных опухолях, краниофарингиомах, возникающих вне турецкого седла, и первичных интраселлярных опухолях со значительным супраселлярным распространением, особенно когда они отделяются от интраселлярной опухоли узким перешейком. Опухоли, окружающие зрительный нерв, могут быть удалены только при фронтальном доступе. После разработки способов лечения массивными дозами глюкокортикоидов послеоперационная смертность, ранее связанная с манипуляциями в области гипоталамуса, перестала быть проблемой. По современным данным, смертность при трансфронтальных операциях колеблется от 1,2 [143] до 10% [144] в зависимости от характера подобранных случаев. Необходимость лучшего доступа к передней и нижней части гипофиза, в которых часто располагаются небольшие функционирующие опухоли, заставила Guiot [145], а затем Hardy [146] вернуться к транссфеноидальному микрохирургическому методу. Этот метод, вначале разработанный Кушингом, был оставлен из-за осложнений, заключавшихся в истечении СМЖ из носа и постоянно развивавшегося менингита, приводящего в доантибиотическую эру к смерти больного. В настоящее же время транссфеноидальный доступ в сочетании с флуороскопией и микрохирургическим методом применяется во все большем проценте случаев при любых опухолях гипофиза, причем смертность варьирует от 3% (максимум) почти до нуля [146, 147]. Транссфеноидально можно удалять опухоли с умеренным супраселлярным распространением и даже опухоли, которые требуют фронтального доступа, часто удаляются двухмоментно: после удаления супраселлярной части Транссфеноидально удаляют интраселлярную часть опухоли. Такой подход особенно показан в тех случаях, когда внутричерепной путь сопряжен с чрезмерно высоким риском, что можно наблюдать у пожилых, почти ослепших из-за длительного сдавления хиазмы, больных и у больных, у которых опухоль распространяется в пазуху основной кости. Противопоказаниями к транссфеноидальному подходу являются недостаточная пневматизация пазухи основной кости и анатомические аномалии, при которых сифон сонной артерии смещен к средней линии.
Эндокринологическое обследование больных перед операцией помогает определить объем предстоящей хирургической резекции. Если функция периферических желез у больного не нарушена, то показана несколько более консервативная операция, чтобы сохранить остатки гормонсекретирующей ткани гипофиза. Однако если до операции установлен гипопитуитаризм, то нет причин беспокоиться в отношении сохранения содержимого турецкого седла. На практике для поддержания функции гипофиза часто оказывается достаточной узкая полоска аденогипофизарной ткани по краю турецкого седла. Нейрохирурги по-разному оценивают необходимость нейрорентгенологических исследований перед операцией. Большинство из них считают необходимым произвести артериографию и/или пневмоэнцефалографию для выяснения анатомии окружающей ткани и ее потенциального повреждения опухолью, тогда как некоторые исследователи полагают, что достаточную информацию можно получить с помощью КТ-сканирования. Ожидается, что с накоплением опыта частоту применения инвазивных методов предоперационного исследования, по крайней мере при опухолях некоторых типов, удастся снизить.
Поскольку может потребоваться удаление большего объема нормальной ткани гипофиза, чем предполагалось до операции, целесообразно проводить операционный период под «прикрытием» стероидов даже у больных с интактной гипофизарно-надпочечниковой системой. Достаточное «прикрытие» обеспечивает парентеральное введение гидрокортизона по 50 мг каждые 6 ч или кортизона ацетата по 100 мг каждые 12 ч, причем после операции дозы стероидов быстро уменьшают. В послеоперационном периоде следует оценивать функцию гипофиза, чтобы решить вопрос о необходимости заместительной терапии. После операции больного нужно тщательно обследовать на предмет развития несахарного диабета, особенно потому, что в заторможенном состоянии жажда может не проявляться. Даже в случае легкой травмы ножки гипофиза в ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдается полиурия и повышенная осмоляльность плазмы. Сохранение этих нарушений в течение более 48 ч после операции обычно указывает на деструкцию ножки или задней доли гипофиза и постоянное нарушение функции последней. У некоторых больных возникает фаза улучшения, вслед за ко- торой вновь появляется соответствующая симптоматика, сохраняющаяся уже постоянно. Период улучшения состояния считают результатом высвобождения вазопрессина из дегенерирующих питуицитов задней доли. Поскольку развитие событий в течение нескольких первых послеоперационных суток непредсказуемо, необходимо тщательно следить за водным балансом и при необходимости назначать больному не длительно действующие препараты вазопрессина, а его водный раствор (5 ЕД внутримышечно). Более подробно вопросы лечения несахарного диабета обсуждаются в главе 9. Если после транссфеноидальной операции из носа появляются выделения, следует с помощью пропитанных глюкозоксидазой полосок (декстростикс) проверить, не представляет ли собой отделяемое СМЖ. Послеоперационная ринорея СМЖ часто спонтанно исчезает через 7—10 дней. Если этого не происходит, то требуется хирургическая коррекция дефекта дна турецкого седла. Лучевая терапия В качестве альтернативы хирургическому удалению аденом гипофиза применяют различные виды лучевой терапии. Кандидатами на лучевую терапию считают больных, у которых опухоль гипофиза практически не распространяется выше турецкого седла. При выраженных дефектах полей зрения применение наружного облучения чревато повышенной опасностью дальнейшего снижения зрения в силу начальной воспалительной реакции, возникающей в опухоли. Кроме того, большая площадь облучения, необходимая при опухолях со значительным супраселлярным распространением, создает повышенный риск повреждения окружающих нервных структур.
Нейрорентгенологические исследования, которые нужно проводить у больных, подвергаемых лучевой терапии, столь же обширны, что и перед хирургической операцией. При нефункционирующих опухолях особенно необходимо исключить возможность аневризмы с помощью артериографии и определить степень супраселлярного распространения с помощью пневмоэнцефалографии и КТ-сканирования. В настоящее время при лечении большинства больных используют дозу облучения в 45—50 Дж/кг, эффективно разрушающую опухолевые клетки и не повреждающую нормальную гипофизарную ткань, что наблюдается при дозе 80—90 Дж/кг. Применяются множественные дробные дозы облучения с помощью ротационных аппаратов, что обычно приводит лишь к минимальным побочным эффектам и практически не вызывает выпадения волос на голове. Чаще всего используются обычное излучение источников высокой энергии (супервольтное). Стереотоксическую имплантацию пилюль c 90Y вначале считали эффективной альтернативой наружному облучению, но часто развивающиеся осложнения, в том числе неправильное местоположение пилюль и ринорея СМЖ, заставили отказаться от этой процедуры. Весьма эффективным методом является облучение тяжелыми частицами (протонный пучок), но в настоящее время он доступен лишь в немногих географических районах, где имеется циклотрон [148—150]. Нужную дозу можно дать за несколько часов, а получаемые результаты, по меньшей мере не ниже, а возможно и выше, чем при обычном излучении. Неврологические осложнения, в том числе параличи глазодвигательных нервов, нарушение полей зрения и некроз височной доли, встречаются несколько чаще, чем при обычном облучении, но они редко значительно выражены. Функция гипофиза, по крайней мере в ближайшие после облучения сроки, сохраняется, по-видимому, у 80—85% больных. Вначале считали, что краниофарингиомы в отличие от хромофобных аденом являются радиорезистентными опухолями. Однако есть сообщения о положительных результатах лучевой терапии и при этих опухолях [151, 152]; эта форма лечения остается заслуживающей внимания.
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|